衛(wèi)校外科護理：外護教案

外科護理教案第1次課 授課時間 月日教案完成時間月日課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專教師姓名職稱授課方式理論學(xué)時1教學(xué)地點授課題目項目一：緒論任務(wù)一：外科護理的性質(zhì)、內(nèi)容、發(fā)展任務(wù)二：怎卞銬習(xí)外科護理使用教材《外科護理》，嚴(yán)鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，第二版，2008年。參考教材《外科護理學(xué)》，陳月琴、高國麗主編，人民軍醫(yī)出版社，第二版，2012年。教材處理根據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學(xué)工作實際情況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關(guān)內(nèi)容做了適當(dāng)調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學(xué)生對知識的理解和應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)：.熟知外科護理的性質(zhì)與內(nèi)容.知道外科護理的發(fā)展.熟知怎卞銬習(xí)外科護理能力目標(biāo)：會學(xué)習(xí)外科護理的方法素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)外科護理的興趣，養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。教學(xué)過程主要內(nèi)容教學(xué)方法教具時間分配1舊課提問談話法粉筆5分鐘2新課導(dǎo)入緒論講授法多媒體5分鐘

3新課主要內(nèi)容.外科護理的性質(zhì)與內(nèi)容.外科護理的發(fā)展.怎樣學(xué)習(xí)外科護理演示法、講授法粉筆、多媒體30分鐘4小結(jié)，布置作業(yè)。練習(xí)法粉筆5分鐘教學(xué)重點1.外科護理的性質(zhì)與內(nèi)容。教學(xué)難點1.外科護理的發(fā)展教研室主任審閱：不符合要求/基本符合要求/符合要求（簽字） 時間：教師（簽字）時間：（教案續(xù)頁）教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過程說明.針對學(xué)生自學(xué).針對學(xué)生自學(xué)情況提問。.對外科護理與內(nèi)科護理的異同。.學(xué)生自習(xí)總結(jié)，老師提問講解。1舊課提問，復(fù)習(xí)（內(nèi)容）上一次課相關(guān)（內(nèi)容）2新課導(dǎo)入，概述（內(nèi)容）科護理的性質(zhì)和內(nèi)容3新課主要內(nèi)容任務(wù)一：外科護理的性質(zhì)、內(nèi)容、發(fā)展一、外科護理課程的內(nèi)容外科護理是以外科疾病病人為主要服務(wù)對象，研究其相關(guān)護理理論與護理技術(shù)的專業(yè)學(xué)科。外科疾病泛指以手術(shù)、手法處理為主要治療手段的疾病。一般分為創(chuàng)傷、感染、腫瘤、畸形和功能障礙五大類。外科護理與外科學(xué)的發(fā)展是緊密聯(lián)系、相輔相成的?！叭种委?，七分護理”，護理工作起了極為重要的作用。目前外科學(xué)發(fā)展的總趨勢是有限化、顯微化和取代化，對外科護理提出更高的要求，促進外科護理理論與技術(shù)新的發(fā)展。二、外科護理課程的性質(zhì)外科護理學(xué)作為一門學(xué)科，有其嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)性、科學(xué)性。中職護理專業(yè)外科護理課程，打破學(xué)科的系統(tǒng)性，研究外科常見病病人的護理問題及其整體護理的一門護理臨床課程。外科護理課程是護理課程體系中一門重要核心課程。三、外科護理的發(fā)展自有人類以來就有護理，護理是人們謀求生存的本能和需要。護理象征著母愛，照顧老、幼、病、殘者。南丁格爾（FlorenceNightingale,1820—1910年）為使護理成為一門科學(xué)、一種專業(yè)，做出了重大貢獻(xiàn)。當(dāng)代外科護理的發(fā)展。任務(wù)二：怎樣學(xué)習(xí)外科護理.理解外科護理課程的理念遵循整體護理的理論以人的健康為中心的全面護理對人的身心的需求進行全面的照顧兼顧服務(wù)對象健康及疾病不同狀態(tài)時的護理兼顧醫(yī)院病人護理、家庭護理和社區(qū)護理兼顧個體和群體的護理服務(wù)對人生命過程中不同階段給予關(guān)懷和照顧運用科學(xué)的護理程序有計劃地、系統(tǒng)地開展整體護理工作的程序臨床護理的一種先進的、科學(xué)的思維方法和工作方法體現(xiàn)完整的、科學(xué)的臨床護理工作過程運用護理程序?qū)嵤┱w護理的能力是學(xué)生應(yīng)該具備的核心能力重視人群的健康維護外科護理課程內(nèi)容以醫(yī)院工作場景為主體同時必須重視對健康和亞健康人群的護理體現(xiàn)護理連續(xù)性、整體性、延伸性與主動性重視學(xué)習(xí)者人文意識培養(yǎng)外科護理課程中強調(diào)滲透了人文關(guān)懷與照護課程實施的評價中，不僅要重視知識與技能的理解和掌握，還應(yīng)關(guān)注學(xué)習(xí)者個人的職業(yè)情感、態(tài)度與價值觀的形成與發(fā)展.注重理論聯(lián)系實際外科護理課程是一門實踐性很強的綜合性課程，強調(diào)能力本位立足于護理崗位場景、學(xué)校實訓(xùn)場景，充分利用各種教學(xué)資源，多實踐、勤思考重視外科護理工作的過程知識，自覺接受與綜合職業(yè)能力有關(guān)的顯性與隱性教育積極配合教師進行自我學(xué)習(xí)評價和學(xué)習(xí)小組成員間評價，重視學(xué)習(xí)過程中“形成性評價”.重視綜合職業(yè)能力的培養(yǎng)僅具備一般意義的專業(yè)能力是不夠的應(yīng)培養(yǎng)一定的方法能力和社會能力，即“關(guān)鍵能力”方法能力又包含了獨立思考能力、分析判斷與決策能力、獲取與利用信息的能力、學(xué)習(xí)掌握新技術(shù)的能力、革新創(chuàng)造能力和獨立制定計劃的能力等社會能力則包含了組織協(xié)調(diào)能力、交往合作能力、適應(yīng)轉(zhuǎn)換能力、批評與自我批評能力、口頭與書面表達(dá)能力、心理承受能力和社會責(zé)任感等總體要求護生牢記“服務(wù)宗旨”，勤奮學(xué)習(xí)，奮發(fā)進取做有追求、有學(xué)問、有創(chuàng)造精神的護理事業(yè)接班人

（教案未頁）小結(jié)“三分治療，七分護理”，護理工作起了極為重要的作用。目前外科學(xué)發(fā)展的總趨勢是有限化、顯微化和取代化，對外科護理提出更高的要求，促進外科護理理論與技術(shù)新的發(fā)展。護生牢記“服務(wù)宗旨”，勤奮學(xué)習(xí)，奮發(fā)進取做有追求、有學(xué)問、有創(chuàng)造精神的護理事業(yè)接班人復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題.外科護理的性質(zhì)與內(nèi)容是什么？.怎卞銬習(xí)外科護理？.如何才能成為一名合格的外科護士實施情況及分析1、學(xué)生對知識的熟知情況：2、存在的問題：3、教學(xué)完成良好外科護理教案第2次課 授課時間 月日教案完成時間月日課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專教師姓名職稱授課方式：理論學(xué)時2教學(xué)地點授課題目項目二：外科體液代謝失衡病人的護理 任務(wù)一：體液的正常代謝任務(wù)二：水、鈉代謝失衡病人的護理使用教材《外科護理》，嚴(yán)鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，第二版，2008年。參考教材《外科護理學(xué)》，陳月琴、高國麗主編，人民軍醫(yī)出版社，第二版，2012年。教材處理根據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學(xué)工作實際情況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關(guān)內(nèi)容做了適當(dāng)調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學(xué)生對知識的理解和應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)：知識目標(biāo)：.熟知水平衡.熟知電解質(zhì)平衡.說出酸堿平衡.知道水、鈉代謝失衡病人的護理概述、護理目標(biāo)、護理評價.熟知水、鈉代謝失衡病人的護理評估、護理措施.說出水、鈉代謝失衡病人的護理診斷及合作性問題能力目標(biāo)：1.能對水、鈉代謝失衡的病人做正確的護理評估2.會水、鈉代謝失衡病人的護理措施

