醫(yī)院手術(shù)管理與持續(xù)改進相關(guān)制度與流程

手術(shù)治療管理與持續(xù)改進相關(guān)制度目錄(3.3)(4.6)11.急診手術(shù)管理制度與流程（4.6.4.2）12、急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制（4.6.4.2）13、手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范（4.6.5.1）14、手術(shù)后標本病理學檢查規(guī)定與流程（4.6.6.2）15、病理報告與快速冰凍及術(shù)后診斷不一致時的追蹤與討論的規(guī)定（4.6.6.2）16.術(shù)后患者管理制度與流程（4.6.7.1）17、手術(shù)后并發(fā)癥的風險防范制度（4.6.7.2）18.“非計劃再次手術(shù)”管理制度與監(jiān)控流程（4.6.8.3）（★）19、二三級手術(shù)目錄（4.6.1.1）20、手術(shù)醫(yī)師能力定期評價與再授權(quán)檔案（4.6.1.2）21、手術(shù)室管理工作制度22圍手術(shù)期管理制度急診手術(shù)管理制度與流程一、進行急診手術(shù)時各部門人員職責1、手術(shù)科室醫(yī)生：決定急診手術(shù)，通知手術(shù)室和麻醉科。2、麻醉科：及時會診、及時實施麻醉。3、手術(shù)室：及時安排急診手術(shù)。二、急診手術(shù)。是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)生評估后認為需要在最短的時間內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險的手術(shù)。三、特急手術(shù)。是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術(shù)搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。四、工作制度及要求1、急診手術(shù)權(quán)限：病房急診手術(shù)由病房醫(yī)療組組長或科主任決定，急診室病人由當天值班最高級別醫(yī)生決定，并遵照《手術(shù)分級管理及審批制度》執(zhí)行。2、急診手術(shù)范圍：急診手術(shù)指病情緊迫，需在最短時間內(nèi)手術(shù)，多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染、危及母子安全的產(chǎn)科急癥等情況。3、急診手術(shù)流程：（1）治療醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人需要急診手術(shù)應(yīng)立即請示醫(yī)療組組長或當天值班級別最高醫(yī)生，必要時應(yīng)請示科主任。（2）決定手術(shù)后，立即通知手術(shù)室、麻醉科。（3）由急診室盡快完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前準備。（4）決定急診手術(shù)后，主刀或第一助手應(yīng)在急診室詳細向患者和/或家屬說明病情、手術(shù)必要性、手術(shù)風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科或總值班審批。（5）由手術(shù)醫(yī)師、急診科護士共同護送病人進手術(shù)室。4、手術(shù)室急診手術(shù)安排：（1）保留一間手術(shù)室為急診手術(shù)專用，擇期手術(shù)不得占用。（2）同時有二臺以上急診手術(shù)，對于危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時間安排接臺，由手術(shù)室護士長全權(quán)負責調(diào)配安排。（3）非危及生命的急診手術(shù)，手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺，原則上由本科室接臺、病人等待手術(shù)時間不得超過1小時。危及生命的特急手術(shù)所在科室應(yīng)在30分鐘內(nèi)將病人送至手術(shù)室。五、注意事項：1、搶救患者的特急手術(shù)，必須爭分奪秒。2、對特急手術(shù)患者應(yīng)立即開通綠色通道。3、急診手術(shù)應(yīng)提前通知手術(shù)室和麻醉科進行術(shù)前準備。特殊情況下（如需立即手術(shù)），手術(shù)室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。4、是否危及生命的急診手術(shù)的判定，由科室主任負責確定，經(jīng)治醫(yī)生在聯(lián)系手術(shù)時應(yīng)予以說明。5、對不服從手術(shù)室安排，拒不讓手術(shù)臺，造成后果由該主刀醫(yī)生承擔全責。6、醫(yī)技科室等相關(guān)科室應(yīng)無條件配合完成相關(guān)工作。急診手術(shù)流程

