臨床基本技能操作

臨床助理技能操作

王超2014.8.24一、胸膜腔穿刺術(shù)穿刺點(diǎn)的解剖位置1、常取肩胛下角線第7-9肋間2、腋后線第7-8肋間3、腋中線第6-7肋間4、腋前線第5肋間胸壁及肋間隙解剖結(jié)構(gòu)

胸壁的血管和神經(jīng)位于中層與內(nèi)層肌肉之間，此血管神經(jīng)束，由上而下順序?yàn)槔唛g靜脈，動(dòng)脈和神經(jīng)，位于相應(yīng)肋骨內(nèi)面靠下緣的肋溝內(nèi)。胸膜反應(yīng)胸膜反應(yīng)主要是因?yàn)樾啬な艽碳ひ鹈宰呱窠?jīng)反射所致，精神緊張，反復(fù)穿刺，麻醉不充分引起疼痛也是導(dǎo)致胸膜反應(yīng)的重要原因。首次胸穿胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于再次胸穿者，年輕患者對(duì)刺激的反應(yīng)敏感，胸膜反應(yīng)的發(fā)生率明顯升高，在空腹?fàn)顟B(tài)下行胸腔穿刺，胸膜反應(yīng)的發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下，血糖偏低，機(jī)體不易耐受各種刺激有關(guān)。操作不熟練，術(shù)前定位不準(zhǔn)確反復(fù)穿刺，麻醉不充分，穿刺時(shí)疼痛明顯等均是引起胸膜反應(yīng)的原因之一。胸穿的適應(yīng)癥1、大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對(duì)肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。2、胸腔積膿時(shí)抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展，并可對(duì)膿液進(jìn)行檢查如膿液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)治療。3、抽出胸腔積液進(jìn)行化驗(yàn)明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。4、通過(guò)胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物以行局部治療。禁忌癥1、嚴(yán)重心肺功能不全。2、極度衰弱不能配合的病人。3、劇烈咳嗽難以定位者。4、穿刺點(diǎn)局部皮膚有炎癥。5、有嚴(yán)重出，凝血傾向（血友?。?，血小板明顯減少或使用抗凝治療者。①胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽(tīng)診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第2肋間，也可選第三肋間。（此處自肋間隙中點(diǎn)進(jìn)針）。②胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇叩診為實(shí)音或聽(tīng)診呼吸音降低最明顯的部位，一般常取肩胛下角線第7～9肋間，腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間，腋前線第5肋間。③對(duì)于包裹性積液和局限性積氣，須結(jié)合X線或B超定位穿刺點(diǎn)。穿刺時(shí)的體位和穿刺點(diǎn)

