工程勘察申請(qǐng)表

工程勘察、工程設(shè)計(jì)資質(zhì)申請(qǐng)表申報(bào)企業(yè)：XXXXXXXXXXXXXXX（公章）填報(bào)日期：XXXX年XX月XX日填表須知一、 《工程勘察、設(shè)計(jì)資質(zhì)申請(qǐng)表》系申請(qǐng)工程勘察、工程設(shè)計(jì)［包括綜合、行業(yè)、專(zhuān)業(yè)（含事務(wù)所）和專(zhuān)項(xiàng)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)核定、升級(jí)、增項(xiàng)、延續(xù)等的專(zhuān)用表格。二、 本表要求用計(jì)算機(jī)打印，格式規(guī)范，不得涂改。三、 申請(qǐng)企業(yè)在申請(qǐng)工程勘察、工程設(shè)計(jì)［包括綜合、行業(yè)、專(zhuān)業(yè)（含事務(wù)所）和專(zhuān)項(xiàng)工程設(shè)計(jì)］資質(zhì)時(shí)需提交本表，并須提交相應(yīng)附件材料，所需提交材料內(nèi)容和份數(shù)按建設(shè)部有關(guān)文件規(guī)定辦理。為便于檔案管理，申請(qǐng)單位所提交的申請(qǐng)表必須和標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)表的規(guī)格一致，紙張應(yīng)為A4紙。申請(qǐng)表應(yīng)與附件材料分開(kāi)，其他要求提交的材料統(tǒng)一收集在附件材料中。附件材料要列出詳細(xì)目錄及頁(yè)碼范圍，以便于查詢(xún)。四、 申請(qǐng)企業(yè)應(yīng)按要求逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)內(nèi)容，需提交表中未列出的內(nèi)容時(shí)，可在附件材料中說(shuō)明。各頁(yè)如紙張不夠，可加附頁(yè)。五、 申請(qǐng)企業(yè)填報(bào)材料必須真實(shí)，審查部門(mén)所做結(jié)論必須客觀(guān)、明確，如有虛報(bào)、造假行為，一經(jīng)查實(shí)，將按有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。六、 申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)的企業(yè)填寫(xiě)一、三、四、六、九、十、十一表。申請(qǐng)工程設(shè)計(jì)行業(yè)、專(zhuān)業(yè)（含事務(wù)所）、專(zhuān)項(xiàng)資質(zhì)的企業(yè)填寫(xiě)一、二、三、五、六、十、十一表。申請(qǐng)工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)的企業(yè)填寫(xiě)一、二、三、六、七、八、九、十、十一表。

初審部門(mén)審查意見(jiàn)表企業(yè)名稱(chēng)此次申請(qǐng)內(nèi)容現(xiàn)有資質(zhì)等級(jí)范圍核定口 升級(jí)口增項(xiàng)口 延續(xù)口其他口指標(biāo)類(lèi)別序號(hào)考核指標(biāo)審查標(biāo)準(zhǔn)審查認(rèn)定值達(dá)標(biāo)情況綜合指標(biāo)1注冊(cè)資本2機(jī)構(gòu)章程3資質(zhì)證書(shū)4辦公場(chǎng)所或房屋租賃合同5其他（改制證明、設(shè)備等）人員指標(biāo)6主要技術(shù)負(fù)責(zé)人或總工程師7主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員8設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)要求的專(zhuān)業(yè)人數(shù)初級(jí)以上職稱(chēng)人數(shù)500注冊(cè)和高工人數(shù)200注冊(cè)人數(shù)及專(zhuān)業(yè)數(shù)量40（5個(gè)）業(yè)績(jī)指標(biāo)9工程業(yè)績(jī)誠(chéng)信記錄1串通投標(biāo)、弄虛作假、發(fā)生重大質(zhì)量安全事故2違反國(guó)家工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)3超越資質(zhì)等級(jí)承攬業(yè)務(wù)4其他違反法律、法規(guī)行為核驗(yàn)原件與復(fù)印件是否一致：是口 否口核驗(yàn)人簽字：（此欄內(nèi)應(yīng)填寫(xiě)明確意見(jiàn)）負(fù)責(zé)人（簽字）：初審部門(mén)（蓋章）：年月日注：1、單位的印章應(yīng)為本單位公章或行政許可專(zhuān)用章，單位內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)印章無(wú)效；2、 本表綜合指標(biāo)和誠(chéng)信記錄涉及的紙質(zhì)申報(bào)材料，經(jīng)初審部門(mén)審查后，不再報(bào)建設(shè)部，由初審部門(mén)在有效期內(nèi)保管；人員和業(yè)績(jī)指標(biāo)涉及的紙質(zhì)申報(bào)材料初審后上報(bào)建設(shè)部審查;3、 有關(guān)專(zhuān)業(yè)部門(mén)自接到建設(shè)部資質(zhì)材料至初審?fù)戤叢⑺瓦_(dá)建設(shè)部時(shí)間為20日，逾期建設(shè)部將視為同意。企業(yè)法定代表人聲明本人鄭重聲明：本企業(yè)此次填報(bào)的《工程勘察、工程設(shè)計(jì)企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)表》及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次資質(zhì)申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受建設(shè)行政主管部門(mén)及其他有關(guān)部門(mén)依法給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名）XX（公章）X年X月X日