素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生爰崗敬業(yè)、吃苦耐勞、熱情耐心、嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作態(tài)度和作風(fēng)教學(xué)過程主要內(nèi)容教學(xué)方法教具時間分配1舊課提問談話法；粉筆5分鐘2新課導(dǎo)入講授法多媒體5分鐘3新課主要內(nèi)容.水平衡.電解質(zhì)平衡.酸堿平衡.水、鈉代謝失衡病人的護理概述、護理目標(biāo)、護理評價.水、鈉代謝失衡病人的護理評估、護理措施.水、鈉代謝失衡病人的護理診斷及合作性問題演示法、講授法、討論法粉筆、多媒體70分鐘4小結(jié)，布置作業(yè)。練習(xí)法；粉筆10分鐘教學(xué)重點1.體液的正常代謝教學(xué)難點1.水、鈉代謝失衡的護理教研室主任審閱：不符合要求/基本符合要求/符合要求（簽字） 時間：教師（簽字）時間：教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過程說明.針對學(xué)生自學(xué).針對學(xué)生自學(xué)情況提問。.對外科護理與內(nèi)科護理的異同。.學(xué)生自習(xí)總結(jié)，老師提問講解。1舊課提問，復(fù)習(xí)上一次課相關(guān)（內(nèi)容）2新課導(dǎo)入，概述（本次課的內(nèi)容）3新課主要內(nèi)容任務(wù)一：體液的正常代謝體液平衡包括：細(xì)胞內(nèi)外體液之間的滲透壓平衡每日體液的出入量平衡（含內(nèi)生、無形）彼此之間相互影響體液中電解質(zhì)分布的平衡酸與堿的平衡等四大平衡青壯年男性體液約占體重的60%女性55%）細(xì)胞內(nèi)液占體重40%女性35%）細(xì)胞外液均為體重的20%細(xì)胞外液又可分為組織間液和血管內(nèi)液組織間液約占體重的15%血管內(nèi)液為血漿，占5%任務(wù)二：水、鈉代謝失衡病人的護理臨床上失水與失鈉常同時發(fā)生，統(tǒng)稱為脫水或缺水。按失水和失鈉的比例不同，脫水可分為高滲性、低滲性和等滲性。護理評估一、評估脫水性質(zhì)（一）高滲性脫水失水多于失鈉，血清鈉＞150mmol/L;細(xì)胞外液滲透壓增高;絕大多數(shù)因為原發(fā)病因直接引起，故又稱原發(fā)性脫水。病因.攝入水量不足長期飲食受限或停止，而未補充液體(仍無形失水)。.水分喪失過多：①大量出汗；②超常失水(如氣管切開、大面積燒傷瘡面滲與揮發(fā)、糖尿病大量滲透性利尿等)。病理特點①細(xì)胞內(nèi)缺水②口渴③ADH與ADS協(xié)同作用：高滲使40口釋放增加，血容量下降使405分泌增多臨床表現(xiàn)1.基本表現(xiàn)主要包括四個方面。(1)一般表現(xiàn)：口渴是最早出現(xiàn)的主要癥狀；隨后可出現(xiàn)尿少、尿比重高；病人可感疲倦乏力。(2)組織缺水體征：皮膚粘膜干燥、皮膚彈性差、舌縱溝增多、眼窩下陷、小兒前囟凹陷等，統(tǒng)稱脫水征。(3)循環(huán)體征：當(dāng)失水量達(dá)體重的5%以上病人可出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓下降等循環(huán)功能不穩(wěn)定的表現(xiàn)，嚴(yán)重時可發(fā)生低血容量性休克。(4)腦功能障礙癥狀：如譫妄、驚厥、昏迷以及體溫調(diào)節(jié)功能異常所致的高熱(又稱脫水熱)。實驗室檢查①尿比重高；②血清[Na+]>150mmol/L ；③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容輕度升高。（二）低滲性脫水失鈉多于失水，血清鈉＜135mmol /L,細(xì)胞外液滲透壓降低;絕大多數(shù)病人是失水后處理不當(dāng)間接引起；又稱繼發(fā)性脫水或慢性脫水。病因任何原因失水后，只補給水分而未補充適量鈉鹽或雖給水給鹽而給鹽不足，即可引起低滲性脫水；由于短時間的失水及其處理不當(dāng)，很可能經(jīng)正常飲食后機體調(diào)節(jié)所代償，以致主要見于慢性失水（如胃腸、皮膚持續(xù)失水）。病理特點①口渴中樞抑制；②細(xì)胞水腫加劇循環(huán)功能障礙；③ADH與ADS的拮抗與協(xié)同：ADH與ADS分別主要接受晶體滲透壓、血容量調(diào)節(jié)；低滲性脫水早期低滲抑制ADH分泌，尿量增多；脫水致血容量減少ADS分泌增多，保鈉保水排鉀，尿量減少；因此早期二者不協(xié)調(diào)，以前者為主，病人尿量不減或有所增多；隨著脫水程度加重，血容量降低引起的ADS作用為主；血容量嚴(yán)重下降時，也會刺激抗利尿激素釋放增加；ADH與ADS出現(xiàn)協(xié)同效應(yīng)，此時尿量減少，尿比重低。④低滲性脫水的病人如果攝進大量低滲液體或水：只要心腎功能健全，仍呈脫水;反之，水中毒。臨床表現(xiàn)低滲性脫水的臨床特點：①無口渴，有頭暈、惡心、乏力、淡漠；②尿量早期不減少或有所增多，后期尿少，尿比重低；③組織脫水征明顯；④較早低血容量表現(xiàn)如脈細(xì)速、血壓下降、站立性昏倒，甚至低血容量性休克。實驗室檢查①尿液檢查，尿比重常在1.010以下，尿Na+、Cl-常明顯減少，甚至幾乎不含Na+、Cl-；②血清［Na+］＜135mmol/L，血清［Na+］濃度愈低、發(fā)展速度愈快，則病情愈重；③紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容及血尿素氮值均升高。（三）等滲性脫水水和鈉成比例地喪失，血鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓保持正常。等滲性脫水是病人短時間內(nèi)大量失水所致，故又稱急性脫水。在外科臨床上為最常見的類型。病因絕大多數(shù)組織失液愈快，愈接近等滲。①消化道急性失液：如頻繁的嘔吐、腹瀉、腸屢等；②第三間隙積液：急性腸梗阻、彌漫性腹膜炎、大面積燒傷等。病理特點主要為細(xì)胞外液容量迅速減少，導(dǎo)致血容量不足；細(xì)胞內(nèi)外體液無明顯轉(zhuǎn)移。動態(tài)轉(zhuǎn)化如未及時補充適當(dāng)液體，因無形失水不可避免，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補給大量低鹽或無鹽液體，則可轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)口渴、尿少等缺水癥狀；惡心、乏力等缺鈉癥狀；若短期內(nèi)體液喪失達(dá)體重的5%,可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足征象；再進一步發(fā)展，即可出現(xiàn)休克；如為胃腸道大量失液，可伴有酸堿失衡；實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血液濃縮現(xiàn)象、尿比重增高等。二、評估脫水程度(1)輕度；除口渴外，無其它癥狀體征；失水量為體重的2%—4%。⑵中度：嚴(yán)重口渴，尿少、尿比重高，并有組織脫水征；失水量為體重的4%—6%。(3)重度：除上述表現(xiàn)加重外，尚有躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)和循環(huán)系統(tǒng)功能異常；失水量超過體重的6%。三、評估缺鈉程度臨床按血鈉多少分為三度。（1）輕度：患者有頭暈、疲乏、惡心嘔吐、手足麻木、表情淡漠等低鈉所致的一般表現(xiàn)；尿量正?；蛟龆?，尿比重低；血鈉在135mmol/L以下，每千克體重缺氯化鈉0.58。⑵中度：除上述表現(xiàn)加重外；可出現(xiàn)明顯脫水征和血容量不足所致的循環(huán)功能異常的征象脈細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、直立性暈倒、視覺模糊、淺靜脈萎陷等）；尿少，尿比重低；血鈉在130mmol/1以下，每千克體重缺氯化鈉0.5—0.75g。（3）重度：除上述表現(xiàn)加重外，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（昏迷、肌肉抽搐、腱反射減弱或消失、木僵等）；常伴有明顯休克。血鈉在120mmol/1以下，每千克體重缺氯化鈉0.75-1.258。護理診斷/問題.體液不足：與體液丟失多、攝入少有關(guān).有體液不足的危險：（同上）.潛在并發(fā)癥：失液性休克護理目標(biāo)脫水情況得到糾正，體液維持平衡。護理措施一、控制病因：按醫(yī)囑配合治療，積極處理原發(fā)疾病。二、實施液體療法:（一）補液總量“補多少”）.生理需要量.已喪失量（累積失衡量）.繼續(xù)損失量（額外損失量）（二）液體種類“補什么”）.生理需要量：按機體對鹽糖日需量配置；.已喪失量：按脫水性質(zhì)配置：高滲：先5%GS，后等滲鹽，以2：1給；等滲：等滲鹽、糖各半（1：1）；低滲：以等滲鹽為主，重者先少量高滲鹽；已休克者：先平衡鹽液擴容，入3000ml者予膠體液500ml（6：1）。.繼續(xù)損失量：一般補平衡鹽液，失水者補糖水。（三）輸液方法“怎么補”）液體補充以口服最好、最安全；靜脈輸液原則：一般應(yīng)遵循先鹽后糖、先晶后膠、先快適度）后慢、液種交替、尿暢補鉀的原則。（四）療效觀察了解輸液是否順利觀察液體出入量觀察治療反應(yīng)：包括①精神狀態(tài)；②脫水征象；③生命體征；④輸液反應(yīng)）;⑤輔助檢查等，以隨時調(diào)整護理方案，處理異常情況。三、脫水的預(yù)防進食困難、禁食者供給：.日需量.繼續(xù)損失量附：水中毒本質(zhì)：人為的或病理的原因使體內(nèi)水分過多，細(xì)胞外液稀釋而形成稀釋性低鈉血癥。病理影響：細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)滲入而引起細(xì)胞內(nèi)水腫。護理評估一、致病因素①應(yīng)激狀態(tài)可刺激抗利尿激素分泌增多，此時期過多輸入不含電解質(zhì)的溶液，易致水中毒；②腎臟病變或已有腎功能不全，而未限制水分的攝入量，易致水中毒；③重度缺鈉病人，連續(xù)多量攝入了不含電解質(zhì)的液體。二、身心狀態(tài)臨床上以腦細(xì)胞水腫癥狀最為突出，如頭痛、乏力、嗜睡、意識不清、躁動、抽搐、昏迷等；體重增加;早期可見眼結(jié)膜水腫;較重時則見皮膚虛胖感、有壓陷性水腫或肺水腫發(fā)生；血清鈉低于正常可至120mmol/L以下）;血常規(guī)呈血液稀釋現(xiàn)象。

護理診斷及合作性問題.體液過多與水分?jǐn)z入過多、體內(nèi)潴留有關(guān).潛在并發(fā)癥腦水腫、肺水腫護理要點.嚴(yán)密觀察病情變化，注意腦水腫、肺水腫發(fā)生與發(fā)展。.嚴(yán)格控制水的攝入量，每日限水在700—1000ml以下。.對重癥水中毒遵醫(yī)囑靜脈慢滴3%—5%氯化鈉溶液，同時使用呋塞米速尿）等利尿劑，以減少擴張的血容量。.對腎衰竭病人：必要時采取透析療法

小結(jié)細(xì)胞外液又可分為組織間液和血管內(nèi)液組織間液約占體重的15%血管內(nèi)液為血漿，占5%.嚴(yán)密觀察病情變化，注意腦水腫、肺水腫發(fā)生與發(fā)展。.嚴(yán)格控制水的攝入量，每日限水在700—1000ml以下。.對重癥水中毒遵醫(yī)囑靜脈慢滴3%—5%氯化鈉溶液，同時使用呋塞米速尿）等利尿劑，以減少擴張的血容量。.對腎衰竭病人：必要時采取透析療法復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題.為什么目前多采用平衡鹽溶液來代替等滲鹽水輸液來糾正酸堿平衡紊亂？.“先鹽后糖”是輸液中都必須遵守的原則嗎？為什么？.血鈉濃度低于130mmol\L都是低滲性缺水嗎？為什么？實施情況及分1、學(xué)生對知識的熟知情況：2、存在的問題：3、教學(xué)完成良好

析外科護理教案第3次課 授課時間 月日教案完成時間月日課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專教師姓名職稱授課方式：理論學(xué)時2教學(xué)地點授課題目項目二：外科體液代謝失衡病人的護理 任務(wù)三：鉀代謝失衡的護理任務(wù)四：酸堿代謝失衡病人的護理使用教材《外科護理》，嚴(yán)鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，第二版，2008年。參考教材《外科護理學(xué)》，陳月琴、高國麗主編，人民軍醫(yī)出版社，第二版，2012年。教材處理根據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學(xué)工作實際情況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關(guān)內(nèi)容做了適當(dāng)調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學(xué)生對知識的理解和應(yīng)用

