強(qiáng)迫障礙DSM4-5的變化

1強(qiáng)迫障礙DSM-Ⅳ到DSM-5的變化北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所（第六醫(yī)院）閆俊DSMAmericanPsychiatricAssociation,2013

DSM-IV的5軸診斷方法DSM-5最突出的改變

不再使用5軸診斷系統(tǒng)重組各章節(jié)的結(jié)構(gòu)新診斷修改診斷

分類原則先天性的證據(jù)相同的基因標(biāo)記、家族特征、氣質(zhì)、環(huán)境暴露相同性的證據(jù)相同的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)、生物學(xué)標(biāo)記、情緒和認(rèn)知過程，以及癥狀一致預(yù)測性證據(jù)相同的臨床病程和治療的效果DSM-5疾病歸類所采納最重要標(biāo)準(zhǔn)是：臨床一致性（即根據(jù)病程和療效）NeurodevelopmentaldisordersSchizophreniaspectrumandotherpsychoticdisordersBipolarandRelatedDisordersDepressiveDisordersAnxietyDisordersObsessive-CompulsiveandrelateddisordersTrauma-andStressor-relateddisorders8.Dissociativedisorders9.SomaticSymptomandrelateddisorders10.FeedingandEatingDisorder11.EliminationDisorders12.Sleep-wakeDisorders13.Sexualdysfunctions14.GenderDysphoria15.Disruptive,Impulse-control,andconductdisorders16.Substance-relatedandaddictivedisorders17.Neurocognitivedisorders18.Personalitydisorders19.Paraphilicdisorders20.Othermentaldisorders21.Medication-inducedmovementdisordersandotheradveseeffectsofmedication22.OtherconditionthatmaybeafocusofclinicalattentionDSM-5疾病診斷分類

DSM-5：強(qiáng)迫及相關(guān)障礙分類的意義強(qiáng)迫及相關(guān)障礙與其它焦慮障礙有區(qū)別，也是從臨床實(shí)用的角度做出的一種調(diào)整，更好改善臨床診斷效度和應(yīng)用；新增分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)有助于臨床醫(yī)師更好識別、研究和治療這些障礙。7

DSM-5：強(qiáng)迫及相關(guān)障礙DSM-5（原文）DSM-5（中文譯名）Obsessive-CompulsiveandRelatedDisorders:強(qiáng)迫及相關(guān)障礙：Obsessive-CompulsiveDisorder強(qiáng)迫障礙BodyDysmorphicDisorder軀體變形障礙HoardingDisorder囤積/貯藏障礙Trichotillomania(Hair-PullingDisorder)拔毛發(fā)障礙Excoriation(Skin-Picking)Disorder摳（揭）皮障礙Substance/Medication-InducedObsessive-CompulsiveandRelatedDisorder物質(zhì)/藥物所致強(qiáng)迫及相關(guān)障礙Obsessive-CompulsiveandRelatedDisorderDuetoAnotherMedicalCondition其他醫(yī)學(xué)狀況所致強(qiáng)迫及相關(guān)障礙OtherSpecifiedObsessive-CompulsiveandRelatedDisorder其他特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙UnspecifiedObsessive-CompulsiveandRelatedDisorder非特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙AmericanPsychiatricAssociation,2013

強(qiáng)迫及相關(guān)障礙疾病種類的變化新增4種疾病貯藏(囤積)障礙揭皮癥(揭痂癥)物質(zhì)/藥物引起的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙其它醫(yī)學(xué)情況引起的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙拔毛癥從“其它未分類型沖動(dòng)控制障礙”移至強(qiáng)迫及相關(guān)障礙DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013ICD-10A.強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作（或者兩者都存在）持續(xù)至少2個(gè)星期B.強(qiáng)迫思維（思想、觀念或表象)和強(qiáng)迫動(dòng)作（行為）必須具備下面4個(gè)要點(diǎn)（1）病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的。（2）這些癥狀是令人不愉快的一再出現(xiàn)，至少認(rèn)為一種強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作是過分的或不合理的。（3）必須至少有一種思想動(dòng)作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其他癥狀加以抵制。（4）

