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孫穎浩上海長(zhǎng)海醫(yī)院泌尿外科輸尿管軟鏡及其臨床應(yīng)用輸尿管軟鏡的歷史1930年,德國(guó)蘭姆成功研制石英光導(dǎo)纖維,并用這種纖維演示了光的彎曲傳送實(shí)驗(yàn)。1958年,Hirschowitz首次應(yīng)用光導(dǎo)纖維胃鏡診斷消化系疾病。1960年,VictorF.Marshall在輸尿管切開取石術(shù)中首次應(yīng)用ACMI公司的被動(dòng)彎曲輸尿管鏡觀察腎盂。
1964年,首次完成第一例經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鏡檢,在26F膀胱鏡輔助下,觀察到左側(cè)輸尿管內(nèi)的結(jié)石。1971年,日本的Takagi等在Olympus公司的合作下,設(shè)計(jì)出世界首條主動(dòng)彎曲輸尿管軟鏡,鏡體長(zhǎng)75cm,口徑6F,既沒(méi)有操作通道,也沒(méi)有灌注通道,只能靠應(yīng)用利尿劑來(lái)改善視野。早期輸尿管軟鏡的缺點(diǎn)1、沒(méi)有灌注通道,視野不滿意;2、光纖技術(shù)落后,視野亮度差;3、沒(méi)有操作通道,缺乏實(shí)用價(jià)值;4、鏡體直徑粗,操作困難、損傷大;5、鏡體末端可彎曲范圍小?,F(xiàn)代輸尿管軟鏡技術(shù)
發(fā)展的里程碑1、彎曲幅度更大、更可靠OlympusURF-P3彎曲范圍達(dá)到上、下各180度。2、兼具主動(dòng)和被動(dòng)彎曲功能
增大了有效操作范圍,降低了進(jìn)入下盞的難度。主動(dòng)彎曲被動(dòng)彎曲3、鏡體纖細(xì),有灌注/操作通道灌注、操作通道導(dǎo)光束、影像束Storz11274ACMIAUR-7Wolf7331OlympusURF-P3Tip6.77.27.46.9Midshaft8.47.49.08.4Proximal8.48.59.08.4Working3.63.64.03.64、配套器械完備5、視野更加清晰、明亮6、輸尿管擴(kuò)張鞘的應(yīng)用減少了軟鏡的使用難度延長(zhǎng)了軟鏡的使用壽命軟鏡的優(yōu)勢(shì)硬鏡操作中的棘手問(wèn)題上段結(jié)石回沖至腎內(nèi)無(wú)法處理腎內(nèi)結(jié)石及病變結(jié)石看得見,打不全輸尿管扭曲,難以通過(guò)無(wú)法檢視腎內(nèi)集合系統(tǒng)輸尿管軟鏡與硬鏡的比較優(yōu)勢(shì):1、末端可控彎曲,容易通過(guò)狹窄段;2、進(jìn)入腎內(nèi)后,可對(duì)腎盂、各腎盞進(jìn)行檢查;3、配合鈥激光技術(shù),可以治療上尿路結(jié)石、腫瘤;4、上段結(jié)石回沖后,可不更換器械,繼續(xù)處理;5、通過(guò)調(diào)節(jié)末端彎曲角度,獲得最佳操作視野。禁忌癥、適應(yīng)癥1.泌尿系感染急性期;2.尿道、輸尿管嚴(yán)重狹窄;3.前列腺體積過(guò)大;4.有盆腔外傷、手術(shù)、放療史;5.輸尿管固定、纖維化。輸尿管軟鏡操作禁忌證絕大部分為相對(duì)禁忌癥輸尿管軟鏡的適應(yīng)癥(診斷)1、明確血尿病因;2、明確造影缺損性質(zhì);3、單側(cè)腎盂尿細(xì)胞學(xué)檢查;4、評(píng)價(jià)上尿路腫瘤的保守治療效果;5、不明原因的輸尿管狹窄、梗阻。輸尿管軟鏡的適應(yīng)癥(治療)1、輸尿管結(jié)石,腎內(nèi)結(jié)石;2、上尿路腫瘤;3、上尿路源性血尿;4、輸尿管狹窄;5、腎盞憩室。