值班醫(yī)師提出手術(shù)申請急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機制（4.6.4.2）為加強急診手術(shù)的管理，確保急診手術(shù)及時順暢開展，特制訂本制度。（一）各部門人員職責：1、醫(yī)師：決定急診手術(shù)，通知手術(shù)室和麻醉科。2、麻醉科：及時會診、及時實施麻醉。3、手術(shù)室：及時安排急診手術(shù)。（二）急診手術(shù)是指病情緊迫，經(jīng)醫(yī)師評估后認為需要在最短的時間內(nèi)手術(shù)，否則就有生命危險的手術(shù)。（三）特急手術(shù)是指由于病情危重累及生命而需要進行緊急手術(shù)搶救的手術(shù)，如危及母子安全的產(chǎn)科急癥、嚴重的肝脾損傷、嚴重的顱腦損傷、嚴重的開放性心胸外傷、氣管異物、大血管破裂等。（四）保障措施：1、急診手術(shù)權(quán)限：急診手術(shù)由科室主任（副主任）或當天值班最高級別醫(yī)師決定，主管醫(yī)師或接診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)該授權(quán)。2、急診手術(shù)范圍：急診手術(shù)指病情緊迫，需在最短時間內(nèi)手術(shù)，多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性/嚴重感染、危及母子安全的產(chǎn)科急癥等情況。3、接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)患者需要急診手術(shù)應(yīng)立即請?？漆t(yī)師會診，接到會診邀請的?？漆t(yī)師應(yīng)在10分鐘內(nèi)到場，如因搶救等原因不能立即前往會診時，應(yīng)立即報告科室二線班前往并告知急診科；二線醫(yī)師接到報告后應(yīng)立即趕往急診科同時電話指導急診科醫(yī)師給予緊急救治。4、?？漆t(yī)師根據(jù)會診結(jié)果立即請示科室主任（副主任）或當天值班最高級別醫(yī)師。5、決定手術(shù)后，?？漆t(yī)師立即通知手術(shù)室，告知患者病情。6、專科醫(yī)師指導急診科醫(yī)務(wù)人員盡快完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前準備。7、決定急診手術(shù)后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)詳細向患者和/或家屬說明病情、手術(shù)必要性、手術(shù)風險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷或未成年等）又無家屬在身邊，應(yīng)按《患者知情同意告知制度》的規(guī)定執(zhí)行。8、一般急診手術(shù)由手術(shù)室安排人員到臨床科室接患者，特急手術(shù)由臨床科室的醫(yī)師、護士必要時還需麻醉醫(yī)師共同護送到手術(shù)室。9、麻醉科負責急診手術(shù)手術(shù)間的安排：一般急診手術(shù)由手術(shù)室根據(jù)情況安排接臺，原則上由本科室接臺，患者等待手術(shù)時間不得超過1小時；對于特急手術(shù)，應(yīng)在30分鐘內(nèi)到達手術(shù)室，手術(shù)室應(yīng)立即以最短的時間安排接臺，，由手術(shù)室護士長全權(quán)負責調(diào)配安排，對不服從手術(shù)室安排，拒不讓手術(shù)間，造成的后果由該主刀醫(yī)師承擔全責。（五）注意事項:1、搶救患者的特急手術(shù)，必須爭分奪秒。2、對特急手術(shù)患者應(yīng)立即開通綠色通道。3、急診手術(shù)應(yīng)提前通知手術(shù)室進行術(shù)前準備。特殊情況下（如需立即手術(shù)），手術(shù)室可先接受患者，盡可能縮短搶救時間，挽救患者生命。4、是否危及生命的急診手術(shù)的判定，由科室主任負責確定，經(jīng)治醫(yī)師在聯(lián)系手術(shù)時應(yīng)予以說明。5、手術(shù)室有權(quán)優(yōu)先安排急診手術(shù)，對不服從手術(shù)室安排，拒不讓手術(shù)臺，造成后果由該主刀醫(yī)師承擔全責。6、醫(yī)技科室等相關(guān)科室應(yīng)無條件配合完成相關(guān)工作。（六）協(xié)調(diào)機制：1、臨床科室：負責評估患者病情、制定手術(shù)方案、簽署手術(shù)同意書、做好相關(guān)術(shù)前準備及醫(yī)療文書記錄、實施手術(shù)；2、麻醉科：負責麻醉前訪視、麻醉風險評估、手術(shù)間安排、實施麻醉、配合手術(shù)；3、醫(yī)技科室：為患者提供相關(guān)的檢查并出具檢查報告，保障急診手術(shù)尤其特急手術(shù)患者的臨床用血；4、醫(yī)務(wù)科：制定急診手術(shù)相關(guān)管理規(guī)定、協(xié)調(diào)急診手術(shù)過程中的突發(fā)事件、監(jiān)督急診手術(shù)管理規(guī)定落實情況；5、醫(yī)院感染管理科：負責對急診手術(shù)的院感情況的監(jiān)督管理；6、護理部：確保急診手術(shù)所需的相關(guān)護理要求；7、設(shè)備處、藥學部：負責保障急診手術(shù)所需的設(shè)備功能良好、藥品充足;8、總務(wù)科：保障急診手術(shù)的后勤需要（如水、電、氣的供應(yīng)等）；9、總值班：負責非上班期間急診手術(shù)所需的各種協(xié)調(diào)工作。手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范(4.6.5.1)（一）預防用藥目的主要是預防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官、腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。（二）預防用藥原則應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、手術(shù)部位細菌污染機會和程度、可能的污染細菌種類、手術(shù)持續(xù)時間、感染發(fā)生機會和后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫(yī)學證據(jù)、對細菌耐藥性的影響和經(jīng)濟學評估等因素，綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預防性應(yīng)用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術(shù)和精細的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施。