實(shí)施動(dòng)作的想法本身應(yīng)是令人不愉快的(應(yīng)該與為緩解緊張或焦慮相區(qū)別)C.強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作造成痛苦或干擾了患者的社會(huì)或個(gè)人功能，通常是通過浪費(fèi)時(shí)間。D.最主要的排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥（F2）、情緒（情感）障礙（F3）。10DSM-IVA.強(qiáng)迫思維或者是強(qiáng)迫動(dòng)作：

強(qiáng)迫思維的定義是下列4者：

（1）在病程中某一時(shí)間所體驗(yàn)過的思想、沖動(dòng)意念、或想象，會(huì)反復(fù)或持久地很不合適地闖入頭腦，以致引起顯著的焦慮或痛若煩惱；

（2）這種思想、沖動(dòng)意念、或想象并不單純是對于現(xiàn)實(shí)生活中一些問題的過分擔(dān)心。

（3）患者企圖忽視或壓制這些思想、沖動(dòng)意念、或想象，或者用其他思想或行動(dòng)來中和它們；

（4）患者認(rèn)識到這些強(qiáng)迫性思想、沖動(dòng)意念、或想象都是他（或他）自己頭腦的）產(chǎn)物（并不是被強(qiáng)加的思想插入）。強(qiáng)迫動(dòng)作的定義是下列二者：

（1）患者感到為了被迫作為強(qiáng)迫思維的反應(yīng)或按照應(yīng)該僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進(jìn)行的反復(fù)行為（例如，洗手、排次序、核對）或精神活動(dòng)（例如，祈禱、計(jì)數(shù)、默默地重復(fù)字詞）；

（2）目的在于預(yù)防或減少痛苦煩惱或?yàn)榱祟A(yù)防某些可怕的事件或情景而進(jìn)行這些行為或精神活動(dòng)；然而這些行為或精神活動(dòng)實(shí)際上并不能起到所設(shè)計(jì)的中和或預(yù)防作用，或者實(shí)際上是明顯的過分。11DSM-IV（續(xù)）B.在病程中的某一時(shí)，患者自己曾認(rèn)識到這種強(qiáng)追思維或強(qiáng)動(dòng)作是過分的或不合理的。

注：這一點(diǎn)不適用于兒童。

C．這種強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作產(chǎn)生了明顯的痛苦煩惱，有時(shí)是費(fèi)時(shí)的（一天花費(fèi)1小時(shí)以上）或明顯地干擾了正常的日?；顒?dòng)、職業(yè)（或?qū)W生）功能、或平常的社交活動(dòng)或關(guān)系。

D．如有另一種軸工型診斷存在，強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作的內(nèi)容并不僅限于它（例如，進(jìn)食障礙之祝酒于食物；拔毛癥之拔除毛發(fā)；軀體變形癥之考慮到自己的外貌；物質(zhì)濫用障礙的沉湎于濫用藥物；疑病癥之沉湎于患有重??；性變態(tài)之沉湎于性沖動(dòng)欲望或性幻想；重性抑郁障礙之反復(fù)地自責(zé)自罪。）

E.此障礙并非由于某種藥物（例如某種濫用藥物。治療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理性效應(yīng)。注明如果：伴自知不全：如當(dāng)前發(fā)作的大部分時(shí)間，患者不能認(rèn)識這種強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫動(dòng)作是過分的或不合理的。12DSM-5強(qiáng)迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)具有強(qiáng)迫觀念或行為，或兩者都有強(qiáng)迫觀念的定義如下兩者：反復(fù)、持續(xù)的思想、渴求（urge）或意象，在病程的某些時(shí)間體驗(yàn)到的，為闖入性的和不想要的，在大多數(shù)患者引起顯著的焦慮或苦惱患者企圖忽視或者壓抑這些思想、渴求（urge）、意象，或以其他思想或行動(dòng)來中和它們（例如，通過進(jìn)行一種強(qiáng)迫行為）強(qiáng)迫行為的定義如下兩者患者感到為了被迫作為強(qiáng)迫思維的反應(yīng)或按照應(yīng)該僵硬執(zhí)行的規(guī)則而不得不進(jìn)行的重復(fù)行為（例如，洗手、排次序、核對）或精神活動(dòng)（例如，祈禱、計(jì)數(shù)、默默地重復(fù)字詞）；這些行為或精神活動(dòng)的目的在于預(yù)防或減少焦慮或苦惱，或預(yù)防出現(xiàn)某些可怕的事件或情景；然而這些行為或精神活動(dòng)與打算中和或預(yù)防的事件或情景缺乏現(xiàn)實(shí)的聯(lián)系或顯然是過分了

