常見危急重癥的通

常見危急重癥的通氣策略ALI與ARDS兩者具有相同的病理生理改變，差別僅在于病程、影響范圍和嚴(yán)重程度。其病理基礎(chǔ)是多種炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的局部炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)失控所致肺毛細(xì)血管膜損傷。病理特征為肺微血管通透性增高而致肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質(zhì)纖維化。病理生理改變以肺順應(yīng)性降低、肺內(nèi)分流增加、通氣血流比例失衡為主。肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞功能：分泌表面活性物質(zhì)、參與離子轉(zhuǎn)運(yùn)、損傷后增殖并分化成Ⅰ型細(xì)胞。肺泡上皮受損是肺水腫的重要原因：肺泡內(nèi)液體向外轉(zhuǎn)運(yùn)受阻、肺泡趨于萎陷、屏障功能受損易感染、上皮修復(fù)致纖維化肺容積減少肺順應(yīng)性降低：靜態(tài)順應(yīng)性:呼出潮氣量／平臺(tái)壓-PEEP,50~70ml／cmH2O；動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：呼出潮氣量／氣道峰壓-PEEP肺內(nèi)分流增加肺動(dòng)脈高壓呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI)：過大的肺容積和過高的跨肺泡壓對(duì)肺泡的機(jī)械牽拉；萎陷傷，萎陷肺泡反復(fù)開放和關(guān)閉所造成的剪切力以及順應(yīng)性不同的肺組織區(qū)域間也有較大的剪切力；生物化學(xué)因素傳統(tǒng)的大潮氣量可能導(dǎo)致或加重肺損傷肺保護(hù)性通氣策略:小潮氣量、PEEP、肺復(fù)張策略小潮氣量通氣：常規(guī)VT可導(dǎo)致肺泡過度膨脹和跨肺泡壓增高，5-7ml／kg，Pplat維持在30cmH2O其主要副作用為高碳酸血癥即允許性高碳酸血癥：理論基礎(chǔ)是細(xì)胞氧供充分前提下，細(xì)胞內(nèi)液對(duì)酸中毒的緩沖較細(xì)胞外液強(qiáng)，但心律失常、心功能不全、顱腦損傷者慎用.PEEP：改善通氣血流比例，減少肺內(nèi)分流，改善氧和；增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性；防止肺泡周期性塌陷和復(fù)張引起的剪切力，降低VALI的危險(xiǎn)。最佳PEEP是在最低氧濃度下達(dá)到最高動(dòng)脈氧合水平。最佳PEEP的選擇：既要達(dá)到防止呼氣末肺泡萎陷又不至于產(chǎn)生肺泡過度膨脹，并盡可能降低循環(huán)系統(tǒng)副作用的目的。臨床上可根據(jù)肺靜態(tài)壓力-容積（P-V）曲線低位折點(diǎn)選擇最佳PEEP。但往往采用呼吸力學(xué)及氧合指標(biāo)來確定。氧輸送需監(jiān)測(cè)心輸出量，需漂浮導(dǎo)管，臨床上受限。肺復(fù)張（RM）策略：其理念是打開肺并維持其開放，RM對(duì)體循環(huán)有很大的影響。其手段有嘆氣功能、持續(xù)性肺充氣等。但其療效不確定的因素較多。慢性阻塞性肺疾病并急性呼吸衰竭COPD并急性呼吸衰竭的兩個(gè)重要機(jī)制是呼吸肌衰竭和動(dòng)態(tài)性肺過度膨脹。當(dāng)存在呼氣氣流受限時(shí)，在有效呼氣時(shí)間內(nèi)不能將吸入的潮氣量充分排出，壓力特點(diǎn)表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力未達(dá)到平衡，肺泡內(nèi)壓力仍高于氣道開口處的壓力稱為PEEPiPEEPi：1、呼氣阻力增加：支氣管痙攣、分泌物聚集、炎癥；肺泡及周圍組織結(jié)構(gòu)破壞，小氣道缺乏支撐，官腔狹窄或提前關(guān)閉，嚴(yán)重者氣體閉陷；肺彈性組織破壞，彈性回縮力降低。