室性心律失常的識(shí)別及研究進(jìn)展

惡性心律失常的識(shí)別及研究進(jìn)展

惡性心律失常類型寬QRS心動(dòng)過速分類及機(jī)制寬QRS心動(dòng)過速的鑒別惡性心律失常的處理原則Contents1234惡性心律失常及致命性心律失常包括

1.頻率在230bpm以上的單形性室速2.心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室速和室顫的趨勢(shì)3.室速伴有血流動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或急性左心衰竭4.多形性室速，發(fā)作時(shí)伴有暈厥5.特發(fā)性心室撲動(dòng)或心室顫動(dòng)惡性室性心律失常多伴有器質(zhì)性心臟病寬QRS波心動(dòng)過速的分類室性心動(dòng)過速80%室上性心動(dòng)過速20%伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)伴束支傳導(dǎo)阻滯伴預(yù)激旁路前傳SVTATAFLAfib旁路前傳型AVRT寬QRS心動(dòng)過速的機(jī)制正常傳導(dǎo)

SVT伴差傳或束支阻滯SVT經(jīng)旁路前傳室速寬QRS波心動(dòng)過速的機(jī)制室性心動(dòng)過速(1)器質(zhì)性心臟病所致室性心動(dòng)過速(2)特發(fā)性室性心動(dòng)過速RVOT-VT(右室流出道室速）ILVT（特發(fā)左室室速）LV-VT(MI)RV-VT(ARVC)RVOT-VTILVT寬QRS波心動(dòng)過速的機(jī)制2.室上性心動(dòng)過速(SVT) (1)SVT伴差異性傳導(dǎo)(aberrantconduction) (2)SVT伴束支阻滯（bundlebranchblock) (3)SVT伴旁路前傳（preexcitation)SVTwithRBBBSVTwithLBBBSVTwithpreexcitationAntidromicAVRT正常位心臟normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFQRS相對(duì)較窄間隔起源…

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)參與…QRS更寬非間隔部起源…

更多心肌細(xì)胞間傳導(dǎo)…支持室速的臨床線索（1）有器質(zhì)性心臟病史（2）寬QRS心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者（3）室率相對(duì)緩慢，多<200次/min者（4）由于房室分離，在聽診時(shí)第一、第二心音強(qiáng)度變化，并可伴有心音分裂（5）采用增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力的方法不能終止（6）采用快速靜注ATP或腺苷的方法無反應(yīng)者病史的價(jià)值作用是提供診斷線索最有價(jià)值的病史：合并MI、HF時(shí)高度提示VTMI+寬QRS心動(dòng)過速

VT的可能性為98％MI在先，寬QRS心動(dòng)過速在后100％VTAAD對(duì)QRS寬度的影響（心動(dòng)過速頻率，AAD減慢傳導(dǎo)作用）病史愈長(zhǎng)（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912體檢的重點(diǎn)尋找室房分離的體征頸靜脈“炮A波”S1強(qiáng)弱不等逐次心搏（beattobeat）間的SBP不等心電監(jiān)測(cè)下的行增加迷走張力的動(dòng)作心動(dòng)過速突然終止SVT？顯露房撲/房顫顯現(xiàn)VT的室房傳導(dǎo)寬QRS在體表ECG的初步定位原則V1導(dǎo)聯(lián)定左右II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)定前后支持室速的ECG特征房室分離特異性100%

心室奪獲室性融合波QRS波形態(tài)胸導(dǎo)QRS波同向性；電軸極性

QRS波形態(tài)與竇律時(shí)室性期前收縮一致心動(dòng)過速頻率：無價(jià)值心動(dòng)過速的規(guī)整性：特別注意預(yù)激伴房顫額面電軸：左偏或右偏傾向于VT；極度右偏幾乎僅見于VTQRS時(shí)限：價(jià)值不大，一般來講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差傳極少胸前QRS導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示VTECG的一般性分析房室分離室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)與室性激動(dòng)在房室交界區(qū)發(fā)生絕對(duì)干擾，形成房室分離，室率>房率，P波與QRS波無關(guān)。特異性強(qiáng)而敏感性差，僅50%左右的室速存在房室分離現(xiàn)象，而體表ECG可識(shí)別者僅是其中之一半（25%）VT時(shí)的心室奪獲和室性融和波

室速發(fā)作時(shí)，室上性激動(dòng)仍可下傳到心室，使心室除極產(chǎn)生一個(gè)室上性QRS波，其前有相關(guān)P波，且P-R間期>0.12s。

FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC心電軸極度右偏－幾乎肯定為VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性：幾乎完全是VT胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性：絕大多數(shù)是VTVT與SVT伴差傳的鑒別（Brugada流程圖）所有胸導(dǎo)均無RS形VTR-S>100msVT房室分離

VT符合室速圖形特征

VTSVT伴差傳BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT圖形特征指V1（V2）和V6的QRS波群具有傾向VT診斷的特征表現(xiàn)LBBB型寬QRS心動(dòng)過速提示VT的ECG特征LBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.16sb.V1導(dǎo)聯(lián)R波>30msc.V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)任何Q波d.QRS波起點(diǎn)至S波低部>60mse.V1或V2導(dǎo)聯(lián)S波下降支出現(xiàn)切跡f.電軸右偏BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659RBBB型寬QRS心動(dòng)過速提示VT的ECG特征RBBB圖形伴以下之一:a.QRS波寬>0.14s;b.V1導(dǎo)聯(lián)呈單向或雙峰波，伴R>R’或電軸左偏及V6R/S<1。BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659對(duì)于LBBB型的寬QRS心動(dòng)過速，牢記提示VT診斷的V1或V2的形態(tài)診斷VT的敏感性為87％，特異性為100％DrewBJ,etal.PACE,1995,18:2194-2208寬QRS心動(dòng)過速鑒別+V6呈QS型或R/S<1或qR型對(duì)于RBBB型的寬QRS心動(dòng)過速:－V1呈左兔耳征或雙向波對(duì)于VT診斷具有極高的特異性－單向波V1＋特征性V6VT寬QRS心動(dòng)過速鑒別Vereckei四步法則aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新流程圖機(jī)制

主要基于室速時(shí)QRS波起始除極的方向和速度與室上性下傳不同正常時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)在額面右上方，表現(xiàn)為單一的負(fù)向波QS型室上速伴束支阻滯時(shí)起始的快速問隔激動(dòng)及隨后心室主要激動(dòng)的傳導(dǎo)方向都背離aVR導(dǎo)聯(lián)而形成負(fù)向波室上性心動(dòng)過速伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，傳導(dǎo)延緩在QRS波的終末部分，而起始速度快，在aVR導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為下降支陡直，而上升支頓挫、緩慢或Vi／Vt>1aVR導(dǎo)聯(lián)為基礎(chǔ)的新流程圖機(jī)制

室性心動(dòng)過速時(shí)，最早激動(dòng)不是右上方的房室結(jié)，而是從心室的一個(gè)點(diǎn)緩慢地向心室的其他部位擴(kuò)布，體表心電圖在各導(dǎo)聯(lián)則表現(xiàn)為起始部有一個(gè)明顯的緩慢傳導(dǎo)，aVR導(dǎo)聯(lián)在體表心電圖上表現(xiàn)的波形最為單一，最容易分析如果在aVR出現(xiàn)了一個(gè)大的正向R波如R型或RS型，心室除極方向變?yōu)樽笙轮赶蛴疑?，進(jìn)入無人區(qū)電軸，具有極強(qiáng)的陽(yáng)性價(jià)值，特別是在左室室速中有著相當(dāng)強(qiáng)的診斷價(jià)值。由于起始的緩慢傳導(dǎo)，aVR導(dǎo)聯(lián)上也可表現(xiàn)為以下幾種情況：①起始部q波或r波的增寬；②QS波下降支有頓挫或下降緩慢；③Vi／Vt≤laVR法則VTVTVTVT正向大R波初始R或q大于40ms負(fù)向QRS頓挫或下降緩慢Vi/vt≤1SVT伴差傳否否否否正向大R波aVR法則寬QRS波心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)上的最常見典型實(shí)例，“切跡”，“緩慢”和“快速”是指QRS波從起始到波谷的下行起始段類型aVR法則局限性①寬QRS心動(dòng)過速的心室率快,有時(shí)QRS波的始點(diǎn)與終點(diǎn)不易確定,任意武斷確定會(huì)發(fā)生判斷失誤②該方案不適用于束支折返性心動(dòng)過速、分支型室速及房束旁路性心動(dòng)過速等③侵害心肌的一些疾病可能會(huì)改變Vi或Vt值,從而影響診斷。當(dāng)室上速時(shí),由于前間壁心梗,使其Vi值減小,而Vt值無改變而誤診為室速;心室肌瘢痕位于心室激動(dòng)較晚的部位而使Vt減小,也可將室速誤診為室上速Antunes三步法鑒別VT與SVT伴旁路前傳房顫伴旁路前傳右室流出道特發(fā)室速的心電圖特征II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈高幅R形態(tài)（僅此1條可確診流出道室速,包括左室流出道VT）胸導(dǎo)聯(lián)QRS呈典型左束支阻滯形態(tài)以上兩條確診流出道起源的室速I導(dǎo)聯(lián)QRS形態(tài)與室速在右室流出道內(nèi)的位置有關(guān)（低幅多相-RVOT間隔部；呈R形態(tài)-RVOT游離壁部起源于右室流出道的VT起源于左室流出道的特發(fā)性VT左室間隔左室間隔面特發(fā)室速的心電圖特征起源于His-Purkinje系統(tǒng)的左后分支區(qū)域V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈右束支阻滯形態(tài),V5/6R/S<1QRS寬度多在0.11～0.14s之間