注：兒童可能不能明確表達(dá)這些行為或精神活動(dòng)的目的

DSM-5強(qiáng)迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)B．這些強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是費(fèi)時(shí)的（例如，每天花費(fèi)1小時(shí)以上），或者引起顯著的苦惱，或者損害社會(huì)、職業(yè)、或其他重要的功能。C．強(qiáng)迫癥狀不是由于物質(zhì)的的生理效應(yīng)（如物質(zhì)濫用、某藥物）或其他軀體問題導(dǎo)致的D．病情不能更好地被其他精神障礙的癥狀所解釋

（例如：廣泛性焦慮的過度焦慮；軀體變形障礙對外貌的先占觀念；儲藏癖專注于儲藏；拔毛癖專注于拔毛；揭皮癖專注于揭皮；刻板型活動(dòng)障礙的刻板活動(dòng)；進(jìn)食障礙的儀式化進(jìn)食行為；物質(zhì)濫用及成癮患者的物質(zhì)濫用和賭博；疑病癥對生病的先占觀念；性欲倒錯(cuò)專注于性欲或性幻想；沖動(dòng)控制障礙的沖動(dòng)；抑郁癥的內(nèi)疚；精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙的思維插入或妄想的先占觀念，全面發(fā)育障礙譜系的重復(fù)動(dòng)作等）

DSM-5強(qiáng)迫障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)注：自知力好或良好：患者認(rèn)為強(qiáng)迫癥相關(guān)信念明顯或可能不是真的自知力差：患者認(rèn)為強(qiáng)迫癥相關(guān)信念可能是真的。無自知力/妄想性信念：患者堅(jiān)稱強(qiáng)迫癥相關(guān)信念是真的標(biāo)注：抽動(dòng)相關(guān)：患者有現(xiàn)發(fā)的或既往的抽動(dòng)障礙

強(qiáng)迫障礙的變化強(qiáng)迫定義中“impulse沖動(dòng)”改為“urge渴望”“inappropriate不適合”改為“unwanted不需要的”(不同的文化對不適合的定義不一致)“造成顯著的焦慮或痛苦”改為“大多數(shù)患者會(huì)引起顯著的焦慮或痛苦”“自知力”標(biāo)注內(nèi)容增多包括自知力好/良好、自知力差、無自知力/妄想性信念增加“抽動(dòng)相關(guān)”的標(biāo)注針對當(dāng)前或者過去有“抽動(dòng)”病史的患者共病抽動(dòng)具有重要的臨床意義無論從診斷效度還是臨床應(yīng)用考慮，越來越多的證據(jù)表明需要這種標(biāo)注區(qū)分

關(guān)于變化的深入解析患者不需認(rèn)識到其強(qiáng)迫障礙、強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為是過度或不合理的DSM-4中“過度”和“不合理”未進(jìn)行定義，且可操作性差，可有不同的理解含義有些患者缺乏自知力(DSM-4對“自知力不良”有作說明)“自知力不良”標(biāo)注內(nèi)容擴(kuò)大包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性強(qiáng)迫觀念等更好地區(qū)分患者對強(qiáng)迫的認(rèn)知情況類似的自知力的特殊標(biāo)注也適用于軀體變形障礙和貯藏(囤積)障礙妄想強(qiáng)迫癥不再屬于精神病性障礙，而是納入“自知力不良”標(biāo)注范圍中DSM-5：軀體變形障礙診斷特征