教學(xué)目標(biāo)：知識目標(biāo)：.知道鉀代謝失衡病人的護理概述.熟知鉀代謝失衡病人的護理評估、護理措施.說出鉀代謝失衡病人的護理診斷及合作性問題.說出代謝性酸中毒.說出代謝性堿中毒.知道呼吸性酸中毒.知道呼吸性堿中毒能力目標(biāo)：1.能對鉀代謝失衡病人做正確的護理評估2.會鉀代謝失衡病人的護理措施素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生為患者服務(wù)意識教學(xué)過程主要內(nèi)容教學(xué)方法教具時間分配1舊課提問談話法粉筆5分鐘2新課導(dǎo)入講授法多媒體5分鐘3新課主要內(nèi)容.鉀代謝失衡病人的護理概述.鉀代謝失衡病人的護理評估、護理措施.鉀代謝失衡病人的護理診斷及合作性問題.代謝性酸中毒.代謝性堿中毒.呼吸性酸中毒.呼吸性堿中毒演示法、講授法、討論法粉筆、多媒體70分鐘4小結(jié)，布置作業(yè)。練習(xí)法粉筆10分鐘教學(xué)重點1、低鉀血癥的病因/臨床表現(xiàn)/護理診斷/護理措施。教學(xué)難點1、低鉀血癥補鉀時的注意事項。教研室主任審閱：不符合要求/基本符合要求/符合要求（簽字） 時間：教師（簽字）時間：

