案例分析-心肌梗死

案例分析----急性心梗

基本情況：床號(hào)：CCU5姓名：XXX性別：男年齡：63歲民族：漢族入院時(shí)間：2014-02-19主訴：反復(fù)胸悶胸痛6年，加重半小時(shí)入院診斷：1、急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗塞(killip1級(jí))

2、高血壓(2級(jí)極高危)

、患者2008年4月因突發(fā)胸痛就診，診斷為急性下壁心肌梗死，于RCA植入支架一枚。于2009年3月復(fù)查造影后，于LAD植入支架一枚。術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀治療。偶有胸悶胸痛發(fā)作，持續(xù)時(shí)間3-5分鐘，休息后可好轉(zhuǎn)。近4天來(lái)，患者出現(xiàn)胸悶胸痛加重，伴心悸不適，位于心前區(qū)，呈陣發(fā)性，持續(xù)時(shí)間約10分鐘左右。2014-2-10因胸痛再發(fā)3小時(shí)，急診冠脈造影檢查：LM：短，正常；LAD：近段（原支架前）100%閉塞；LCX：近段異常擴(kuò)張，OM1近段50%左右狹窄；RCA：全程管壁不規(guī)則，多處異常擴(kuò)張及50%左右狹窄。明確急性廣泛前壁心肌梗塞診斷，于LAD近段植入3.5x24mmResolute支架一枚。術(shù)后第9天，患者胸痛再發(fā)半小時(shí)入院，伴全身大汗，煩躁不安，持續(xù)無(wú)好轉(zhuǎn)，遂我院急診就診，CTnI0.31ng/ml，CK-MB0.7ng/ml，MYO32.5ng/ml擬“AMI”收治入院。病程中，患者神清，精神萎，納可，夜眠可，二便正常，近期體重?zé)o明顯改變。

現(xiàn)病史：輔助檢查：（2012-4）冠脈造影：LM（-），LAD近中段70%狹窄，中遠(yuǎn)段90%狹窄，RCA遠(yuǎn)段60%狹窄，于LCX遠(yuǎn)端行PTCA。（2014-1-26急診）心電圖檢查提示：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死，ST-T改變。床邊心電圖檢查提示：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死，HR74bpm，I,avLST段抬高約0.2mv。2014-2-10急診冠脈造影檢查：LM：短，正常；LAD：近段（原支架前）100%閉塞；LCX：近段異常擴(kuò)張，OM1近段50%左右狹窄；RCA：全程管壁不規(guī)則，多處異常擴(kuò)張及50%左右狹窄。明確急性廣泛前壁心肌梗塞診斷，于LAD近段植入3.5x24mmResolute支架一枚。既往史：患者有高血壓病10余年，血壓最高160/100mmHg，平素服用纈沙坦片80mgqd，血壓控制在130/80mmHg。2014-1-17因鼻出血于五官科醫(yī)院急診就診，予以電凝后好轉(zhuǎn)，停用阿司匹林。既往有間歇性II度II型房室傳導(dǎo)阻滯，故不服用美托洛爾類藥物。

明確診斷：1、急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗塞

（killip1級(jí))

2、高血壓2級(jí)（極高危）診療計(jì)劃：診療計(jì)劃：1、心電監(jiān)護(hù)；2、降低心肌耗氧量（美托洛爾）；3、抗栓（阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素、替羅非班)；4、調(diào)脂（阿托伐他?。?、利尿、減輕心臟前負(fù)荷（呋塞米、螺內(nèi)酯）；

（二）進(jìn)一步完善檢查：血生化、多功能心電圖、Holter等。

冠脈介入治療情況LM：正常。LAD：LAD開口100%閉塞，LCX：近段70%狹窄，遠(yuǎn)段80%狹窄，RCA近段30%-50%狹窄，中段75%狹窄。于LAD開口至近段植入3.0*18mmEXCEL支架一枚。

入院后治療經(jīng)過2014-2-19夜間BP：81-93/56-65mmhg，血流灌注不足，于2014-2-20下午行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)支持治療目前情況患者目前為PCI術(shù)后第6天生命體征：T:36.5°CP:84次/分R:20次/分BP:113/65mmHg

入量:2400ml出量:3605mlspo2:98%AMI急性心肌梗死指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死心肌梗死基本病因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。臨床表現(xiàn)（1）與心絞痛相關(guān)的鑒別診斷鑒別項(xiàng)目心絞痛心肌梗死疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但程度更劇烈3.誘因勞力、情緒激動(dòng)、受寒、飽食不常有4.時(shí)限短，1-5分鐘或15分鐘以內(nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油顯著緩解作用較差或無(wú)效氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無(wú)顯著改變可降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無(wú)可有壞死物吸收的表現(xiàn)1.發(fā)熱無(wú)常有2.白細(xì)胞↑無(wú)常有3.血沉增快無(wú)常有4.心肌壞死標(biāo)記物無(wú)有心電圖變化無(wú)變化或暫時(shí)性ST段和T波變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化(2)胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。(3)心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見（室性早搏，室速，室顫）；各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，說(shuō)明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

(4)低血壓和休克：血壓下降常見且常不能恢復(fù)以往的水平收縮壓低于80mmHg,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。(5)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，約為20%—48%心肌梗塞定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————廣泛前壁——————±+++++前間壁——————+++———前壁———————+++±側(cè)壁+———+—————++心肌酶譜變化升高時(shí)間高峰時(shí)間降至正常肌酸磷酸肌酶(CK)