反復(fù)的從行為或精神表現(xiàn)出對于軀體外貌缺點(diǎn)或瑕疵的偏見

各種軀體變形障礙的妄想不再診斷為妄想障礙（軀體型）。DSM-5中直接診斷為軀體變形障礙伴自知力缺失/妄想觀念型

DSM-5貯藏(囤積)障礙DSM-5納入貯藏(囤積)障礙的原因美國和歐洲的數(shù)據(jù)顯示，有臨床上很顯著的貯藏(囤積)的發(fā)病率約為2-6%，男性發(fā)病率更高大多數(shù)囤積者(超過80%)不符合OCD診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不符合其他的OCD臨床顯著癥狀大量研究顯示囤積和OCD不同，如SRIs與ERP治療的療效差有證據(jù)顯示貯藏(囤積)障礙是一個(gè)獨(dú)立的診斷，而且作為一個(gè)獨(dú)立的診斷也具有臨床實(shí)用意義它反映患者在丟棄擁有物或與之分離上持續(xù)存在的困難，該困難源于對需要保存這些擁有物的認(rèn)知以及丟棄它們的苦惱具有某些神經(jīng)生物學(xué)的相關(guān)性，而且臨床干預(yù)可能是有效的DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013攻擊性重復(fù)性儀式軀體宗教計(jì)數(shù)排序和整理檢查對稱囤積污染清潔囤積和收集強(qiáng)迫意念強(qiáng)迫行為黑線表示兩組間的相關(guān)系數(shù)大于等于0.60.實(shí)線代表兩組間的相關(guān)系數(shù)大于等于0.40.虛線表示一組內(nèi)的相關(guān)系數(shù)大于等于0.40.(JamesF.Leckman,et,al.AmJPsychiatry1997;154:911–917)DSM-5：拔毛發(fā)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)A.反復(fù)發(fā)生拔掉自己的毛發(fā)，導(dǎo)致毛發(fā)缺失B.重復(fù)嘗試去減少或者停止拔毛發(fā)C.拔毛發(fā)引起具有臨床意義的苦惱，或社交、職業(yè)、或其他重要功能的損害D.拔毛發(fā)或者毛發(fā)缺失不是由其他醫(yī)學(xué)狀況（例如：某種皮膚病）所致E.拔毛發(fā)不能用其他精神障礙的癥狀來解釋拔毛發(fā)障礙：原拔毛發(fā)癖（Trichotillomania）現(xiàn)稱拔毛法障礙（Hair-PullingDisorder），來自DSM-IV的沖動(dòng)控制障礙

DSM-5：摳（揭）皮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)A.反復(fù)發(fā)生抓撓皮膚的行為，導(dǎo)致皮膚損害B.反復(fù)嘗試去減少或停止抓撓皮膚C.抓撓皮膚引起具有臨床意義的苦惱，或社交、職業(yè)或其他重要功能損害D.抓撓皮膚不是由物質(zhì)或其他醫(yī)學(xué)狀況（例如：疥瘡）的生理效應(yīng)所致。E.抓撓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來解釋。摳（揭）皮障礙[Excoriation(skin-picking)disorder）]來自DSM-IV的沖動(dòng)控制障礙。因?yàn)槠鋸?qiáng)有力的診斷效度與臨床實(shí)用性而新加入DSM-5DSM-5納入揭皮癥(揭痂癥)的原因在成人及青少年，年患病率約為1-2%，女性比男性常見，約為10:1可導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療并發(fā)癥，如感染、病變、疤痕和物理缺陷不符合DSM中其他的疾病診斷具有強(qiáng)有力的診斷效度與臨床實(shí)用性DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013

