消化道穿孔臨床路徑

實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案消化道穿孔臨床路徑2018年版）一、消化道臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃潰瘍伴穿孔ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】。行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部切除術(shù)、腸切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：突發(fā)劇烈腹痛。2.體征：板狀腹。3.查體：腹部查體可見(jiàn)板狀腹，觸診可有壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診鼓音，聽(tīng)診腸鳴音微弱或消失。4.輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容都可增高，尿比重增高，血?dú)夥治觥⒀?、腎功能紊亂。 X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體。腹腔穿刺可見(jiàn)渾濁液體。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案出版社），《外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社），《胃腸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。經(jīng)保守治療無(wú)效擬行剖腹探查術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 9-20 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合消化道穿孔【 ICD-10：K27.503】、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【 ICD-10：K27.101】。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)；2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）腹部立位片；4）心電圖、胸部正位片。2.其他根據(jù)病情可考慮選擇：如消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)記物檢查、腹部超聲檢查、腹部 CT、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖等。（七）選擇用藥。1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015〕43號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案藥物。2.根據(jù)患者病情，可考慮選擇：1）靜脈用制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。2）注射用電解質(zhì)：氯化鉀、氯化鈉、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等。3）循環(huán)、呼吸系統(tǒng)用藥：維持血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換穩(wěn)定。（八）手術(shù)日為入院第1-3天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)植入物：吻合器、閉合器 (可選用)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-20 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血尿淀粉酶。2.復(fù)查安排：1）出院1個(gè)月后門診復(fù)診；2）出院3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間3-10天。3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，恢復(fù)肛門排氣排便。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案診可處理的少量積液）。3.體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和腹平片基本正常，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中情況更改手術(shù)方式可能。3.術(shù)中活檢提示腫瘤、結(jié)核、 Crohn’s病、胰腺炎等，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑管理。手術(shù)后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案二、消化道穿孔臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為消化道穿孔【ICD-10：K27.503】、胃潰瘍伴穿孔【ICD-10：K25.501】、十二指腸潰瘍伴穿孔【ICD-10：K26.501】、上消化道穿孔【ICD-10：K27.101】患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日9-20天時(shí)間住院第1天住院第1-3天手術(shù)日□詢問(wèn)病史□上級(jí)醫(yī)師查房□送患者入手術(shù)室主□體格檢查□明確診斷□施行手術(shù)要□初步診斷□病歷討論，確定治療方案□解剖標(biāo)本送病理診□書寫病歷□匯總輔助檢查結(jié)果□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估療□上級(jí)醫(yī)師查房。相關(guān)檢查□藥物副反應(yīng)評(píng)估□完成病程記錄工□初步確定診治方案和特殊□風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估□術(shù)后記錄書寫作檢查項(xiàng)目□完成病程記錄□術(shù)后醫(yī)囑□上級(jí)醫(yī)師查房長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：□護(hù)理常規(guī)□護(hù)理常規(guī)□護(hù)理常規(guī)□飲食□飲食□飲食重□藥物治療□藥物治療□藥物治療點(diǎn)□冷熱濕敷□冷熱濕敷□冷熱濕敷醫(yī)□微波□微波□微波淺部加熱治療囑□胃腸減壓□胃腸減壓□胃腸減壓□心電監(jiān)護(hù)□心電監(jiān)護(hù)□心電監(jiān)護(hù)□靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療□靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療□靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療精彩文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)文案□留置導(dǎo)尿□留置導(dǎo)尿□留置導(dǎo)尿□中流量吸氧□中流量吸氧□中流量吸氧□各部位多頭帶包扎術(shù)□□各部位多頭帶包扎術(shù)臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：□清潔灌腸臨時(shí)醫(yī)囑：□清潔灌腸□導(dǎo)尿□清潔灌腸□導(dǎo)尿□各類檢查：降鈣素原檢測(cè)□導(dǎo)尿□各類檢查：降鈣素原檢測(cè)（定量）、B型鈉尿肽□降鈣素原檢測(cè)（定量）、B（定量）、B型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能(急檢)干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）根據(jù)病情下達(dá)

BNP）測(cè)定、急檢離子、急檢心肌酶、急檢血細(xì)胞分析+超敏C反應(yīng)、肝功能(急檢)干化學(xué)、急檢腎功、急檢尿常規(guī)分析、膿汁創(chuàng)面培養(yǎng)，常規(guī)心電圖檢查(電）、彩超常規(guī)檢查（腹部、泌尿系）、放射、內(nèi)窺鏡（電子胃鏡、電子結(jié)腸鏡）□ 根據(jù)病情下達(dá)

型鈉尿肽（BNP）測(cè)定、急檢