講課內(nèi)容教學(xué)過程說明1、舊課提問，復(fù)習(xí)1.針對學(xué)生自2、新課導(dǎo)入，概述學(xué)情況提問。3、新課主要內(nèi)容2.對比外科護任務(wù)三：鉀代謝失衡病人的護理理與內(nèi)科護理鉀代謝失衡主要表現(xiàn)在細(xì)胞外液中鉀離子濃度的失常。的異同。體內(nèi)鉀總量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液中鉀離子含量較少，但維持血清鉀在3.學(xué)生自習(xí)總一個狹窄的范圍，對鉀離子功能的正常發(fā)揮意義巨大。結(jié)，老師提問止常血清［K+］為3.5—5.5mmol/L。鉀代謝失衡表現(xiàn)為低鉀血癥和高鉀血癥，臨床上以前者多見。一、低鉀血癥血清鉀低于3.5mmol/L,即為低鉀血癥。(一)護理評估.致病因素(1)攝入不足：疾病進食困難、術(shù)后禁食；(2)鉀丟失過多：嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿、使用皮質(zhì)激素等；(3)體內(nèi)轉(zhuǎn)移①大量輸注葡萄糖溶液，尤其是與胰島素合用時，可使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；②堿中毒時鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；同時為了保存升以緩解堿中毒，腎遠(yuǎn)曲小管分泌H+分泌減少，以嶼+-"交換占優(yōu)勢(而非H+-Na+交換)，促腎排鉀增加。.身體狀況主要表現(xiàn)在四方面：講解（1）神經(jīng)一肌肉興奮性降低現(xiàn)象：無力、軟癱、腱反射減弱、重者呼吸困難；（2）消化道癥狀：腹脹、惡心嘔吐、腸鳴音減弱；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀：早期煩躁、重則淡漠、嗜睡或昏迷；（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心悸、心動過速、心律不齊，甚至心室纖顫；心電圖異常，T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長、?^波出現(xiàn)。.輔助檢查血清[K+]<3.5mmol/L有診斷意義。心電圖檢查可作為輔助性診斷手段。（二）護理診斷/問題.疲乏 與缺鉀有關(guān).不舒適 與缺鉀有關(guān).潛在并發(fā)癥心律失常、損傷等（三）護理目標(biāo)病人的缺鉀狀況能得到及時糾正，無明顯不適感。（四）護理措施.病因治療積極治療原發(fā)病，防止繼續(xù)失鉀；手術(shù)后病人應(yīng)盡早恢復(fù)飲食；.防止并發(fā)癥：加強陪護、監(jiān)測；.補充鉀鹽以口服最為安全不能口服者可經(jīng)靜脈補鉀。靜脈補鉀時應(yīng)遵循四項原則：①尿少不補鉀②濃度不過高；⑧滴速不過快；④總量不過大。二、高鉀血癥血清鉀超過5.5mmol/L,即為高鉀血癥。雖較低鉀血癥少見，一旦發(fā)生病人有心搏突然停止的危險，故應(yīng)重視和緊急處理。（一）護理評估.致病因素（1）攝入過多：靜脈補鉀過量、過快或濃度過高；大量輸入庫存較久的血液；（2）排出減少：常見于急慢性腎功能衰竭的少尿或無尿期；應(yīng)用保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶等）；鹽皮質(zhì)激素缺乏（Addison病）等；（3）體內(nèi)轉(zhuǎn)移：重癥溶血、大面積燒傷、嚴(yán)重擠壓傷等大量紅細(xì)胞、組織破壞以及嚴(yán)重酸中毒時，鉀自細(xì)胞內(nèi)逸出，使血鉀增高。.身體狀況（1）神經(jīng)肌肉功能異常：早期常有遠(yuǎn)端肢體感覺異常、麻木，手部小肌群酸痛、甚至可有輕微的肌肉震顫，為時不長，常常被忽視；典型病人可有肢體軟弱無力甚至軟癱，腱反射可消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)吞咽、發(fā)音及呼吸困難。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響：多有神志淡漠或恍惚。（3）心血管功能失常早期病人可出現(xiàn)皮膚蒼白和濕冷，可能與高鉀刺激血管收縮有關(guān)；典型病人血壓下降、心搏徐緩、心律不齊，甚至心搏驟停。.輔助檢查血清鉀超過5.5mmol/L；心電圖顯示：1波高尖、Q-T間期延長、QRS波群增寬、P-R間期延長。（二）護理診斷.疲乏 與高鉀有關(guān)。.潛在并發(fā)癥心律失常、心跳驟停等。（三）護理目標(biāo)病人的血鉀濃度恢復(fù)正常，無明顯不適。（四）護理措施高鉀血癥可致病人心搏突然停止，故一經(jīng)診斷，立即積極治療。除盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能外，還必須采取以下三方面措施：.停止攝入鉀鹽（禁鉀）.防治心律失常（抗鉀）.降低血清鉀濃度（轉(zhuǎn)鉀+排鉀）降鉀措施（1）促使鉀暫時轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：①靜脈輸注5%碳酸氫鈉液②靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素溶液③肌注苯丙酸諾龍（2）加速鉀的排出：①應(yīng)用陽離子交換樹脂②腎功能衰竭者，上述處理無效、血清鉀進行性升高，應(yīng)盡快采用血液透析或腹膜透析。.預(yù)防高鉀血癥：（1）控制原發(fā)病，如治療腎衰；(2)保證熱量供應(yīng)；(3)嚴(yán)重創(chuàng)傷者徹底清創(chuàng)；(4)避免大量庫血。任務(wù)四：酸堿代謝失衡病人的護理血pH值保持在7.35—7.45之間有賴于機體一系列調(diào)節(jié)機制：補充內(nèi)容：1.緩沖系統(tǒng)NaHCO3/H2CO3 是血液中最重要的緩沖對。特點迅速、短暫的、有限的。H++HCO3-fH2CO3fCO2fU2OOH-+H2CO3fHCO3-+H2O正常情況下田83-]/田283]=24/1.2=20 :1pH值:Pka+lg[HCO3-]/[H2CO3]=6.1+lg20=6.1+1.3=7.4.肺的調(diào)節(jié)主要通過排出82來調(diào)節(jié)血中H2CO3的濃度。當(dāng)血田283]增高時，PCO2升高(H2CO3-CO2fH2O)，刺激呼吸中樞使呼吸加深加快，促使血田283]下降；當(dāng)血PCO2降低時，呼吸減慢減弱，使血田283]升高。呼吸的調(diào)節(jié)量是很大的，但只對揮發(fā)性酸碳酸、酮體)起作用，一般30分鐘時作用達(dá)高峰。.腎的調(diào)節(jié)腎通過Na+-H+交換排H+、重吸收口83-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途徑發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。非揮發(fā)性酸和過多的堿都可經(jīng)腎排泄；腎的調(diào)節(jié)作用強大但比較緩慢的，一般數(shù)小時后起作用，24小時后達(dá)高峰。.組織細(xì)胞內(nèi)外H+轉(zhuǎn)移對酸堿平衡調(diào)節(jié)有一定的作用。酸中毒的細(xì)胞外[H+]增高，大量H+入胞內(nèi)被緩沖----繼發(fā)高鉀血癥。堿中毒時胞內(nèi)H+外移--—繼發(fā)低鉀血癥。細(xì)胞緩沖能力雖較強，但一般需2—4小時后才發(fā)揮作用。上述4種主要機制相互配合，為酸堿平衡發(fā)揮著調(diào)節(jié)與代償作用。在某種疾病因素影響下，機體調(diào)節(jié)功能障礙或酸、堿異常超過機體的調(diào)節(jié)能力則可發(fā)生酸堿平衡失調(diào)。血pH<7.35為酸中毒；血pH>7.45為堿中毒。pH值的生命極限為6.8和7.8。酸堿平衡失調(diào)四種基本類型：代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒如有兩種或兩種以上同時存在時，稱混合型酸堿失衡有時pH值可正常)。四種基本酸堿紊亂代償結(jié)果如下表:IIijE雷值代叫姓呼觀性臨床意又酸中毒健中意敵中毒疆中毒血pH7,35'7.451tf+苴接反映血液版毗度二氧把碳結(jié)合力(OQjCF):23rmimmd/L(50=710V；成27mEq/L)*Tf代借性1反映血蒙KQ向之CP1量，測定<X￡F口I間接了帳血中H30-的m藏情況二輒化碳吩壓(皿)：(35-dSEinmHg:平均40mniHE)代懦性電*代譙性珞f+PC0f代理在坳理狀態(tài)F溶解于血器中的以力.是反映呼吸性醵轉(zhuǎn)中毒的堂母揩持優(yōu)M例余(BF)：iSnurol/L+代償性!桎償性)血液制定至騏=7上時所需的高克酷步茶■，茬示體內(nèi)睫Q鉛之母減，是反映代謝性酸械中毒的重要指標(biāo)酎因[HOfh']標(biāo)唯攀酸氫(SB):22-Z7tnmcd/L,平均24mmol/L■++f*在腳稚狀態(tài)F,幽懈的HOC%?,為代謝性做碘中毒指稀簟慢沖瞳(BB)^5--55miibd/L平均50mmol/L++十血中HCQjT.HPQT粗口脆和血燈曹白等壤沖樹質(zhì)的總和，為性誣性掂標(biāo)H++HCO3-—H2CO3-CO2fH2O目標(biāo)：[HCO3-]/[H2CO3]=2O/1一、代謝性酸中毒（一）護理評估代謝性酸中毒是外科臨床最常見的酸堿平衡失調(diào)。其特點是體液中［HCO3-原發(fā)性減少（未經(jīng)肺的代償就已經(jīng)呈現(xiàn)［HCO3-］減少）。1.估計致病的危險因素導(dǎo)致田83-］原發(fā)性減少的任何因素均為代謝性酸中毒的病因，常見有：.產(chǎn)酸性如休克、心搏驟停、嚴(yán)重感染時乳酸堆積；長時間饑餓、高熱、糖尿病時酮體積聚等。.貯酸性腎功能不全致酸性物質(zhì)排泄障礙。.失堿性如嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。.轉(zhuǎn)移性高鉀血癥時，細(xì)胞內(nèi)液中H+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，同時腎排H+減少以致酸中毒。.估計身體情況（1）呼吸代償呼吸深而快（Kussmaul呼吸），有時體內(nèi)酮體生成過多致呼氣中有酮味；（2）心肌抑制、血管擴張表現(xiàn)為心率快、心音弱、血壓偏低和顏面潮紅；（3）中樞抑制酸中毒時腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)廠氨基丁酸生成增多，病人可有頭痛、頭暈、嗜睡，甚至昏迷。.輔助檢查①血pH<7.35;②HCO3-或CO2CP（二氧化碳結(jié)合力，改變方向與HCO3-同）<23mmol/L（E常值：23—31mmol/L）;③BE（體內(nèi)總的堿剩余，正常-3—+3mmol/L）負(fù)值加大；④血清K+增高（K+外移,且腎H+-Na+交換占優(yōu)勢）;⑤尿多呈酸性反應(yīng)（高鉀血癥致反常堿尿）。二）護理診斷與問題.心輸出量減少與H+心肌抑制有關(guān).意識障礙與腦代謝抑制有關(guān).潛在并發(fā)癥 高鉀血癥三）護理目標(biāo)病人體液失衡改善彳循環(huán)功能恢復(fù)正常；意識清楚，定向力、認(rèn)知力恢復(fù)。（四）護理措施.觀察病情。注意體液失衡動態(tài)變化，注意心、腦功能、送血氣分析。.消除或控制導(dǎo)致代謝性酸中毒的危險因素。配合處理原發(fā)??；保證熱量減少脂肪分解后酮體的產(chǎn)生。.及時補液。輕度代酸補液糾正脫水后可好轉(zhuǎn)。.對病情較重者須遵醫(yī)囑及時補給堿性溶液。常用的是5%碳酸氫鈉溶液：5%碳酸酸氫鈉溶液（高滲）不必稀釋，可供靜脈滴注。但滴速應(yīng)緩慢，首次用量2―4小時滴完防高鈉血癥。（2）堿性溶液宜單獨滴入，其中不加入其他藥物。（3）酸中毒時血離子化鈣9@2+）增多，血K+亦趨增多，故常掩蓋低鈣血癥或低鉀血癥。在補充碳酸氫鈉后應(yīng)注意觀察缺鈣或缺鉀癥狀發(fā)生。附治療原則.積極治療原發(fā)疾病。.適當(dāng)補液以糾正脫水，輕度代謝性酸中毒往往可隨之糾正。.重度代謝性酸中毒需補充堿性液：一般認(rèn)為血HCO3->18mmol/1者只需治療病因，并輔以補液以糾正脫水，輕度代謝性酸中毒可經(jīng)機體自行糾正，不必補充堿性藥；對于血漿HCO3-<10mmol /L的重癥病人，應(yīng)快速補給堿性液；血漿HC03-10-18mmol/L者也應(yīng)酌情補堿。常用堿性藥為碳酸氫鈉，等滲液的］NaHC03濃度為1.25%,在急需糾正酸中毒時采用5%NaHC03溶液。以細(xì)胞外液為糾正對象，NaHC03的補充量可用下列公式計算：所需HC03-的量(mmol)=［27-血HCO3-測得值(mmol/L)僅體重(kg)x0.4一般計算值的半量在2―4小時內(nèi)輸完，但是公式計算法實際價值不大。臨床上往往根據(jù)臨床癥狀，首次酌情補給5%NaHC03100—300ml不等，以后再根據(jù)實驗室檢查結(jié)果調(diào)整。對于重癥病人不宜過速地使血漿NaHC03升達(dá)14—16mmol/L,以免發(fā)生手足抽搐、神志改變或其它不良反應(yīng)；且過速高滲輸入有害。糾正酸中毒過程對血鈣的其他影響、血鉀影響應(yīng)重視。二、代謝性堿中毒(一)護理評估特點：體液中［HC03-］原發(fā)性增多(未經(jīng)肺的代償就已經(jīng)呈現(xiàn)［HC03-］增多).評估致病危險因素(1)失酸性：如長期胃腸減壓、瘢痕性幽門梗阻后嚴(yán)重嘔吐等。(2)攝堿性：常見于靜脈過多輸堿或庫血。(3)轉(zhuǎn)移性：低鉀血癥時，細(xì)胞外液中H+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，同時腎排H+增加以致堿中毒。.評估身體狀況(1)呼吸淺而慢目的：減少CO2的排出，從而引起口283濃度繼發(fā)性升高；結(jié)果：維持[NaHCO3]/[H2CO3]比例20：1。(2)可伴低鉀血癥表現(xiàn)如心律失常。(3)低鈣血癥的表現(xiàn)：手抽、腱亢；(4)腦組織代謝障礙：頭昏、嗜睡、精神錯亂及昏迷。.輔助檢查：^H>7.45,HCO3-(或CO2CP)>32mmol/L;血清鉀可下降；缺鉀性堿中毒可反常酸尿。(二)護理診斷與問題.意識障礙與代謝性堿中毒有關(guān).舒適的改變與堿中毒所致血Ca2+減少有關(guān).潛在并發(fā)癥低鉀血癥(三)護理目標(biāo).水、電解質(zhì)及酸堿失衡恢復(fù)正常，意識清楚。.手足抽搐緩解，舒適感改善。(四)護理措施.觀察神經(jīng)及精神方面的異常表現(xiàn)，監(jiān)測血氣分析及血清電解質(zhì)濃度改變。.配合醫(yī)療方案，積極控制致病危險因素。.遵醫(yī)囑及時采取糾堿措施：對病情較輕的病人，一般補0.9%氯化鈉溶液和適量氯化鉀后，病情多可改善；對病情較重的病人，遵醫(yī)囑給氯化銨1—2g口服，每日3次。不能口服者可給0.1mol/L的稀鹽酸溶液緩慢靜脈滴注。稀鹽酸使用注意點⑴0.山。14鹽酸需經(jīng)靜脈導(dǎo)管緩慢滴入腔靜脈內(nèi)，一般在24小時內(nèi)慢速滴入。并根據(jù)血Na+、K+缺乏情況，同時補入等滲鹽水和氯化鉀。(2)每4—6小時重復(fù)測定血［Na+］、［K+］、［C1-和［HCO3-］,因為根據(jù)病情變化隨時調(diào)整處理方案。⑶藥液稀釋法：將新開瓶的12mo1/L鹽酸201^,加蒸餾水至1200m1,即稀釋為0.2mo1/L;用玻璃垂溶漏斗或濾紙過濾后，再加入等量10%葡萄糖溶液使其成為0.1mol/L等滲鹽酸溶液。.有手足抽搐者，遵醫(yī)囑給10%葡萄糖酸鈣201^靜脈緩注。三、呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒的特點是體內(nèi)CO2蓄積，致血液的PCO2增高，引起田283］原發(fā)性升高；未經(jīng)肺調(diào)節(jié)已經(jīng)呈現(xiàn)［H2CO3］升高，為了田83-］/田283］比值保持20：1,經(jīng)肺代償，［HCO3-］繼發(fā)升高。病因任何使田283］原發(fā)性升高的因素均為呼吸性酸中毒病因，常見：①呼吸中樞抑制，如顱腦外傷、麻醉過深、嗎啡類藥物中毒等；②呼吸道梗阻；③胸部疾患，如肺水腫、血氣胸、嚴(yán)重肺氣腫等；④呼吸肌麻痹，如高位脊髓壓迫等致呼吸功能障礙。臨床表現(xiàn)常被呼吸困難、紫紺等呼吸功能障礙的表現(xiàn)所掩蓋；呼吸性酸中毒的癥狀非特異性，常為原發(fā)病癥狀、缺氧、高PCO2和酸中毒四者合并的結(jié)果；當(dāng)PCO2>8.66kPa時正常值4.6—6kPa),可出現(xiàn)頭痛、譫妄、昏迷。治療原則及時消除病因，改善呼吸道通氣并給氧。四、呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒的特點是血液的PCO2降低，引起田283］原發(fā)性下降；未經(jīng)肺調(diào)節(jié)已經(jīng)呈現(xiàn)［H2CO3］下降。病因基本病因是肺換氣過度從而使田283］原發(fā)性下降；常見于癔病、顱腦外傷、膿毒癥、高熱以及人工輔助呼吸持續(xù)時間過長、呼吸過頻、過深等。臨床表現(xiàn)無特異表現(xiàn)。常兼有原發(fā)病癥狀、呼吸節(jié)律改變、堿中毒表現(xiàn)。大多數(shù)病人早期呼吸快而深，后轉(zhuǎn)為淺而促或不規(guī)則，出現(xiàn)手足麻木、肌肉震顫、手足搐搦，并可有眩暈、胸悶、脅痛以及意識障礙等。治療原則以治療原發(fā)疾病為主；必要時用紙袋罩住口鼻進行呼吸，以增加呼吸道死腔，提高血PCO2；也可給予含5%CO2的氧氣吸入。五、混合性酸、堿平衡失調(diào)在臨床上，常有2種或2種以上類型的酸、堿中毒復(fù)合存在，形成了混合性酸、堿中毒。混合性酸、堿中毒使病情變得相當(dāng)復(fù)雜，有關(guān)酸堿檢驗指標(biāo)可能相互抵消而呈現(xiàn)正常值。往往需要作血氣分析或其他特殊項目檢查，結(jié)合病史、表現(xiàn)等評估資料，才能得出準(zhǔn)確的判斷。臨床舉例休克病人因缺氧，體內(nèi)乳酸積聚，多為代謝性酸中毒，當(dāng)合并休克肺時（急性呼吸功能障礙）又會發(fā)生呼吸性酸中毒；代謝性酸中毒病人如肺通氣過度，又會合并呼吸性堿中毒；肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如輸液中給堿性藥物過量，即可能合并代謝性堿中毒；幽門梗阻病人易形成代謝性堿中毒，但長期饑餓或供給營養(yǎng)不足，體內(nèi)脂肪分解而生成多量酮體，又會并發(fā)代謝性酸中毒。