1、清潔手術(shù)（I類切口）：手術(shù)部位為人體潔凈部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%,其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、體表腫瘤切除術(shù)，鞘膜積液切除術(shù)、睪丸固定術(shù)、贅生指切除手術(shù)、肌性斜頸治療手術(shù)、淋巴管瘤切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物。2、清潔-污染手術(shù)（II類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預防用抗菌藥物。3、污染手術(shù)（III類切口）：已造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥物。4、污穢-感染手術(shù)（W類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預防應(yīng)用范疇。（三）抗菌藥物品種選擇1、根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達到有效濃度等綜合考慮。2、選用對可能的污染菌針對性強、有充分的預防有效的循證醫(yī)學證據(jù)、安全、使用方便及價格適當?shù)钠贩N。3、應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。4、1類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭抱唑啉或頭抱呋辛。單次使用劑量：頭抱唑啉1-2g；頭抱拉定1-2g；頭抱吠辛1.5g；頭抱曲松1-2g；甲硝唑0.5g。對B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。5、對某些手術(shù)部位感染會引起嚴重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有MRSA定植的可能或者該機構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用去甲萬古霉素預防感染，但應(yīng)嚴格控制用藥持續(xù)時間。6、不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喳諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴格控制氟喳諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。（四）給藥方案1、給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5?1小時內(nèi)或麻醉開始時給藥（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喳諾酮類由于需輸注較長時間，應(yīng)在手術(shù)前1-2小時開始給藥。2、預防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間超過3小時或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml,術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預防用藥時間一般不超過24小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時，耐藥菌感染機會增加。手術(shù)后標本病理學檢查規(guī)定與流程（4.6.6.2）1、手術(shù)取下的組織均要妥善保管，根據(jù)標本的大小放入合適的標本袋內(nèi)，太小標本應(yīng)用紗布包裹，用鉗子夾住，放于指定位置，術(shù)后由洗手護士和手術(shù)醫(yī)生共同處理。2、主管醫(yī)生負責填寫病理單上各項內(nèi)容，標本來源應(yīng)與巡回護士核對后填寫。巡回護士將病人的姓名、床號、病歷號、標本名稱寫于病理標本袋的標簽上。標本與標本單填寫要一致。3、標本應(yīng)浸泡在10%福爾馬林固定液中，浸泡液量符合要求（1/10）。4、無特殊要求，病理標本一律由臺上洗手護士負責處理。5、未經(jīng)主管醫(yī)生和器械護士同意任何人不得將病理標本取走。如有特殊原因需取走標本應(yīng)在記錄單備注欄中注明原因并簽全名。6、術(shù)中送冰凍標本，巡回護士與主管醫(yī)生核對病理來源后，迅速與病理科電話聯(lián)系，在冰凍病理單上注明手術(shù)問號以備病理科及時聯(lián)系，由專用電梯傳至病理科，填寫好病理登記本中的項目并及時查對病理接收情況。7、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%；手術(shù)離體組織送檢率100%。8、周六周日手術(shù)病理標本由值班護士負責運送，運送前應(yīng)認真核對，送至病理科做好核對交接工作。關(guān)于病理報告與快速冰凍及術(shù)后診斷不一致的有關(guān)規(guī)定(4.6.6.2)一、由于冰凍切片是將組織速冷后制成切片進行病理學觀察，其優(yōu)點是檢查快速，然而組織受冰凍后，可能造成組織和細胞變形，發(fā)生人為假象，加上檢材有限、切片較厚、染色不良，其質(zhì)量遠較常規(guī)石蠟切片為差，大大增加了診斷難度?？赡艹霈F(xiàn)術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片病理結(jié)果不一致。二、如果出現(xiàn)快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片病理結(jié)果或與術(shù)后診斷不一致時，應(yīng)立即組織討論，由手術(shù)科室的科主任和病理科主任共同主持，術(shù)者及相關(guān)病理科人員參加，必要時應(yīng)將石蠟切片送至外院回診。三、如術(shù)中快速冰凍病理不能確診時，主刀應(yīng)向家屬或委托