申請(qǐng)情況現(xiàn)有資質(zhì)及承接業(yè)務(wù)范圍XX核定口 升級(jí)/ 增項(xiàng)口延續(xù)口其他口勘察資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí) 設(shè)計(jì)資質(zhì)類(lèi)別及等級(jí)此□綜合資質(zhì)： □綜合資質(zhì)：次V專(zhuān)業(yè)資質(zhì)： 口行業(yè)資質(zhì)：申□勞務(wù)資質(zhì)： 口專(zhuān)業(yè)資質(zhì)：請(qǐng)口專(zhuān)項(xiàng)資質(zhì)：內(nèi)口事務(wù)所資質(zhì)：容法定代表人（簽名） 公章

一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱(chēng)XXXXXX法定代表人張三職務(wù)法人總工程師李四學(xué)歷本科職稱(chēng)高級(jí)工程師-工程勘察設(shè)計(jì)工齡15所學(xué)專(zhuān)業(yè)巖土工程執(zhí)業(yè)資格注冊(cè)巖土工程師通訊地址XXX與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致）郵政編碼XX電話(huà) XXXX企業(yè)上級(jí)主管按實(shí)際填寫(xiě)隸屬關(guān)系（國(guó)資委、地方、其他）其他最早成立時(shí)間XXX營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)XXXX企業(yè)類(lèi)型XXXX工商注冊(cè)時(shí)間XXXX資質(zhì)證書(shū)編號(hào)XXX注冊(cè)資本（萬(wàn)元）XXXX60歲及以下從事工程勘察設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員情況人員總數(shù)：X 人其中：1、高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)X人2、中級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)X人3、初級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng) X人從事工程勘察設(shè)計(jì)主要專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員情況注冊(cè)人員總數(shù)：X人非注冊(cè)人員總數(shù)X人從事工程項(xiàng)目管理注冊(cè)人員情況注冊(cè)建造師：X人注冊(cè)監(jiān)理工程師：X人注：本表有關(guān)人員情況的欄目均按企業(yè)實(shí)際人員情況填寫(xiě)

二、企業(yè)主要技術(shù)負(fù)責(zé)人情況一覽表姓名性別年齡學(xué)歷職稱(chēng)所學(xué)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)資格工程設(shè)計(jì)工齡身份證號(hào)負(fù)責(zé)行業(yè)李四男36本科高巖土工程注冊(cè)巖土工程師15XXX巖土工程注：1、申請(qǐng)工程勘察資■質(zhì)的不需填寫(xiě)嶙本表中的人員為與所申請(qǐng)行業(yè)資質(zhì)相關(guān)的人員，與所申請(qǐng)行業(yè)資質(zhì)無(wú)關(guān)的人員可不必填寫(xiě)本表中人員需提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績(jī)表