小結(jié)體內(nèi)鉀總量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)，而細(xì)胞外液中鉀離子含量較少，但維持血清鉀在一個狹窄的范圍，對鉀離子功能的正常發(fā)揮意義巨大。代謝性酸中毒病人如肺通氣過度，又會合并呼吸性堿中毒；肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如輸液中給堿性藥物過量，即可能合并代謝性堿中毒；幽門梗阻病人易形成代謝性堿中毒，但長期饑餓或供給營養(yǎng)不足，體內(nèi)脂肪分解而生成多量酮體，又會并發(fā)代謝性酸中毒。復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題1.為什么低血鉀可以引起堿中毒、而堿中毒又會引起低血鉀？

外科護理教案第1次課 授課時間月日 教案完成時間月日課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專教師姓名職稱授課方式：實踐學(xué)時2教學(xué)地點授課題目1.外科體液失衡病人的護理（體液代謝失衡護理評估、液體療法病人的護理）使用教材《外科護理》，嚴(yán)鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，第二版，2008年。參考教材《外科護理學(xué)》，陳月琴、高國麗主編，人民軍醫(yī)出版社，第二版，2012年。

教材處理根據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學(xué)工作實際情況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關(guān)內(nèi)容做了適當(dāng)調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學(xué)生對知識的理解和應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)：.熟知水、鈉代謝失衡病人的護理評估、護理措施.熟知鉀代謝失衡病人的護理評估、護理措施.說出鉀代謝失衡病人的護理診斷及合作性問題能力目標(biāo)：.能對水、鈉代謝失衡的病人做正確的護理評估.會水、鈉代謝失衡病人的護理.能對鉀代謝失衡的病人做正確的護理評估.會鉀代謝失衡病人的護理素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生為患者服務(wù)意識教學(xué)過程主要內(nèi)容教學(xué)方法教具時間分配1舊課提問談話法粉筆5分鐘2新課導(dǎo)入講授法多媒體5分鐘3新課主要內(nèi)容.水、鈉代謝失衡病人的護理評估、護理措施.鉀代謝失衡病人的護理評估、護理措施.鉀代謝失衡病人的護理診斷及合作性問題練習(xí)法、實驗法實訓(xùn)模型70分鐘4小結(jié)，布置作業(yè)。練習(xí)法；粉筆10分鐘教學(xué)重點1、水、鈉代謝失衡病人的護理評估教學(xué)難點1、鉀代謝失衡病人的護理評估教研室主不符合要求/基本符合要求/符合要求

任審閱：（簽字）時間：教師（簽字）時間：教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過程說明..針對學(xué)生自學(xué)情況提問。.對比外科護理與內(nèi)科護理的異同。.學(xué)生自習(xí)總結(jié)，老師提問講解1舊課提問，復(fù)習(xí)(內(nèi)容)上一次課相關(guān)(內(nèi)容)2新課導(dǎo)入，概述(內(nèi)容)3新課主要內(nèi)容實踐一外科體液代謝失衡病人的護理【目的】.學(xué)會對體液代謝失衡病人進行護理評估，根據(jù)護理評估，能夠提出主要的護理診斷及合作性問題，并初步擬定液體療法的護理計劃。.熟知靜脈輸液常用的各種液體的性質(zhì)和用途。.學(xué)會缺水病人24小時液體出入量的觀察與記錄。.熟知缺水病人補液量的估算、輸液反應(yīng)觀察及其防治措施?！居梦餃?zhǔn)備】.用物準(zhǔn)備準(zhǔn)備好供學(xué)生識別的各種常用液體，必要時備輸液設(shè)施。.案例資源男性，47歲。因絞窄性腸梗阻行壞死腸段切除術(shù)，術(shù)后第6天病人出現(xiàn)惡心、嘔吐，明顯腹脹，無腹痛，肛門停止排便、排氣。體檢：脈搏108次/分鐘，血壓112/88mmHg ，體溫波動于37.0-37.5℃。全腹部膨脹，未見腸型，壓痛不明顯，未聞及腸鳴音。實驗室檢查：WBC5800/mm3 ,中性70%,血鈉140mmol/L，血清鉀3.0mmol/L。ECG檢查示：1波平坦，ST段降低。影像學(xué)檢查：腹部X線平片示腸段廣泛擴張，未見氣液平面。臨床診斷：腸麻痹。請分析：(1)導(dǎo)致腸麻痹的主要原因是什么？(2)通過對該病人的護理，希望達(dá)到何預(yù)期目標(biāo)？(3)針對該病人應(yīng)采取哪些針對性護理措施？［方法與過程】.辨認(rèn)常用的各種液體，并能說出其性質(zhì)和用途。.在實訓(xùn)室經(jīng)輸液模型或同學(xué)之間模擬操作，進一步強化系統(tǒng)化護理工作程序；從護理評估到落實護理計劃能獨立進行，并以角色扮演的方式表達(dá)輸液過程護士、病人及其家屬之間的良好溝通，重視輸液反應(yīng)的觀察、開展避免并發(fā)癥的健康教育。.案例分析結(jié)合案例、適當(dāng)拓展，讓學(xué)生熟悉缺水病人補液量的估算，擬定液體療法計劃。【評價】本項目實踐內(nèi)容豐富，可根據(jù)實際教學(xué)內(nèi)容，從學(xué)生實踐主動性、小組學(xué)習(xí)成果展示及總結(jié)性實踐報告等方面進行綜合評價。

小結(jié).對體液代謝失衡病人進行護理評估，根據(jù)護理評估，能夠提出主要的護理診斷及合作性問題，并初步擬定液體療法的護理計劃。.靜脈輸液常用的各種液體的性質(zhì)和用途。.缺水病人24小時液體出入量的觀察與記錄。.缺水病人補液量的估算、輸液反應(yīng)觀察及其防治措施。復(fù)習(xí)思考題1.為什么低血鉀可以引起堿中毒、而堿中毒又會引起低血鉀？、作業(yè)題實施情況及分析1、學(xué)生對知識的熟知情況：2、存在的問題：3、教學(xué)完成良好外科護理教案第4次課 授課時間月日教案完成時間月日課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專教師姓名職稱授課方式：理論學(xué)時2教學(xué)地點授課題目項目二：外科休克病人的護理 任務(wù)：休克的概念、病因分類、發(fā)病機制任務(wù)二：外科休克病人的護理評估、護理診斷及合作性問題、護理措施使用教材《外科護理》，嚴(yán)鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，第二版，2008年。參考教材《外科護理學(xué)》，陳月琴、高國麗主編，人民軍醫(yī)出版社，第二版，2012年。教材處理根據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學(xué)工作實際情況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關(guān)內(nèi)容做了適當(dāng)調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學(xué)生對知識的理解和應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)：知識目標(biāo)：.知道休克的概念.說出休克的病因分類與發(fā)病機制.熟知休克病人的護理評估、護理措施.說出休克病人的護理診斷及合作性問題能力目標(biāo)：.能對休克病人進行護理評估.能對休克病人進行休克動態(tài)監(jiān)測