?。?！易誤診為SVT，關(guān)鍵是要有診斷意識(shí)電軸左偏或極度右偏可有室房分離或非固定1:1關(guān)系SVT合并“RBBB＋左前分支阻滯”這種組合差傳機(jī)率少起源于左室間隔面的特發(fā)性VT寬QRS規(guī)則不規(guī)則是QRS與竇律同SVT伴束支阻滯旁路前傳AVRT器質(zhì)性心臟病VT可能腺苷、迷走AfAT/AF不規(guī)則下傳合并束支或旁路前傳否胸前QRS形態(tài)典型束支SVT心室>心房VT心室<心房AT/AFVT胸前QRS形態(tài)方向一致無R/S型RS>100右束支VIqRRsRr無人區(qū)電軸左束支V1R>30msV1RS>60msV6qRqSAVR正向RVi/vt≤11:1關(guān)系惡性心律失常的處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療

——伴有器質(zhì)性心臟病，并且為心律失常的原因，應(yīng)強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的治療

——急性心肌梗死所致的室顫，伴有嚴(yán)重心力衰竭的室速，隨著心肌再灌注的建立和心功能的好轉(zhuǎn)，心律失常也能夠得到控制

——某些誘因?qū)е滦穆墒С?，如低血鉀或抗心律失常藥物造成的扭轉(zhuǎn)性室速等，應(yīng)該給予糾正惡性室性心律失常的處理射頻消融術(shù)，非器質(zhì)性心臟病根治；對(duì)源于結(jié)構(gòu)異常的惡性心律失常，難以根治ICD可有效預(yù)防猝死，而無法控制心律失常發(fā)作抗心律失常藥物存在以下問題： --不能根治心律失常 --有明顯心臟和/或心外副作用，尤其長(zhǎng)期應(yīng)用 --除β阻滯劑外，I類和III類抗心律失常藥物

不能降低死亡率急性期處理：藥物治療、電復(fù)律持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：I類

持續(xù)單形性VT伴有血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，推薦鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別：C）

寬QRS心動(dòng)過速如果診斷不清，應(yīng)按照VT處理（證據(jù)級(jí)別：C）

——病史，12導(dǎo)聯(lián)心電圖

——血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)并不能區(qū)別機(jī)制

持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：IIa類穩(wěn)定的持續(xù)單形性VT患者可首先給予靜脈注射普魯卡因胺（或一些歐洲國(guó)家應(yīng)用緩脈靈）（證據(jù)級(jí)別：B）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，如電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予普魯卡因胺或其它藥物后復(fù)發(fā)，建議靜脈給予胺碘酮（證據(jù)級(jí)別：C）對(duì)于電轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳，或給予抗心律失常藥物后反復(fù)發(fā)作的持續(xù)單形性VT，經(jīng)靜脈導(dǎo)管起搏終止可能有用（證據(jù)級(jí)別：C）持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南建議：IIb類

III類穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級(jí)別：C）

對(duì)于不明原因的寬QRS波心動(dòng)過速，特別是有心功能不全病史的患者，應(yīng)避免使用鈣通道阻斷劑如維拉帕米和地爾硫卓（證據(jù)級(jí)別：C）

復(fù)發(fā)性單形性室性心動(dòng)過速

ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCDIIa類:IIb類:冠心病或特發(fā)性復(fù)發(fā)性單形性室速，建議靜脈給予胺碘酮、β受體阻滯劑、普魯卡因胺（緩脈靈或索他洛爾在歐洲）（證據(jù)級(jí)別：C）穩(wěn)定的持續(xù)性單形性VT患者，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的，可首先靜脈給予利多可因（證據(jù)級(jí)別：C）