操作方法1、1、術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無(wú)菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點(diǎn)。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號(hào)或18號(hào)）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號(hào)針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標(biāo)本試管。另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放積液。2、向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署穿刺同意書。對(duì)于精神緊張者，可于術(shù)前半小時(shí)給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。3、、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。4、用2%利多卡因在穿刺點(diǎn)肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過(guò)程中邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。5、用16或18號(hào)胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點(diǎn)皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤(rùn)麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時(shí)可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開(kāi)夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器（氣體則排入大氣中），排空后再接上乳膠管，再松開(kāi)血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡(jiǎn)便，但術(shù)者必須認(rèn)清開(kāi)關(guān)控制方向，最好先作預(yù)試，并應(yīng)準(zhǔn)確操作。6、抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標(biāo)本送檢。7、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解。8、穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)片刻（1～2min），局部消毒后覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。注意事項(xiàng)1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，嚴(yán)防穿刺錯(cuò)左、右側(cè)。2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，并皮下注射0.1％腎上腺素0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。3、一次抽液或抽氣不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過(guò)600ml，以后每次不超過(guò)1000ml，兩次抽吸的間隔時(shí)間一般為5~7天，積液量大時(shí)可每周2~3次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時(shí)，助手用無(wú)菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4、嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。5、抽氣超4000未盡時(shí)應(yīng)考慮為交通性氣胸，做閉合式排氣6、應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。7、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時(shí)，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強(qiáng)，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強(qiáng)痛定等鎮(zhèn)痛劑。8、術(shù)后嚴(yán)密觀察有無(wú)氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。①氣胸：為最多見(jiàn)的并發(fā)癥。最常見(jiàn)的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過(guò)程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后應(yīng)仔細(xì)查體，一旦懷疑氣胸，即應(yīng)行X線檢查。如果損傷肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應(yīng)安置胸膜腔閉式引流管。②出血：輕微的胸膜腔出血并不少見(jiàn)，故第一管不宜做細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見(jiàn)明顯出血。若穿刺液開(kāi)始清澈，以后變?yōu)檠?，?yīng)懷疑損傷引起出血。此時(shí)處理措施可為：①立即停止穿刺；②向病側(cè)臥。③觀察病員脈搏、血壓、每小時(shí)1—2次，如4小時(shí)后無(wú)變化，即可延長(zhǎng)觀察時(shí)間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。③咯血：大咯血罕見(jiàn)。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管，或進(jìn)入炎癥區(qū)域，可造成咯血。牢記勿進(jìn)針過(guò)深可預(yù)防。④心動(dòng)過(guò)緩和低血壓：胸膜腔穿刺時(shí)偶爾發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無(wú)力或出虛汗，要立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時(shí)后可以再穿，大多數(shù)不會(huì)再發(fā)生低血壓。⑤肺水腫：抽出胸腔積液或氣體，使肺迅速?gòu)?fù)張，可以發(fā)生相應(yīng)部位的肺水腫。肺壓縮持續(xù)3天以上，可發(fā)生此癥。此種肺水腫一般預(yù)后良好，3~4天內(nèi)即自行消退。大量胸腔積液的病人如采取分次抽液，一般不會(huì)發(fā)生肺水腫。腹膜腔穿刺腹穿適應(yīng)癥1．診斷性腹腔穿刺腹部閉合性損傷、腹膜炎或腹腔積液，經(jīng)臨床檢查化驗(yàn)和影像學(xué)檢查仍不能明確病因者，可行腹腔穿刺抽取腹腔內(nèi)液體化驗(yàn)檢查，以輔助診斷。2．治療性腹腔穿刺腹水過(guò)多影響呼吸或循環(huán)，需排出部分腹水以降低腹壓，緩解病人的癥狀；重癥胰腺炎可行腹腔灌洗引流以減少有害物質(zhì)的吸收，可作為重癥胰腺炎的輔助治療；可經(jīng)腹腔穿刺向腹腔內(nèi)注入診斷或治療性藥物腹穿禁忌癥1．肝性腦病先兆，放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。2．腸腔粘連包塊，如結(jié)核性腹膜炎。3．包蟲(chóng)病及卵巢囊腫者。4、嚴(yán)重腸脹氣。5、躁動(dòng)不能合作者術(shù)前準(zhǔn)備1．儀表端莊，衣帽整齊。2．操作前應(yīng)了解患者的基本情況，向病人或家屬解釋腹腔穿刺術(shù)的目的和必要性，取得充分理解與合作，征得患者及其家屬的同意，并在手術(shù)同意書上簽字。3．穿刺前患者須排空膀胱，以免穿刺損傷膀胱。4．用物準(zhǔn)備無(wú)菌腹腔穿刺包、無(wú)菌橡皮手套、無(wú)菌紗布和膠布、消毒棉簽、2％利多卡因注射液或1％普魯卡因（需做皮試）、2％碘酒或碘伏、75％乙醇、治療盤、龍膽紫、消毒長(zhǎng)橡皮管、無(wú)菌收集瓶、多頭腹帶、皮尺、盛腹水容器等。操作方法1．體位根據(jù)病人情況選擇體位，患者可坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位，少量腹水可取患側(cè)側(cè)臥位。2．選擇適宜的穿刺點(diǎn)①臍與左髂前上棘連線的中、外1／3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈，為腹穿最常用穿刺點(diǎn)；②臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無(wú)重要臟器且易愈合；③側(cè)臥位可取臍水平線與腋前線或腋中線之延長(zhǎng)線相交處，此處穿刺安全，適合少量腹水的診斷性穿刺；④少量積液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。穿刺點(diǎn)可用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上作標(biāo)記。3．自內(nèi)向外常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴口罩及無(wú)菌手套，覆蓋無(wú)菌洞巾，用膠布固定4．用2％利多卡因在穿刺部位自皮膚至壁層腹膜行局部麻醉。5．術(shù)者左手拇指和食指固定穿刺部皮膚，右手持腹穿針經(jīng)麻醉處垂直緩緩刺入腹壁，用力均勻，待針尖抵抗感突然消失時(shí)，示針尖已穿過(guò)壁層腹膜，即可抽取腹水，并留樣送檢。如為診斷性穿刺，可直接用20m1或50m1注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行；如為大量放液減壓，可用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整放液速度，將腹水引入容器中記量并送檢；如為腹膜腔內(nèi)注藥，待抽到腹水后即可將藥液注入腹腔。6．放液后拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，用膠布固定后囑患者靜臥休息。大量放液后，需束以多頭腹帶，以防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。7．整理用物。注意事項(xiàng)1．操作應(yīng)選擇在診療室進(jìn)行，如因病情需要在病室后床旁進(jìn)行，周圍宜用屏風(fēng)遮蔽，限制室內(nèi)人員數(shù)量，盡量減少室內(nèi)人員走動(dòng)。2．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。3．術(shù)前應(yīng)檢查物品、器械是否完好無(wú)缺。4．術(shù)中注意保暖，避免受涼，應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并做適當(dāng)處理。5．放液切勿過(guò)快、過(guò)多，肝硬化病人每次放液量通常不超過(guò)3000ml，以免誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂；但在維持大量靜脈輸入清蛋白（40～60g/L腹水）基礎(chǔ)上，也可大量放液，可于1～2h內(nèi)排4000～6000ml，甚至放盡。如為血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液。6．