3.能對休克病人進行急癥護理措施素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生在外科護理實踐中表現(xiàn)出尊重、爰護護理對象。教學(xué)過程主要內(nèi)容教學(xué)方法教具時間分配1舊課提問談話法粉筆5分鐘2新課導(dǎo)入講授法多媒體5分鐘3新課主要內(nèi)容.休克的概念.休克的病因分類與發(fā)病機制.休克病人的護理評估、護理措施.休克病人的護理診斷及合作性問題演示法、講授法粉筆、多媒體70分鐘4小結(jié)，布置作業(yè)。練習(xí)法粉筆10分鐘教學(xué)重點1、休克病人的護理評估教學(xué)難點2、休克病人的護理措施。教研室主任審閱：不符合要求/基本符合要求/符合要求（簽字） 時間：教師（簽字）時間：教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過程說明教學(xué)內(nèi)容..針對學(xué)生自學(xué)情況提問。.對比外科護理與內(nèi)科護理的異同。.學(xué)生自習(xí)總結(jié)，老師提問講解1舊課提問，復(fù)習(xí)（內(nèi)容）上一次課相關(guān)（內(nèi)容）2新課導(dǎo)入，3新課主要內(nèi)容任務(wù)一：休克的概念、病因分類、發(fā)病機制休克概念休克分類1、低血容量性休克2、心源性休克3、感染性休克4、神經(jīng)源性休克 5、過敏性休克一、休克病理生理改變微循環(huán)變化.痙攣期：機制：應(yīng)激反應(yīng)，非生命器官微循環(huán)灌注率先減少。特點：少灌少流（交感腎上腺興奮使得毛細(xì)血管前阻力血管收縮）。結(jié)果：皮膚、腎臟、骨骼肌及內(nèi)臟血流減少；心、腦等重要器官的血流在早期維持不變甚至有所增加。.擴張期：機制：微循環(huán)缺血缺氧、產(chǎn)物積聚，血管前松后緊。特點：只灌少流（甚至只進不出）。結(jié)果：血液淤滯、靜水壓高、通透性增加、血管內(nèi)液的外滲丟失、血液濃縮;血管容量擴大，回心血減少。.衰竭期：機制：血管內(nèi)皮受損；血液酸化；血液濃縮、血細(xì)胞聚集；血流緩慢淤滯特點：不灌不流結(jié)果：DIC形成、繼發(fā)纖溶任務(wù)二：外科休克病人的護理評估、護理診斷及合作性問題、護理措施二、護理評估（一）健康史外科休克的高危因素評估（二）身體狀況.休克早期牯計失血小于總血容量的20%）神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。血壓則可正常或稍增高，舒張壓可升高，脈壓縮小。外周靜脈充盈度降低、尿量減少。體位改變時引起的心率增加以及舒張壓的下降，有助于發(fā)現(xiàn)輕、中度血容量降低。.休克期病人表現(xiàn)為神志淡漠、反應(yīng)遲鈍。心率增快明顯，脈搏100—120次/分、細(xì)弱。血壓下降＜12kPa（90mmHg），脈壓差更為縮小明顯。表淺靜脈塌陷、毛細(xì)血管充盈遲緩。估計失血量為總血容量的20%—40%。.休克晚期口唇、肢端發(fā)紺，全身皮膚蒼白，出冷汗，四肢冰冷，脈搏捫不清，血壓測不到，少尿甚至無尿。估計失血量為總血容量的40%以上。皮膚、黏膜出現(xiàn)瘀斑或有消化道出血，提示有彌散性血管內(nèi)凝血。出現(xiàn)進行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有呼吸窘迫綜合征。(三)心理-社會狀況焦慮或恐懼情緒反應(yīng)源于病情危重；并發(fā)癥多；監(jiān)護設(shè)備及搶救措施繁多四)輔助檢查.一般實驗室檢查血濃縮指標(biāo)血氣分析腎功能指標(biāo):血尿素氮、Cr、尿常規(guī)血電解質(zhì)血凝血功能.特殊監(jiān)測(1)中心靜脈壓通過頸內(nèi)、頸外靜脈等處置入導(dǎo)管可以監(jiān)測中心靜脈壓Pcv。Pcv正常值為5-10cmH20。低于0.49kPa(5cmH20)提示血容量不足。高于1.47kPa(15cmH20)則提示心功能不全或靜脈血管床收縮。(2)肺毛細(xì)血管楔動壓用血流導(dǎo)向氣囊飄浮導(dǎo)管($亞@廣6@標(biāo)管)可以監(jiān)測肺動脈壓(PAP)與肺毛細(xì)血管楔壓(Ppcw)。肺毛細(xì)血管楔壓應(yīng)能反映左心室舒張末壓，提供左室前負(fù)荷的情況。肺毛細(xì)血管楔壓正常值為0.8—2kPa（6—15mmHg）。Ppcw<0.8kPa（6mmHg ）示循環(huán)血容量不足。Ppcw超過2.4kPa（18mmHg），提示肺充血。（3）心電圖的監(jiān)測三、護理診斷及合作性問題體液不足與大量失血、失液有關(guān)。氣體交換受損與有效循環(huán)血量銳減、缺氧與呼吸改變有關(guān)。體溫調(diào)節(jié)無效與感染、組織灌注不足有關(guān)?？謶峙c病情危重、擔(dān)心預(yù)后等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥感染、壓瘡、MODS等。四、護理目標(biāo)病人體液失衡得到改善呼吸平穩(wěn)體溫恢復(fù)正?？謶指袦p輕或消除、情緒穩(wěn)定五、護理措施（一）病情觀察與監(jiān)測.精神狀態(tài)反映腦組織灌注狀況，初期煩躁不安，常訴口渴，隨著休克發(fā)展轉(zhuǎn)為意識模糊、表情淡漠、嗜睡。.皮膚黏膜皮膚溫暖、干燥反映組織灌注良好；反之，皮膚濕冷、蒼白，甚至出現(xiàn)發(fā)紺。按壓皮膚色澤蒼白消褪慢，反映外周灌注差。.血壓休克代償期收縮壓可不變或略升高，脈壓變小。休克加劇血壓下降，嚴(yán)重時血壓可無法測到。平均動脈壓若持續(xù)低于50mmHg,冠狀動脈灌流減少，極易出現(xiàn)心臟驟停。血壓回升、脈壓增加提示休克改善。.脈搏休克早期脈搏增快，通常發(fā)生在血壓下降之前。休克加重，脈搏更為細(xì)弱或觸摸不及。休克指數(shù)：用脈率/收縮壓（mmHg）計算，有助了解休克情況。指數(shù)為0.5常無休克；＞1.0-1.5有休克；嚴(yán)重休克時＞2.0。.尿量休克患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管監(jiān)測每小時尿量，尿量反映了腎的灌注狀況。尿量少于20ml/h,反映腎臟灌注不當(dāng)。腎臟血流灌注良好，尿量超過30ml/h。（二）一般護理.體位.保暖.吸氧:6—8L/min.避免外傷與感染三）擴容的護理補充血容量可以選擇晶體液、膠體液及血制品。晶體液使用十分廣泛，其擴容作用維持較短。膠體液有全血、血漿、清蛋白等血制品以及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。在休克的最初復(fù)蘇中也可用3%—7.5%高滲鹽液治療。補充容量往往超出臨床估計的丟失量。休克時間愈長，愈嚴(yán)重，補充量也愈大。血容量恢復(fù)的依據(jù)：①動脈血壓接近正常，平均動脈壓在70—90mmHg，脈壓超過30mmHg。②中心靜脈壓為12—15cmH20，或PPCW為15—18mmHg 。⑧尿量維持在30ml/卜以上。④外周循環(huán)好轉(zhuǎn)、組織灌注改善、面唇紅潤、肢端溫暖、脈搏有力等。四)血管活性藥物血管收縮藥增加血壓卻可能減少組織灌注，作為暫時應(yīng)急措施，保生命器官灌注。血管擴張藥降低血管阻抗，降低心臟后負(fù)荷，增加微循環(huán)灌注與回心血量，必須充分?jǐn)U容后用。藥物輸注最好采用輸液泵，以確保精確調(diào)控。監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓等，通常動脈收縮壓應(yīng)維持在H0—130mmHg以上，舒張壓60—80mmHg較為理想。1.常用血管活性藥物縮血管藥(1法甲腎上腺素：血管收縮劑，興奮a受體，收縮外周血管，升高血壓，擴張冠狀動脈。可激活用受體而增加心肌收縮力與心排血。半衰期為2-3min?？梢?-4mg加入5%葡萄糖100ml中靜脈滴注，通過調(diào)節(jié)滴速以達(dá)到預(yù)期作用。(2)多巴胺：最常用的血管活性藥物，作用與濃度有關(guān)。低濃度1-3悠/(kgiiin)時，激活多巴胺受體，擴張腎、腸系膜及內(nèi)臟血管。濃度為3-10悠/(kgmin)時，激活/2受體，增加心率、心肌收縮性與心排血量。劑量＞15堰/(kgmin)時，主要興奮a受體，起血管收縮作用。(3)多巴酚丁胺：有很強的①受體興奮作用，增加心肌收縮性、心率與心排血量。降低肺動脈楔壓，很少誘發(fā)心律失常。多巴酚丁胺靜脈滴注濃度通常為2-10娓/(kgmin)。(4)異丙腎上腺素：純6受體興奮劑，增加心肌收縮性、心率與心排血量。擴張腸系膜與骨骼肌血管床。對心源性休克，異丙腎上腺素可增加異位心律的出現(xiàn)，應(yīng)慎用。擴血管藥(1)硝普鈉(nitroprusside)作用開始迅速，持續(xù)約1―3min。能同時擴張小動脈與靜脈，降低前后負(fù)荷及心室充盈壓，增加每搏容量。持續(xù)靜脈點滴，速度控制在20—100咫/min。初起量宜小，每5—10min增加10堰/1^9,以達(dá)到預(yù)期效果。使用時注意避光，長時間大劑量使用可致硫氨酸中毒。⑵酚妥拉明：a受體阻斷劑，擴張動脈與靜脈，降低外周血管阻抗，可使血壓下降。主要降低后負(fù)荷，可用于低排高阻型心源性休克，肺水腫等情況。使用時以20—40mg加入葡萄糖液中緩慢滴注。作用時間長，應(yīng)注意補充血容量，以免引起血壓驟降的不良反應(yīng)。(3)山莨菪堿(654-2)：是抗膽堿能藥物，可解除平滑肌痙攣使血管舒張，改善微循環(huán)。用于休克治療時，靜注每次10mg，每15min1次，或40—80mg/h持續(xù)靜脈點滴，直到癥狀改善。五)配合治療原發(fā)病外科疾病引起的休克不少需要手術(shù)處理。創(chuàng)傷性休克應(yīng)及時給予止痛、骨折固定、必要時傷口處理。失血性休克應(yīng)迅速查明原因，及時控制出血。感染性休克需積極控制感染，除選用有效抗菌藥物外，手術(shù)引流、病灶清除實屬必要。六)配合進行其他護理.糾正酸堿失衡休克早期階段，因過度通氣可以出現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨著休克的加劇，嚴(yán)重的組織低灌注幾乎不可避免地引致代謝性酸中毒。酸中毒抑制心血管系統(tǒng)，參與彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)糾正。.全身支持療法的護理(1)皮質(zhì)激素以及其他藥物的應(yīng)用改善毛細(xì)血管通透性、穩(wěn)定溶酶體膜、增強心肌收縮、擴張外周血管、促進糖原異生、并有中和毒素作用。使用皮質(zhì)激素，一般主張早期、大劑量、短療程、靜脈給予。(2)能量合劑、ATP-氯化鎂、vitC(3)及時處理DIC(4)營養(yǎng)支持由于嚴(yán)重的應(yīng)激，創(chuàng)傷、感染及休克患者常處于高分解代謝狀況。對于重危病人而言，創(chuàng)口的愈合、組織修復(fù)、呼吸機解脫，甚至長期存活均可能受營養(yǎng)狀況的影響。一旦病情穩(wěn)定、條件許可，即應(yīng)盡早開展腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。.維護重要器官功能(1)維護心功能洋地黃類藥可用于治療對擴容反應(yīng)差，或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0.2—0.4mg靜注。或以地高辛(digoxin)0.5mg首劑靜注，并以0.25mg/d維持。糾正酸中毒、高鉀，使用激素、能量。心功不全要減慢滴速。(2)肺功能不全的防治休克最初復(fù)蘇時，即應(yīng)注意呼吸道通暢并給予吸氧。在吸氧下仍有低氧血癥者，應(yīng)予氣管插管及輔助通氣，以維持Pa02在70mmHg以上。對氧耗依賴于氧供的病人，增加氧供量十分重要，用呼氣末正壓通氣^￡￡處,可以提高血氧飽和度?？刂品尾考绑w內(nèi)其他感染病灶、減輕炎癥反應(yīng)及阻斷炎癥介質(zhì)作用對防治肺功能不全有益。（3）腎功能的維護在休克糾正后依然少尿，則可使用襻利尿劑呋塞米40mg，靜注，如無反應(yīng),半小時后加倍劑量重復(fù)使用。為維護腎功能，治療休克時應(yīng)注意避免長時間高濃度使用縮血管藥物及腎毒性藥物。一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭，傾向于早期使用腹膜或血液透析治療，限制電解質(zhì)與液體的攝入，及時糾正高血鉀、酸中毒及氮質(zhì)血癥。（七）護理中休克的預(yù)防.創(chuàng)傷的急救與運送.病弱老幼的支持.預(yù)防過敏性休克

（教案未頁）小結(jié)補充血容量可以選擇晶體液、膠體液及血制品。晶體液使用十分廣泛，其擴容作用維持較短。膠體液有全血、血漿、清蛋白等血制品以及血漿代用品，如右旋糖酐、羥乙基淀粉等。在休克的最初復(fù)蘇中也可用3%7.5%高滲鹽液治療。補充容量往往超出1臨床估計的丟失量。休克時間愈長，愈嚴(yán)重，補充量也愈大。復(fù)習(xí)思考題.對休克低血壓病人，如何從測定中心靜脈壓結(jié)果中決定輸液速度及其他措施.休克病人為什么要觀察尿量？如何觀察？、作業(yè)題實施情況及分析1、學(xué)生對知識的熟知情況：2、存在的問題：3、教學(xué)完成良好外科護理教案第2次課 授課時間 月日教案完成時間月日課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專教師姓名職稱授課方式：實踐學(xué)時2教學(xué)地點授課題目2.休克病人的護理（護理評估、休克動態(tài)監(jiān)測、急癥護理措施）使用教材《外科護理》，嚴(yán)鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，第二版，2008年。參考教材《外科護理學(xué)》，陳月琴、高國麗主編，人民軍醫(yī)出版社，第一版，2012年。教材處理根據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學(xué)工作實際情況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關(guān)內(nèi)容做了適當(dāng)調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學(xué)生對知識的理解和應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)：.熟知休克病人的護理評估、護理措施.說出休克病人的護理診斷及合作性問題能力目標(biāo)：.能對休克病人進行護理評估.能對休克病人進行休克動態(tài)監(jiān)測.會休克病人的急癥護理措施素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生在外科護理實踐中表現(xiàn)出尊重、爰護護理對象。教學(xué)過程主要內(nèi)容教學(xué)方法教具時間分配1舊課提問談話法粉筆5分鐘