人交待病情，根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式，或暫不行擴大切除。待術(shù)后石蠟切片病理結(jié)果報告后再行二次手術(shù)。四、出現(xiàn)術(shù)中快速冰凍切片檢查病理報告與術(shù)后病理報告診斷不一致的病例必須每月及時上報到醫(yī)務(wù)科，有原因分析和整改措施，追蹤落實。術(shù)后患者管理制度及流程1、巡回護士術(shù)畢提前15分鐘通知相關(guān)科室做好接受病人準備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。2、術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)生開具或按主刀醫(yī)生意見經(jīng)治醫(yī)生開具。3、破壞性較大手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全病人，原則上術(shù)后先送監(jiān)護病房，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。4、手術(shù)室護士與病房護士應(yīng)床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流情況要記錄。5、手術(shù)當晚值班醫(yī)生要主動巡視手術(shù)病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人呼叫。三、四類手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定病人，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。6、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時、真實、客觀、詳細描述手術(shù)過程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況(包括術(shù)中會診及與家屬談話內(nèi)容)。7、術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。8、麻醉醫(yī)生術(shù)后至少隨訪病人一次，并記錄。手術(shù)后并發(fā)癥風險防范制度(4.6.7.2)術(shù)后并發(fā)癥的管理，是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，采取有效措施預防并發(fā)癥的發(fā)生是重中之重，一旦發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥要及時采取針對性處理措施，確保圍手術(shù)期病人安全，保證手術(shù)效果，特制定本制度。一、充分的術(shù)前準備，選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機。1、術(shù)前討論時，對疾病的診斷、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及采取的預防措施進行充分的討論。2、嚴格履行告知義務(wù)，向患者及家屬說明手術(shù)的必要性、手術(shù)的方式、風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥和預后，征得患方同意，并在手術(shù)知情同意書上簽字。3、術(shù)前適應(yīng)性訓練：（1）練習床上大小便；（2）教會患者正確的咳嗽、排痰（深呼吸）的方法；（3）指導患者如何保持良好的心理狀態(tài)，保證充足的睡眠；（4）戒煙、戒酒。4、按照各專業(yè)的診療常規(guī)，進行充分的術(shù)前準備。5、術(shù)前進行全面的手術(shù)風險評估：對于可能影響術(shù)后恢復的因素如肺炎、血糖異常、心腦血管病變、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等應(yīng)全面評估，采取必要的干預措施，選擇手術(shù)時機，以降低術(shù)中、術(shù)后風險。二、手術(shù)后處理，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥1、在醫(yī)師的指導下，擺放適宜的術(shù)后體位。2、手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后3日內(nèi)每日查看病人，麻醉醫(yī)師術(shù)后48小時內(nèi)訪視患者，觀察病情變化有記錄。針對不同手術(shù)、術(shù)后的不同時期和病人的具體情況，提前采取有效的預防措施，有針對性的觀察患者是否出現(xiàn)早期并發(fā)癥的表現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。3、術(shù)后連續(xù)3天書寫病程記錄，內(nèi)容包括患者生命體征、病情變化、治療方案及預防和處理并發(fā)癥的措施。4、仔細檢查手術(shù)切口（包括各種引流管），觀察切口對合及愈合情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。