輸尿管軟鏡下碎石臨床應(yīng)用報(bào)告(1)病例選擇1、輸尿管上段結(jié)石;2、1~2cm的腎內(nèi)結(jié)石;3、輸尿管結(jié)石合并需要處理的腎內(nèi)結(jié)石;4、輸尿管扭曲,估計(jì)硬鏡碎石困難。放置輸尿管導(dǎo)絲至結(jié)石下方;沿導(dǎo)絲置入輸尿管擴(kuò)張鞘;沿?cái)U(kuò)張鞘放置輸尿管軟鏡;激光碎石完畢后留置導(dǎo)絲;沿導(dǎo)絲留置雙J管。操作步驟粗光纖碎石功率大,但明顯減小軟鏡末端有效彎曲角度,適用于腎盂或腎中上盞結(jié)石患者;細(xì)光纖適用于腎下盞結(jié)石患者,但碎石時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng);所選光纖越粗,沖洗液流量相對(duì)越小,視野清晰度越差,如術(shù)野不夠清晰,可選擇細(xì)光纖碎石;插入光纖時(shí)必須使鏡頭保持中立位,避免損傷軟鏡。
光纖的選擇術(shù)中應(yīng)盡量避免出血,以免影響操作視野;輸尿管結(jié)石如原位碎石困難,可推入腎臟繼續(xù)碎石;術(shù)中應(yīng)由小到大逐步調(diào)整功率;碎石從邊緣開始,用光纖抵住結(jié)石并與結(jié)石表面形成一定角度,“逐層”粉碎結(jié)石。
碎石技巧2003年3月~2004年5月上尿路結(jié)石112例
上段結(jié)石43例
腎盞、腎盂結(jié)石69例結(jié)石大小0.8~2.5cm臨床資料上段結(jié)石:單次碎石成功率95%(41/43)
碎石回沖率58%(25/43)
跟蹤碎石成功率92%(23/25)腎盂、腎盞結(jié)石治療效果結(jié)石尋及率100%(49/49)95%(19/20)單次碎石率96%(47/49)85%(17/20)非下盞結(jié)石下盞結(jié)石輸尿管上段結(jié)石UPJ結(jié)石(推入腎盂)腎盂結(jié)石腎上盞小鑄型結(jié)石腎下盞結(jié)石腎、輸尿管多發(fā)結(jié)石上段+下盞結(jié)石腎盂+上盞結(jié)石腎下盞結(jié)石未能成功碎石上尿路血尿的檢查臨床應(yīng)用報(bào)告(2)病例選擇1、血尿明確為上尿路來(lái)源,但I(xiàn)VP未發(fā)現(xiàn)明確充盈缺損;
2、IVP發(fā)現(xiàn)明確充盈缺損,但病變性質(zhì)不明。
我院2003年因特發(fā)性血尿、充盈缺損行輸尿管軟鏡檢查21例,其中:腎盂癌:7例腺性腎盂炎:6例結(jié)核:2例粘膜下血管瘤:1例腎盞小結(jié)石:3例腎盂粘膜靜脈曲張:2例輸尿管軟鏡的缺點(diǎn)1、操作復(fù)雜,掌握較困難,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng);2、灌注、操作使用同一通道,限制了沖洗速度,遇出血時(shí)視野不佳;3、鏡體柔軟,插入困難,需要一些特殊設(shè)備,如輸尿管擴(kuò)張鞘;4、造價(jià)較高,容易損壞,使用壽命短。軟鏡損壞的常見原因鏡體柔軟,可控性差,操作困難腎盂腫瘤活檢時(shí)軟鏡損壞我們的研制、創(chuàng)新末端可彎型輸尿管鏡
的研制和臨床應(yīng)用綜合軟、硬鏡特點(diǎn)硬鏡的優(yōu)點(diǎn)
良好的方向性
無(wú)需輸尿管擴(kuò)張軟鏡的優(yōu)點(diǎn)
頂端可以彎曲第一根Flex-tip輸尿管鏡Flex-tip的性能(1)Flex-tip的性能(2)大
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