三、從事工程勘察設(shè)計(jì)注冊(cè)人員情況一覽表序姓名年齡從事專(zhuān)業(yè)注冊(cè)專(zhuān)業(yè)及等級(jí)執(zhí)業(yè)注冊(cè)證書(shū)號(hào)（執(zhí)業(yè)印章號(hào)）是否離退休身份證號(hào)碼備注1王二32建筑注冊(cè)巖土工豐口臨XXX否XXX程師注：1.本表中的注冊(cè)人員為與申請(qǐng)資■質(zhì)等級(jí)相關(guān)的人員,與所申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)無(wú)關(guān)的人員可不必填寫(xiě)本表按注冊(cè)建筑師、注冊(cè)結(jié)構(gòu)工程師、注冊(cè)土木（巖土）工程師、注冊(cè)造價(jià)師、其他勘察設(shè)計(jì)注冊(cè)工程師的順序填寫(xiě)

四、從事工程勘察技術(shù)骨干人員情況一覽表序號(hào)姓名性別年齡職稱(chēng)學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)所在專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位工程勘察工齡身份證號(hào)碼備注一巖土工程1王一男36工程師本科巖土工程巖土工程12XXX水文地質(zhì)1張韋男38工程師本科水文地質(zhì)水文地質(zhì)13XXXX工程測(cè)量注：1.申請(qǐng)工程設(shè)計(jì)資質(zhì)的企業(yè)不需填寫(xiě)此表本表中的人員為與申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)等級(jí)相關(guān)的人員，與所申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)無(wú)關(guān)的人員可不必填寫(xiě)本表中按工程勘察資質(zhì)標(biāo)*核個(gè)人業(yè)績(jī)的人員，需填寫(xiě)傳業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績(jī)表”

序號(hào)姓名性別年齡職稱(chēng)學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)所在專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位工程設(shè)計(jì)工齡身份證號(hào)碼備注一X乂行業(yè)（一）XXXX工程1王一男36工程師本科巖土工程巖土工程12XXX（二）XXXXX程（三）XXXX工程XX行業(yè)注：1.申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)、工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)的企業(yè)不需填朝表本表中的人員為與申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)相關(guān)的人員，與所申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)無(wú)關(guān)的人員可不必填寫(xiě)。本表中人員需填寫(xiě)傳業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績(jī)表”。

序號(hào)姓名性別年齡職稱(chēng)學(xué)歷所學(xué)專(zhuān)業(yè)所在專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位工程設(shè)計(jì)工齡身份證號(hào)碼備注一X乂行業(yè)（一）XXXX工程1張韋男38工程師本科水文地質(zhì)水文地質(zhì)13XXXX（二）XXXXX程（三）XXXX工程1XX行業(yè)注：1.申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)、工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)的企業(yè)不需填朝表本表中的人員為與申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)相關(guān)的人員，與所申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)無(wú)關(guān)的人員可不必填寫(xiě)。六、企業(yè)業(yè)績(jī)序工程勘察專(zhuān)業(yè)或工程設(shè)計(jì)類(lèi)型工程勘察、工程設(shè)計(jì)項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目規(guī)模復(fù)雜程度項(xiàng)目技術(shù)指標(biāo)工作始末時(shí)間建成時(shí)間備注一XX行業(yè)工程設(shè)計(jì)XX行業(yè)工程設(shè)計(jì)XX行業(yè)工程設(shè)計(jì)五工程勘察巖土工程按實(shí)際填寫(xiě)水文地質(zhì)工程測(cè)量注：1、工程勘察資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、工程設(shè)計(jì)四個(gè)序列資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)企業(yè)業(yè)績(jī)有考核指標(biāo)要求的需填寫(xiě)此表。2、 本表中企業(yè)工程設(shè)計(jì)業(yè)績(jī)需提供業(yè)績(jī)證明，包括：工程設(shè)計(jì)合同主要頁(yè)的復(fù)印件；建設(shè)單位（業(yè)主）出具的工程竣工、移交、試運(yùn)行證明文件，或工程竣工驗(yàn)收文件的復(fù)印件。3、 本表中企業(yè)工程勘察業(yè)績(jī)證明按工程勘察資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的要求提供。