2、呼氣時(shí)間不足：分鐘通氣量增加、呼吸急促，參數(shù)調(diào)整不當(dāng)PEEPi對(duì)機(jī)體的不利影響有：吸氣肌功能受損，DPH導(dǎo)致吸氣肌初長(zhǎng)度和形態(tài)的改變；吸氣肌須克服肺泡內(nèi)已升高的壓力，產(chǎn)生額外負(fù)荷，增加呼吸做功；吸氣峰壓和平臺(tái)壓升高，肺泡過度膨脹和破裂風(fēng)險(xiǎn)加大，增加肺損傷的威脅性；對(duì)循環(huán)的影響，減少靜脈回心血量，心輸出量下降。臨床上從以下可初步判斷PEEPi存在的可能性：動(dòng)用腹部呼氣??；難以用循環(huán)因素解釋的低血壓；流速時(shí)間曲線監(jiān)測(cè)可見呼氣末持續(xù)氣流。PEEPi測(cè)定：呼氣相最后5秒關(guān)閉氣道開口，持續(xù)1~2秒，此時(shí)的平臺(tái)壓即是PEEPi。注意：不能有自主呼吸，防止漏氣，外源性PEEP應(yīng)為0。PEEPi的處理措施：降低氣道阻力；降低通氣需求；檢查機(jī)械通氣設(shè)置：適當(dāng)增加吸氣流速、減低呼吸頻率、減少潮氣量、延長(zhǎng)呼氣時(shí)間；合理應(yīng)用外源性PEEP：靜態(tài)PEEPi的75%作為PEEP的設(shè)定水平。無創(chuàng)正壓通氣NIPPV：病程早期尚不需建立人工氣道者；建立人工氣道前的試驗(yàn)性通氣治療；對(duì)不適合建立人工氣道者所能給予的最大限度通氣治療。絕對(duì)禁忌證：面部創(chuàng)傷、上呼吸道梗阻、未經(jīng)引流的氣胸。并發(fā)癥：漏氣、面部皮膚受損、鼻眼不適、胃脹氣、吸入性肺炎、低血壓、氣胸。2005COPD全球倡議NIPPV1、應(yīng)用指征（至少符合2項(xiàng)）：中、重度呼吸困難，伴動(dòng)用輔助呼吸肌和胸腹反常呼吸；中重度酸中毒PH≤7.35和高碳酸血癥PaCO2＞45mmHg；呼吸頻率＞25次／分。2、排除標(biāo)準(zhǔn)（1項(xiàng)）：呼吸停止；心血管功能不穩(wěn)定；意識(shí)障礙；存在高誤吸危險(xiǎn)；近期面部或食管手術(shù)；頭面部創(chuàng)傷、鼻咽部解剖異常；燒傷；重度肥胖。注意事項(xiàng)：連接，適應(yīng)3~5分鐘調(diào)節(jié)參數(shù)：IPAP每次1~3cmH2O,目標(biāo)為20cmH2O，一般4~5cmH2OEPAP即可滿足需求。出現(xiàn)下列情況為療效不佳：病情惡化、血?dú)鉄o改善、新的癥狀、不能耐受。有創(chuàng)通氣應(yīng)用指征：嚴(yán)重呼吸困難、呼吸頻率＞35次／min、危及生命的低氧血癥、嚴(yán)重酸中毒和高碳酸血癥、停止呼吸、嗜睡、意識(shí)障礙、嚴(yán)重心血管并發(fā)癥、其他并發(fā)癥、NIPPV失敗（或存在NIPPV禁忌癥）。常用的模式：輔助／控制通氣（A／C）；壓力支持通氣（PSV）；同步間歇指令通氣（SIMV）或SIMV+PS機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)注意的問題1、針對(duì)DPH：盡量保證呼氣時(shí)間和避免過大的潮氣量,通過調(diào)整吸呼比(SIMV,AC)，吸氣峰流速下降百分率(PSV)2、避免人機(jī)對(duì)抗降低呼吸做功：適當(dāng)提高吸氣峰流速，支氣管解痙藥物，加用適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP，選擇較大管徑的插管，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜3、過大的分鐘通氣量使二氧化碳分壓快速下降，可致嚴(yán)重的低鉀血癥。支氣管哮喘通氣指征：明顯呼吸窘迫、充分藥物治療療效不佳、呼吸抑制模式：輔助控制通氣+呼氣末正壓壓力支持通氣+持續(xù)氣道正壓壓力控制通氣+反比通氣PEEP及CPAP的應(yīng)用：增加呼氣時(shí)經(jīng)氣道壓，產(chǎn)生機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用，還可使萎縮的肺小葉膨脹，降低氣道阻力，改善通氣血流比例，抵消PEEPi。IRV的應(yīng)用：因吸氣時(shí)間長(zhǎng)，肺充盈充分，功能殘氣量增加，產(chǎn)生自發(fā)PEEP效應(yīng)。控制性低通氣量的應(yīng)用：減少呼吸功，潮氣量小，低頻率，以保證有足夠的呼出時(shí)間。鎮(zhèn)靜劑的使用：減低氣道壓力，可減少彈性阻力，控制呼吸頻率。急性肺水腫機(jī)械通氣指征：藥物治療未緩解