DSM-5：物質(zhì)/藥物所致強(qiáng)迫和相關(guān)障礙

DSM－IV：物質(zhì)所致焦慮障礙診斷中，包含了一個(gè)特殊標(biāo)注“伴有強(qiáng)迫癥狀”DSM-5：新的分類：物質(zhì)/藥物所致強(qiáng)迫及相關(guān)障礙這一改變反映這樣的認(rèn)識，即物質(zhì)/藥物可引起類似于原發(fā)的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙DSM-5:非特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙適用于強(qiáng)迫及相關(guān)障礙癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)、或者其他重要功能的損害不符合任何其他的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙診斷分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)待分類強(qiáng)迫及相關(guān)障礙用于當(dāng)患者未能符合一個(gè)特定的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的診斷，或暫時(shí)未有足夠資料作特定之診斷（如：在急癥室）其特點(diǎn)為反復(fù)的行為而非拔毛發(fā)或搔抓皮膚(例如,咬指甲,咬嘴唇,面頰咀嚼)以及反復(fù)嘗試減少或停止這種行為主要差異強(qiáng)迫癥其他焦慮障礙臨床表現(xiàn)重復(fù)思想或行為主要表現(xiàn)無焦慮的緩解儀式性行為可緩解不能臨床特征儀式性行為主要無治療SSRI明確療效明確有一定療效苯二氮卓類明確療效療效不明顯GAD,很明確機(jī)理機(jī)制研究神經(jīng)環(huán)路前額葉-紋狀體環(huán)路杏仁核及相關(guān)的“恐懼神經(jīng)環(huán)路”異常腦區(qū)眶額葉皮質(zhì)，尾狀核，丘腦，前扣帶回杏仁核，海馬，中間前額葉皮質(zhì)神經(jīng)遞質(zhì)5-HT,DA5-HT,GABA,NE,DEPRESSIONANDANXIETY27:495–506(2010)J.A.Bartz,E.Hollander/30(2006)338–352，JPsychopharmacol200620:729啟示1：強(qiáng)迫癥不再歸于焦慮障礙

強(qiáng)迫癥對比其他焦慮障礙主要差異強(qiáng)迫癥不再歸于焦慮障礙，但與焦慮相關(guān)強(qiáng)迫癥的焦慮根源主要來源兩種：危險(xiǎn)相關(guān)及欲望相關(guān)危險(xiǎn)相關(guān)的循環(huán)，焦慮既可以是原發(fā)，也可以是繼發(fā)欲望相關(guān)的焦慮多源于個(gè)體內(nèi)在的沖突，害怕不能控制（繼發(fā)）臨床思考：危險(xiǎn)相關(guān)在強(qiáng)迫行為之前的焦慮/擔(dān)憂更像是GAD,苯二氮卓類在此階段療效應(yīng)優(yōu)于阻斷儀式行為階段關(guān)于焦慮癥狀的爭議：有些強(qiáng)迫癥患者也可表現(xiàn)出明顯的焦慮JPsychopharmacol200620:729OCD的焦慮

啟示2：認(rèn)識強(qiáng)迫癥的認(rèn)知損害強(qiáng)迫癥存在著抑制功能缺陷HartstonandSwerdlow,1999;Bannonetal.,2002,2006;Penadesetal.,2005,2007;Chamberlainetal.,2006,2007b.設(shè)置轉(zhuǎn)移impairmentsinOCDinbothaffectiveandattentionalshiftdomainsasexemplifiedbytheObjectAlternationTask(OAT)andtheCANTABintra-dimensional/extra-dimensional(ID/ED)setshiftingtask,respectively(Vealeetal.,1996;Abbruzzeseetal.,1997;Aycicegietal.,2003;Watkinsetal.,2005;Chamberlainetal.,2006).計(jì)劃ImpairmentontheTowerofLondontaskhasalsobeendemonstratedinhealthyfirst-degreerelativesofOCDpatients(Delormeetal.,2007).決策theRogersetal.(1999)gambletask,decision-makinghasbeenrepeatedlyfoundtobeintactinpatientswithOCDdespiteimpairmentonothertasks(Watkinsetal.,2005;Chamberlainetal.,2007a).L.Menziesetal./NeuroscienceandBiobehavioralReviews32(2008)525–549

強(qiáng)迫癥認(rèn)知-神經(jīng)心理功能評估注意力ColorTrailsTest(CTT)DigitSpan(WMSIII)智