七、從事工程項(xiàng)目管理注冊(cè)人員情況一覽表序號(hào)姓名年#注冊(cè)專(zhuān)業(yè)注冊(cè)糊及等級(jí)執(zhí)業(yè)印章號(hào)或注冊(cè)證書(shū)號(hào)是否離退休身份證號(hào)碼備注注：1.申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)、工程設(shè)計(jì)行業(yè)、專(zhuān)業(yè)、專(zhuān)項(xiàng)資質(zhì)的企業(yè)不需填寫(xiě)此表2.本表中的人員為與申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)相關(guān)的人員，與所申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)無(wú)關(guān)的人員可不必填寫(xiě)。

八、從事工程勘察設(shè)計(jì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員情況一覽表注：1.申請(qǐng)工程勘察資質(zhì)、工程設(shè)計(jì)行業(yè)、專(zhuān)業(yè)、專(zhuān)項(xiàng)資質(zhì)的企業(yè)不需填寫(xiě)此表2.本表中的人員為與申請(qǐng)工程設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)相關(guān)的人員，與建設(shè)計(jì)綜合資質(zhì)無(wú)關(guān)的人員可不必填寫(xiě)本表中注冊(cè)人員需提供加蓋執(zhí)業(yè)印章的注冊(cè)證書(shū)及身份證明復(fù)印作其他人員需提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)證書(shū)及身份證明復(fù)印件本表中人員按注冊(cè)人員、教授級(jí)高級(jí)工程師、高級(jí)工程師、工程師、助理工程師的的順序填寫(xiě)

九、業(yè)務(wù)成果序號(hào)獲獎(jiǎng)項(xiàng)目名稱(chēng)或編制工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、擁有工程設(shè)計(jì)專(zhuān)利、專(zhuān)有技術(shù)、工藝包名稱(chēng)獲獎(jiǎng)?lì)愋图暗燃?jí)或編制工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、擁有工程設(shè)計(jì)專(zhuān)利、專(zhuān)有技術(shù)、工藝包等級(jí)獲獎(jiǎng)、專(zhuān)利批準(zhǔn)時(shí)間或編制標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范完成時(shí)間頒獎(jiǎng)單位、工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范委托單位或?qū)＠?、?zhuān)有技術(shù)、工藝包批準(zhǔn)或認(rèn)定、認(rèn)可單位備注一、專(zhuān)利、專(zhuān)有技術(shù)、工藝包（軟件包）二、獲獎(jiǎng)情況三、主編、參編國(guó)家、行業(yè)工程建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范注：申請(qǐng)工程設(shè)計(jì)行業(yè)、專(zhuān)業(yè)、專(zhuān)項(xiàng)資質(zhì)的企業(yè)不需填寫(xiě)此表。

十、技術(shù)裝備概況序號(hào)技術(shù)裝備名稱(chēng)型號(hào)規(guī)格數(shù)*主要性能備注按實(shí)際填與卜一、企業(yè)簡(jiǎn)歷

專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員基本情況及業(yè)績(jī)表單位名稱(chēng)：（蓋章）填表日期:姓名張三性別男出生年月1975年10月身份證號(hào)XX學(xué)歷本科所學(xué)專(zhuān)業(yè)巖土工程所在專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位巖土工程技術(shù)職稱(chēng)工程師畢業(yè)院校及畢業(yè)時(shí)間貴州大學(xué)2005年6月工作簡(jiǎn)歷起止時(shí)間工作單位所在專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位證明人及電話(huà)2005年6月XX巖土工程XX本人完成主要勘察、設(shè)計(jì)項(xiàng)目概況序號(hào)項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目規(guī)模及技術(shù)指標(biāo)起止時(shí)