多形性室速連續(xù)變化的QRS形態(tài)，節(jié)律不規(guī)整，頻率>200次/分一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澆煌∫?，電生理基礎(chǔ)不同，治療不同

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)

——伴QT延長(zhǎng)者為扭轉(zhuǎn)性室速

——不伴有QT延長(zhǎng)者為一般的多形性室速，常見于冠心病、Brugada、兒茶酚胺敏感性室速、極短聯(lián)律多形室速

QT=400ms不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速伴QT延長(zhǎng)多形性室速==尖端扭轉(zhuǎn)室速Q(mào)T延長(zhǎng)的原因先天性QT延長(zhǎng)綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長(zhǎng)：

——有誘發(fā)因素

——部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制

獲得性長(zhǎng)QT綜合征的原因心源性心律失常（完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低體溫代謝性酗酒，可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食神經(jīng)源性腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥源性QT延長(zhǎng)

可引起QT延長(zhǎng)的藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利藥源性QT延長(zhǎng)

可引起QT延長(zhǎng)的藥物利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動(dòng)劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達(dá)嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛藥物誘發(fā)TdP的危險(xiǎn)因素老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動(dòng)過緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致

尖端扭轉(zhuǎn)室速的治療

停用一切可能延長(zhǎng)QT的藥物2006年猝死預(yù)防指南：I類推薦A級(jí)證據(jù)詢問患者最近用藥的病史：窮追不舍審查患者現(xiàn)在正在使用的藥物

——所有藥物都要問：是否有延長(zhǎng)QT的作用

——對(duì)不了解的藥物，需要查閱說明書要考慮藥物清除半衰期的作用：致長(zhǎng)QT的作用可能很長(zhǎng)考慮藥物與代謝因素的協(xié)同：如胺碘酮與低血鉀ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD尖端扭轉(zhuǎn)室速的治療

急診處理：補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂推薦靜脈注射硫酸鎂（IIa類，證據(jù)級(jí)別：B級(jí)）無論血鎂水平如何，靜脈注射2g硫酸鎂均是終止TdP的一線藥物，必要時(shí)可重復(fù)注射除非合并高血鉀，否則都應(yīng)補(bǔ)鉀TdP患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5～5.0mmol/L（IIb類，證據(jù)級(jí)別：C級(jí)）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD尖端扭轉(zhuǎn)室速的治療

急診處理：提高心率ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD臨時(shí)起搏，頻率超過70次/分，可能需要110－120次/分連續(xù)起搏

臨時(shí)起搏：竇性心動(dòng)過緩，高度或III度房室阻滯（I類推薦A級(jí)證據(jù)），或合并長(zhǎng)間歇依賴，合并Tdp（IIa類推薦B級(jí)證據(jù)）

在等待起搏的過程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上腺素。后者不宜使用過久，一旦有起搏就停用

多形性室性心動(dòng)過速

ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD

I類：IIb類：持續(xù)的多形性VT伴血液動(dòng)力學(xué)異常，推薦進(jìn)行在適當(dāng)鎮(zhèn)靜下給予直流電復(fù)律（證據(jù)級(jí)別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，靜脈應(yīng)用β阻滯劑有效，尤其是可疑心肌缺血時(shí)（證據(jù)級(jí)別：B）復(fù)發(fā)的多形性VT，在除外先天性或獲得性LQTS所致的復(fù)極異常時(shí)，靜脈給予負(fù)荷量胺碘酮有效（證據(jù)級(jí)別：C）

多形性VT，特別是與急性心肌缺血或梗死相關(guān)的患者，可給予靜脈利多卡因（證據(jù)級(jí)別：C）

LQTS：避免競(jìng)賽性體育活動(dòng)，LQT1，禁止游泳或至少在監(jiān)管下；LQT2避免聽覺刺激。避免應(yīng)用已知延長(zhǎng)QT間期的藥物和排鉀/鎂藥物；推薦β受體阻滯劑；有心臟驟停史，推薦β受體阻滯劑與置入ICD聯(lián)合應(yīng)用。β受體阻滯劑無效，左心臟交感神經(jīng)切除術(shù)。LQT3靜脈應(yīng)用利多卡因或口服美西律（Ⅱb）Brugada綜合征：有心臟驟停史置入ICD，Brug