2新課導(dǎo)入講授法多媒體5分鐘3新課主要內(nèi)容.休克病人的護理評估.休克病人的休克動態(tài)監(jiān)測.休克病人的急癥護理措施練習(xí)法、實驗法實訓(xùn)模型70分鐘4小結(jié)，布置作業(yè)。練習(xí)法粉筆10分鐘教學(xué)重點1、休克病人的護理評估教學(xué)難點2、休克病人的護理措施。教研室主任審閱：不符合要求/基本符合要求/符合要求（簽字） 時間：教師（簽字）時間：教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過程說明

1舊課提問，復(fù)習(xí)（內(nèi)容）上一次課相關(guān)（內(nèi)容）2新課導(dǎo)入，概述（內(nèi)容）3新課主要內(nèi)容1.針對學(xué)生自實踐二休克病人的護理學(xué)情況提問。【目的】2.對比外科護1.學(xué)會對休克病人進行護理評估，并能發(fā)現(xiàn)不同時期的休克病人主要的護理診斷理與內(nèi)科護理及合作性問題。的異同。2.針對不同的護理診斷，能初步擬定休克病人的護理計劃。3.學(xué)生自習(xí)總3.熟知擴容療法的護理要點。結(jié)，老師提問講【準(zhǔn)備】解。案例資源男性，44歲，已婚，司機。因車禍傷2小時急診入院治療。測T38.9C,P136次/分，R38次/分，BP75/53mmHg,CVP0.4kPa。病人極度煩躁、面色蒼白、肢體冰涼。自訴全身劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左上腹為甚。1小時尿量7ml。實驗室檢查：血WBC25如094。腹腔穿刺抽出食物殘渣和氣體，腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。病人表情極度痛苦，情緒緊張。請問目前：主要考慮的臨床診斷是什么？首要的處理措施是什么？病人存在的主要護理診斷/問題有哪些？你將采取哪些護理措施？【方法與過程】1.案例分析結(jié)合所列案例，教師可補充和拓展，讓學(xué)生從經(jīng)驗與教訓(xùn)中加深

對休克的認(rèn)識、提高護理評估和發(fā)現(xiàn)護理診斷及合作性問題的能力。【評價】根據(jù)學(xué)生案例分析中的表現(xiàn)以及完成實踐報告等情況，關(guān)注資料收集的完整性和準(zhǔn)確性，護理計劃制定的科學(xué)性、實用性，發(fā)現(xiàn)問題和處理問題的能力，綜合評價學(xué)生學(xué)習(xí)效果。

小結(jié).學(xué)會對休克病人進行護理評估，并能發(fā)現(xiàn)不同時期的休克病人主要的護理診斷及合作性問題。.針對不同的護理診斷，能初步擬定休克病人的護理計劃。.熟知擴容療法的護理要點。復(fù)習(xí)思考題.對休克低血壓病人，如何從測定中心靜脈壓結(jié)果中決定輸液速度及其他措施.休克病人為什么要觀察尿量？如何觀察？、作業(yè)題實施情況及分析1、學(xué)生對知識的熟知情況：2、存在的問題：3、教學(xué)完成良好外科護理教案第5次課 授課時間 月日教案完成時間月日課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專教師姓名職稱授課方式：理論學(xué)時2教學(xué)地點授課題目項目四：外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理 任務(wù)一：外科病人代謝特點、營養(yǎng)需求、支持途徑 任務(wù)二：外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理評估、護理診斷及合作性問題、護理措施使用教材《外科護理》，嚴(yán)鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，第二版，2008年。參考教材《外科護理學(xué)》，陳月琴、高國麗主編，人民軍醫(yī)出版社，第二版，2012年。教材處理根據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學(xué)工作實際情況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關(guān)內(nèi)容做了適當(dāng)調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學(xué)生對知識的理解和應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)：知識目標(biāo)：.知道外科病人代謝特點及營養(yǎng)需求.說出營養(yǎng)代謝支持途徑.熟知營養(yǎng)代謝支持病人的護理評估、護理措施.說出營養(yǎng)代謝支持病人的護理診斷及合作性問題能力目標(biāo)：1.能對營養(yǎng)代謝支持病人做正確的護理評估素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、主動解決問題的能力教學(xué)過程主要內(nèi)容教學(xué)方法教具時間分配1舊課提問談話法；粉筆5分鐘

2新課導(dǎo)入講授法多媒體5分鐘3新課主要內(nèi)容.外科病人代謝特點及營養(yǎng)需求.營養(yǎng)代謝支持途徑.營養(yǎng)代謝支持病人的護理評估、護理措施.營養(yǎng)代謝支持病人的護理診斷及合作性問題演示法、講授法、討論法粉筆、多媒體70分鐘4小結(jié)，布置作業(yè)。練習(xí)法；粉筆10分鐘教學(xué)重點1、營養(yǎng)代謝支持病人的護理評估教學(xué)難點2、營養(yǎng)代謝支持病人的護理措施教研室主任審閱：不符合要求/基本符合要求/符合要求（簽字） 時間：教師（簽字）時間：教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過程說明..針對學(xué)生自學(xué)情況提問。.對比外科護理與內(nèi)科護理的異同。.學(xué)生自習(xí)總結(jié)，老師提問講解1舊課提問，復(fù)習(xí)(內(nèi)容)上一次課相關(guān)(內(nèi)容)2新課導(dǎo)入，3新課主要內(nèi)容任務(wù)一：外科病人代謝特點、營養(yǎng)需求、支持途徑一、外科病人代謝狀況.饑餓時代謝變化(1)禁食24時后肝糖原首先被耗盡，繼而體內(nèi)蛋白質(zhì)經(jīng)糖異生轉(zhuǎn)為葡萄糖。(2)分解內(nèi)臟、肌肉中蛋白質(zhì)經(jīng)糖異生供能。(3)禁食早期每日消耗蛋白質(zhì)75—100g。(4)機體分解脂肪增加并漸適應(yīng)酮體為主要能源，減少能量消耗，使蛋白消耗減少。.應(yīng)激時代謝變化創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激時，機體高代謝高分解，CA增加和胰島素拮抗。(1)利用葡萄糖的能力下降。(2)骨骼肌蛋白分解加速，以供糖異生和合成蛋白，機體負(fù)氮平衡。(3)脂肪動用加快，為能量主要來源。(4)持續(xù)1—4周，代謝支持。二、外科病人對能量與營養(yǎng)的需求術(shù)前：非蛋白熱量25—30kcal/(kgd)下床者35kcal/(kg?)]糖：脂=7:3-6:4非蛋白熱量：N=125—150kcal:1g糖3~4848;脂1.5~2848;N0.16~0.25g/kg術(shù)后：非蛋白熱量30—35kcal/(kgd)糖：脂=4:6-6:4非蛋白熱量：N=100kcal:1gBN需要0.25~0.32g/kg三、營養(yǎng)不良的判斷指標(biāo).能量性營養(yǎng)不良見于慢性病、蛋白質(zhì)和能量攝入不足病人體重下降、消瘦、人體測量指標(biāo)異常，但血清蛋白指標(biāo)仍正常。.蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良營養(yǎng)良好者應(yīng)激和嚴(yán)重疾病時蛋白質(zhì)大量分解消耗；而脂肪組織得以保存，體重減輕不明顯；人體測量指標(biāo)多正常，內(nèi)臟蛋白、免疫指標(biāo)異常。.混合營養(yǎng)不良長期營養(yǎng)不良基礎(chǔ)上應(yīng)激所致兼有上述特征，危及生命。如晚期腫瘤、消化道瘺病人。國選擇營養(yǎng)途徑，滿足營養(yǎng)要求原則：優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)外混合全胃腸道外營養(yǎng)(TPN).健康教育與心理護理任務(wù)二：外科病人營養(yǎng)代謝支持的護理評估、護理診斷及合作性問題、護理措施腸內(nèi)營養(yǎng)護理一、護理評估.了解腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證.評估腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑.腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑大分子聚合物（自制勻漿膳、大分子聚合物制劑）要素膳特殊配方制劑.病人耐受程度與發(fā)生并發(fā)癥的可能附：營養(yǎng)配方種類.勻漿飲食天然食品混合勻漿化成分全面但殘渣較多用于消化功能好者.配方膳大分子聚合物標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，流動性好酪蛋白和大豆為氮源.要素飲食無需消化酶二、護理診斷及合作性問題.進食模式改變.潛在并發(fā)癥機械性并發(fā)癥粘膜傷\管梗阻感染性并發(fā)癥吸入肺炎\?膜炎胃腸道并發(fā)癥腹瀉\便秘\吐\痛代謝性并發(fā)癥:高血糖'體液失衡三、護理措施常規(guī)：固定、通暢、保潔、記錄濃度

（教案未頁）外科護理教案第6次課 授課時間月日 教案完成時間月日課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專教師姓名職稱授課方式：理論學(xué)時2教學(xué)地點授課題目項目五：麻醉病人的護理任務(wù)一：麻醉病人的護理概述任務(wù)—：麻醉前護理使用教材《外科護理》，嚴(yán)鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，第二版，2008年。參考教材《外科護理學(xué)》，陳月琴、高國麗主編，人民軍醫(yī)出版社，第一版，2012年。教材處理根據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學(xué)工作實際情況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關(guān)內(nèi)容做了適當(dāng)調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學(xué)生對知識的理解和應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)：知識目標(biāo)：.知道麻醉的概念.知道麻醉的分類與方法.說出麻醉前護理評估

.說出麻醉前護理診斷及合作性問題.熟知麻醉前護理措施能力目標(biāo)：能對做麻醉前的病人做正確的護理評估（簽字）時間:（簽字）時間:教學(xué)過程主要內(nèi)容教學(xué)方法教具時間分配1舊課提問談話法粉筆5分鐘2新課導(dǎo)入講授法多媒體5分鐘3新課主要內(nèi)容.麻醉的概念.麻醉的分類與方法.麻醉前護理評估.麻醉前護理診斷及合作性問題.麻醉前護理措施演示法、講授法、討論法粉筆、多媒體70分鐘4小結(jié)，布置作業(yè)。練習(xí)法粉筆10分鐘教學(xué)重點1.能說出麻醉的分類與方法教學(xué)難點1.學(xué)會麻醉前護理教研室主不符合要求/基本符合要求/符合要求任審閱：（簽字） 時間：教師教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過程說明