5、注意術(shù)后感染的預防和處理，合理使用抗菌藥物。6、根據(jù)病情、手術(shù)性質(zhì)及麻醉方式，做好手術(shù)后護理及術(shù)后康復指導。7、在對病情全面評估的前提下，鼓勵術(shù)后患者床上活動或及早下床活動，并逐步增加活動量和活動范圍。（1）臥床活動：病人麻醉作用消失清醒后，可進行深呼吸及有效咳痰、翻身、四肢屈伸等運動。（2）離床活動：根據(jù)手術(shù)種類及身體情況，在對患者進行全面評估后，先坐在床邊做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動范圍、次數(shù)。8、對于非計劃再次手術(shù)的患者，嚴格按照醫(yī)院《非計劃再次手術(shù)管理制度》的規(guī)定執(zhí)行。三、醫(yī)務(wù)科、護理部對本制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)管。非計劃再次手術(shù)管理制度與流程一、目的：非計劃再次手術(shù)是監(jiān)測醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有效指標，為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，制定本制度。二、適用范圍：所有臨床手術(shù)科室。三、內(nèi)容：1、非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因患者原手術(shù)的直接或間接并發(fā)癥或其他不良結(jié)果導致的再次手術(shù)，不包括計劃性再次手術(shù)的情況。2、非計劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預案等，討論內(nèi)容可放置在疑難病例討論本中（非計劃再次手術(shù)是疑難病例討論指征之一）3、實施非計劃再次手術(shù)的科室必須主動填寫《非計劃再次手術(shù)報告表》上報醫(yī)務(wù)科。擇期手術(shù)術(shù)前24小時上報醫(yī)務(wù)科，由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術(shù)術(shù)前電話報告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，術(shù)后24小時內(nèi)以書面形式上報醫(yī)務(wù)科。4、實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴格執(zhí)行《圍手術(shù)期管理制度》和《手術(shù)分級管理制度》基礎(chǔ)上，盡量做到非計劃再次手術(shù)由上一級職稱醫(yī)師主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。5、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現(xiàn)的糾紛。6、醫(yī)務(wù)科對非計劃再次手術(shù)通過《非計劃再次手術(shù)報告表》進行監(jiān)測，每季度進行質(zhì)量點評，針對出現(xiàn)的問題發(fā)布醫(yī)療風險預警，根據(jù)具體情況加強管理，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生率。7、“非計劃再次手術(shù)”指標將作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)，不得瞞報漏報，對屢次發(fā)生醫(yī)源性“非計劃再次手術(shù)”者，將醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)授權(quán)作降級處理。8、非計劃再次手術(shù)管理報告流程

非計劃再次手術(shù)報告表患者姓名科別住院號入院時間入院診斷首次手術(shù)時間擬再次手術(shù)時間病情摘要第一次手術(shù)情況再次手術(shù)原因分析□術(shù)后活動性出血口切口問題□手術(shù)野感染口吻合口瘺□其他（簡單描述）：再次手術(shù)目的再次手術(shù)術(shù)前準備、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的問題及處理原則上報日期： 醫(yī)師簽字：注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上交醫(yī)務(wù)科手術(shù)室管理工作制度手術(shù)室護士長負責部門的全面管理，在此區(qū)域的圍術(shù)期醫(yī)護人員共同參與管理。.進出手術(shù)室的工作人員，必須嚴格遵守各項規(guī)章制度，按照規(guī)定路線出入。見習、進修人員經(jīng)手術(shù)室護士長同意方可進入，并接受手術(shù)室工作人員的指導，參加手術(shù)人員必須嚴格遵守手術(shù)室無菌技術(shù)操作規(guī)程，各項操作要規(guī)范。.保持工作區(qū)域整潔、安靜、安全、溫馨、無雜物，做到四輕：走路、說話、關(guān)門、操作。.手術(shù)室護士應(yīng)有高度的責任心，堅守崗位，履行職責，人人參與管理，保證手術(shù)室工作的正常運行。.手術(shù)室內(nèi)應(yīng)保持肅靜，不得大聲喧嘩，嚴禁講與手術(shù)無關(guān)的話。非手術(shù)人員不得進入手術(shù)室或在手術(shù)室洗澡。手術(shù)室內(nèi)禁止吸煙?；忌虾粑栏腥菊卟坏萌雰?nèi)，上肢患皮膚病以及有傷口或感染者不得參加手術(shù)。.無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進行，避免交叉感染。