1舊課提問，復(fù)習(xí)（內(nèi)容）上一次課相關(guān)（內(nèi)容）2新課導(dǎo)入，概述（內(nèi)容）3新課主要內(nèi)容任務(wù)一：麻醉病人的護理概述理想麻醉要求：安全無痛精神安定適當(dāng)肌松麻醉分類定義：麻醉劑作用于CNS,使之抑制，病人的意識和痛覺消失肌肉松弛，反射活動減弱。優(yōu)點：①具變通性；②無論時間長短皆適用；③易于控制。缺點①抑制呼吸循環(huán)S;②具爆炸危險性。麻醉方法一、全身麻醉_[吸入麻醉 氣管才插管密閉通路靜脈麻醉二、椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉簡稱腰麻經(jīng)腰L3—L4或L4—L5間隙給藥半身麻醉三、局部麻醉表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉.針對學(xué)生自學(xué)情況提問。.對比外科護理與內(nèi)科護理的異同。.學(xué)生自習(xí)總結(jié)，老師提問講解神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉任務(wù)二：麻醉前護理一、病人評估.熟知病人的病情：主要疾病、伴隨疾病、重要器官功能、體液失衡情況以及既往病史等.知道病人心理狀況.評估病人對麻醉和手術(shù)的耐受力常用《國際通用ASA分類法》國際通用ASA分類法第一類（1病人的心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常，發(fā)育、營養(yǎng)良好,能耐受麻醉和手術(shù)。第二類（II）病人的心、肺、肝、腎等實質(zhì)器官有輕度病變，但代償健全，對一般麻醉和手術(shù)仍無大礙。第三類（III）病人的心、肺、肝、腎等實質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能減損，雖在代償范圍內(nèi)，但對施行麻醉和手術(shù)需很謹(jǐn)慎。第四類3）病人的心、肺、肝、腎等實質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅著生命安全，施行麻醉和手術(shù)有危險。第五類。）病人病情危重，隨時有死亡威脅，麻醉和手術(shù)異常危險。如系急癥手術(shù)，則在評定的級別后加E（emergency），以資區(qū)別。二、護理措施（一）提高麻醉耐受力.糾正生理紊亂，去除潛在疾病誘發(fā)因素。.治療現(xiàn)存的疾病。.與病人交談消除顧慮，取得配合。.與家屬進行交談，說明麻醉中及麻醉后可能發(fā)生的問題。征得家屬同意后，雙方簽字認(rèn)同。二）禁食和禁飲為了防止術(shù)中嘔吐物誤吸阻塞呼吸道.擇期和限期手術(shù)：禁食12小時、禁飲4小時。.急癥手術(shù)：盡早禁食和禁飲并加以注意。三、麻醉前用藥用藥目的穩(wěn)定病人情緒加強麻醉效果減少麻藥的毒副作用抑制分泌和一些反射）使麻醉過程平穩(wěn).巴比妥類有鎮(zhèn)靜、催眠和抗驚厥作用，并能防治局麻藥毒性反應(yīng)。故為各種麻醉前常用藥物。一般用苯巴比妥鈉0.1g（成人劑量），麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。.阿片類鎮(zhèn)痛藥能與全麻藥起協(xié)同作用，從而減少麻藥用量。于劇痛病人麻醉前應(yīng)用可使其安靜合作。椎管內(nèi)麻醉前使用能減輕腹部手術(shù)中的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)。于局麻前使用，可強化麻醉效果。成人常用哌替啶50—100mg肌內(nèi)注射，或嗎啡5—10mg皮下注射。因有抑制呼吸中樞的副作用，尤其是嗎啡副作用更明顯，故小兒、老年人應(yīng)慎用，孕婦及呼吸功能障礙者禁用。.抗膽堿藥抑制腺體分泌，有利于呼吸道通暢。還能抑制迷走神經(jīng)興奮，避免術(shù)中心動過緩或驟停。全麻和椎管內(nèi)麻醉前不可缺少的藥物。由于阿托品影響心血管系統(tǒng)的活動尤為明顯，故甲狀腺功能亢進癥、高熱、心動過速等病人不宜使用，而改用東莨菪堿。常用阿托品0.51^或東莨菪堿0.3mg,麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。.安定、鎮(zhèn)靜藥有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性肌松弛作用。還有一定的抗局麻藥毒性的作用。成人常用地西洋（安定）5—10g或氟哌利多（氟哌啶）5mg，麻醉前30分鐘肌內(nèi)注射。教案未頁）麻醉定義：麻醉劑作用于CNS,使之抑制，病人的意識和痛覺消失，肌肉松弛，反射活動減弱。病人評估.熟知病人的病情：主要疾病、伴隨疾病、重要器官功能、體液失衡情況以及既往病史等.知道病人心理狀況.評估病人對麻醉和手術(shù)的耐受力復(fù)1、簡述麻醉前護理要點？習(xí)2、簡述麻醉前用藥目的？思3、簡述局麻藥毒性反應(yīng)的預(yù)防措施？考題、作業(yè)題1、實施2、情況3、學(xué)生對知識的熟知情況：存在的問題:教學(xué)完成良好及分

析外科護理教案第7次課 授課時間 月日教案完成時間月日課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專教師姓名職稱授課方式：理論學(xué)時1教學(xué)地點授課題目項目五：麻醉病人的護理 任務(wù)三：麻醉后的監(jiān)測與護理使用教材《外科護理》，嚴(yán)鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，第二版，2008年。參考教材《外科護理學(xué)》，陳月琴、高國麗主編，人民軍醫(yī)出版社，第一版，2012年。教材處理根據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學(xué)工作實際情況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關(guān)內(nèi)容做了適當(dāng)調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學(xué)生對知識的理解和應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)：知識目標(biāo)：.說出麻醉后的監(jiān)測與護理病情評估.說出麻醉后的監(jiān)測與護理的護理診斷及合作性問題.熟知麻醉后的監(jiān)測與護理的護理措施

能力目標(biāo):.會觀察麻醉并發(fā)癥.會麻醉并發(fā)癥的護理素質(zhì)目標(biāo)：培養(yǎng)學(xué)生觀察問題，靈活運用綜合知識的能力。教學(xué)過程主要內(nèi)容教學(xué)方法教具時間分配1舊課提問談話法粉筆5分鐘2新課導(dǎo)入講授法多媒體5分鐘3新課主要內(nèi)容.麻醉后的監(jiān)測與護理病情評估.麻醉后的監(jiān)測與護理的護理診斷及合作性問題.麻醉后的監(jiān)測與護理的護理措施演示法、講授法、討論法粉筆、多媒體30分鐘4小結(jié)，布置作業(yè)。練習(xí)法粉筆5分鐘教學(xué)重點1、麻醉后的監(jiān)測與護理病情評估教學(xué)難點1、麻醉后的監(jiān)測與護理措施教研室主不符合要求/基本符合要求/符合要求任審閱：（簽字） 時間：教師（簽字）時間：教學(xué)內(nèi)容教學(xué)過程說明1舊課提問，復(fù)習(xí)（內(nèi)容）上一次課相關(guān)（內(nèi)容）2新課導(dǎo)入，概述（內(nèi)容）3新課主要內(nèi)容任務(wù)三：麻醉后的監(jiān)測與護理一、護理評估（一）知道手術(shù)過程（二）身體狀況評估1.全身麻醉的并發(fā)癥（書P34表1舊課提問，復(fù)習(xí)（內(nèi)容）上一次課相關(guān)（內(nèi)容）2新課導(dǎo)入，概述（內(nèi)容）3新課主要內(nèi)容任務(wù)三：麻醉后的監(jiān)測與護理一、護理評估（一）知道手術(shù)過程（二）身體狀況評估1.全身麻醉的并發(fā)癥（書P34表5-2）2.椎管內(nèi)麻醉主要并發(fā)癥（書P34表5-3）3.局部麻醉并發(fā)癥.針對學(xué)生自學(xué)情況提問。.對比外科護理與內(nèi)科護理的異同。.學(xué)生自習(xí)總結(jié)，老師提問講解主要類型過敏反應(yīng)，見于酯類局麻藥毒性反應(yīng)，血藥濃度過高所致全身毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)常見原因藥液濃度高、用量大，超過病人耐受力誤將藥液注入血管局部組織血運豐富，局麻藥吸收過快病人體質(zhì)差，肝腎功能不良，對正常用量的局麻藥耐受力降低藥物間相互影響導(dǎo)致毒性增高二、護理措施（一）一般護理1.體位一般術(shù)后平臥6小時全麻未清醒病人注意頭偏向一側(cè)

腰麻病人必須去枕平臥6小時病情平穩(wěn)者可考慮改為半臥位.維護體溫正常.防止意外損傷.飲食早期禁食、禁飲6小時后，根據(jù)病情考慮飲食.吸氧.其他門診局麻手術(shù)者在手術(shù)室外休息30分鐘方可離院（二）病情觀察.意識、精神.生命體征.液體出入.肢體感覺、運動.其他情況惡心、嘔吐頭痛尿潴留等（三）治療配合1.維持呼吸功能①保持呼吸通暢

教案未頁）小結(jié)一、知道手術(shù)過程二、身體狀況評估.說出全身麻醉的并發(fā)癥.說出椎管內(nèi)麻醉主要并發(fā)癥.說出局部麻醉并發(fā)癥麻醉后不適或并發(fā)癥，一般具有時間性，隨著麻藥作用消失，可不留任何后遺癥；少數(shù)腰麻后頭痛者出院時仍未緩解，不必憂慮，注意休息和營養(yǎng)，都能自愈。復(fù)習(xí)思考題、作業(yè)題3、簡述全身麻醉病人在麻醉恢復(fù)期的護理措施？4、簡述病人離開麻醉恢復(fù)室的條件？

外科護理教案第3次課 授課時間月日 教案完成時間月日課程名稱外科護理年級專業(yè)護理層次中專教師姓名職稱授課方式：實踐學(xué)時2教學(xué)地點授課題目3.麻醉并發(fā)癥的觀察與護理使用教材《外科護理》，嚴(yán)鵬霄、王玉升主編，人民衛(wèi)生出版社，第二版，2008年。參考教材《外科護理學(xué)》，陳月琴、高國麗主編，人民軍醫(yī)出版社，第一版，2012年。教材處理根據(jù)少數(shù)民族地區(qū)教學(xué)工作實際情況以及外科護理工作崗位需求，將《外科護理》相關(guān)內(nèi)容做了適當(dāng)調(diào)整，更能滿足少數(shù)民族學(xué)生對知識的理解和應(yīng)用教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)：.說出麻醉前病人的護理評估.說出麻醉前病人的護理診斷及合作性問題.熟知麻醉前病人的護理措施

能力目標(biāo)：.能對麻醉前的病人做正確的護理評估.