如無條件時，應(yīng)先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。.擇期手術(shù)通知單由各手術(shù)科室醫(yī)師在手術(shù)前一日中午10時30分前送手術(shù)室，以便安排手術(shù)。因故變動手術(shù)時，應(yīng)及時通知手術(shù)室，以便進行調(diào)整。如需特殊器械或物品應(yīng)在通知單上注明，有特殊情況、病情也需注明（術(shù)中監(jiān)護）。.急診手術(shù)由值班醫(yī)師先電話通知的同時，填好急癥手術(shù)通知單傳送至手術(shù)室，以免發(fā)生錯誤，急診與常規(guī)手術(shù)發(fā)生沖突時，先安排急診手術(shù)。無手術(shù)間時，應(yīng)由本?？贫Y讓。.參加手術(shù)的人員須提前20?30分鐘到達手術(shù)室，以手術(shù)通知單為依據(jù)領(lǐng)取手術(shù)衣、褲等相關(guān)物品，儀表符合手術(shù)室的著裝要求，進入指定手術(shù)間做好術(shù)前準備，保證手術(shù)準時開始。手術(shù)結(jié)束后交回所領(lǐng)取物品。.為防止發(fā)生院內(nèi)感染，手術(shù)間內(nèi)人數(shù)和人員流動必須保持最低限度，不得隨意外出或在各手術(shù)間交叉走動，特殊情況必須外出時，要換上外出衣服和鞋子。.嚴重感染或特殊感染確定后（含疑似病人），應(yīng)標注在手術(shù)通知單上。參加手術(shù)的各類人員必須嚴格遵守各種隔離制度，確保病人和工作人員的安全。.病人進入手術(shù)室必須由工作人員接入手術(shù)室，并帶術(shù)中用物，如病歷、X線片等。手術(shù)結(jié)束，由麻醉師、手術(shù)醫(yī)師等送病人回病房，帶回用物與病房護士交接。.術(shù)中情況須向家屬交代或急診手術(shù)麻醉簽字應(yīng)在談話室內(nèi)進行。.手術(shù)室內(nèi)所有用物定量、定位放置，專人保管，用后歸還原處。.手術(shù)室所有手術(shù)器械及搶救器材，不得外借，以確保手術(shù)所需及防止交叉感染。如確有需要，在保證正常工作的情況下，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護理部批準，手術(shù)室護士長同意，禁止私用。.每日手術(shù)結(jié)束后，必須嚴格檢查水、電、氣開關(guān)，確保安全。.嚴格崗位責任制，夜間及節(jié)假日有專人值班、聽班，以便隨時進行各種緊急手術(shù)。圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期即從病人決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復生理功能的一段時期。圍手術(shù)期處理的目的是為病人手術(shù)作好充分準備和促進術(shù)后康復。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實術(shù)前準備內(nèi)容及術(shù)后康復措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。一、術(shù)前管理1、各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態(tài)、經(jīng)濟狀態(tài)等等。2、經(jīng)治醫(yī)生必須請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術(shù)及手術(shù)時機，嚴格按照手術(shù)分級管理原則根據(jù)各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。3、所有擇期手術(shù)及部分病情嚴重的急診手術(shù)均應(yīng)經(jīng)科主任審批，疑難重癥大手術(shù)、高風險手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)，由副主任（主任）醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科備案，致殘手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后進行。4、主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術(shù)前談話，談話內(nèi)容要真實、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術(shù)同意書簽字。5、手術(shù)通知單各項目（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術(shù)室要求接臺，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺順序排好。6、擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需10：30前送至手術(shù)室，急診需術(shù)前30分鐘電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標明“急”字。7、麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前日親臨病房查看二、三、四類手術(shù)病人，了解病情：患者身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方式再決定麻醉方式，同時了解術(shù)前準備情況，如準備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。8、手術(shù)當日病人作