6h

24h2-3d谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)

6-12h

1-2d

3-6d乳酸脫氫酶(LDH)

8-12h

2-3d1-2w肌酸激酶同工酶（CK-MB）

6h24h

2-3d肌鈣蛋白（TNI）

3-4h11-24h

7-10d

癥狀

心電圖診斷ST段明顯抬高呈弓背向上型實(shí)驗(yàn)室檢查心梗三聯(lián)酶陽(yáng)性心肌梗死診斷依據(jù)上述三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診。心梗分期進(jìn)展期：＜6小時(shí)急性期：6小時(shí)~7天愈合期：7天~28天陳舊期：≥29天發(fā)生支架內(nèi)再梗的原因支架內(nèi)再梗的發(fā)生率：藥物涂層支架：約5%；裸支架：比前者稍高發(fā)生支架內(nèi)再梗的原因支架內(nèi)再梗的原因：IABP相關(guān)觀察護(hù)理要點(diǎn)IABP相關(guān)觀察護(hù)理要點(diǎn)IABP相關(guān)觀察護(hù)理要點(diǎn)IABP相關(guān)觀察護(hù)理要點(diǎn)存在的護(hù)理問題護(hù)理診斷及相關(guān)護(hù)理措施護(hù)理診斷：

潛在并發(fā)癥-心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死潛在出血—與服用抗血小板藥物有關(guān)疼痛-與疾病發(fā)作有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力-與長(zhǎng)期臥床、下肢制動(dòng)、氧供失調(diào)有關(guān)胃腸道癥狀-便秘，與活動(dòng)減少有關(guān)；胃腸道不適，與服用阿司匹林相關(guān)焦慮-與擔(dān)心疾病、長(zhǎng)期臥床、經(jīng)濟(jì)不能承受有關(guān)護(hù)理措施：治療原則：抗凝、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、控制原發(fā)?。ǜ哐獕?、糖尿?。?/p>

1、休息

2、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

3、吸氧

4、緩解疼痛

5、藥物護(hù)理

6、排便1、休息絕對(duì)臥床休息是治療急性心肌梗塞的重要措施之一在急性期第1周內(nèi),患者病情不穩(wěn)定易出現(xiàn)并發(fā)癥,

尤其在急性期24小時(shí)內(nèi)，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,以減輕心臟負(fù)擔(dān),減少心肌耗氧量,防止病情加重。（乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心梗后綜合癥）2、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)

生命體征監(jiān)測(cè)（T、P、R、BP、SPO2、出入量）

心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生

室性早搏>5次/分；多源性室性及成對(duì)或連續(xù)的室早；RonT現(xiàn)象；

I度或II度房室傳導(dǎo)阻滯；快速房顫等。成對(duì)多源RonT短陣室速3、吸氧鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2-5L/min。伴有COPD病人，應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧。注意用氧安全。心梗后心輸出量減少，即使血氧不低，仍然會(huì)引起組織氧供不足。及時(shí)給予氧吸入，可增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。4、緩解疼痛

靜脈滴注硝酸酯類藥物疼痛不緩解者給予哌替啶或嗎啡止痛，伴有COPD

的患者禁用此類藥物在使用止痛藥物過程中，要注意以下幾點(diǎn)：觀察患者胸痛的部位、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及對(duì)用藥反應(yīng)。是否有呼吸抑制及血壓下降等情況發(fā)生。5、藥物護(hù)理

硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓，以防止血壓驟降發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血供?？寡“濉⒖鼓委煟菏褂每寡“?、抗凝藥物時(shí)，應(yīng)注意觀察出血傾向。β受體阻滯劑治療：定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心率<60次/分停用。利尿劑：密切注意電解質(zhì)的變化。必要時(shí)補(bǔ)鉀。原發(fā)病用藥治療6、排便便秘是心臟病人的大敵保護(hù)隱私，心理疏導(dǎo)，對(duì)習(xí)慣性便秘的病人常規(guī)使用緩瀉藥物，必要時(shí)給予開塞露。指導(dǎo)便秘病人每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲；適當(dāng)腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)：1、保守治療2、再灌注治療（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。

急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（DTB）<90分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：①無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間≤3小時(shí)的患者；②無(wú)條件行急診PCI；③PCI需延誤時(shí)間者（DTB>90分鐘）。

溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（DTB）<30分鐘。健康宣教

合理膳食戒煙限酒適量運(yùn)動(dòng)心態(tài)平衡1、飲食低鹽低脂低熱量飲食：發(fā)病初期，應(yīng)少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的食物。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當(dāng)增加半流食，并逐漸增加熱能。避免刺激性食物：如濃茶、咖啡，牛奶、豆?jié){等。鎂有助于保護(hù)缺血心肌，可適當(dāng)增加含鎂豐富的食物，如：有色蔬菜、小米、海產(chǎn)品等。飲食WHO推薦健康人每日吃鹽總量不能超過6g。我國(guó)人群每人每日平均攝入鹽量(包括所有食物中所含的鈉折合成鹽)為7～20g。心肌梗死病人每日吃鹽量應(yīng)少于4克。限制鹽攝入是因?yàn)辂}的主要成分是鈉。鈉攝入過多，能增加血管對(duì)各種升高血壓物質(zhì)的敏感性，而引起細(xì)小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致血壓升高。鈉還有很強(qiáng)的吸水作用。實(shí)驗(yàn)表明，每克食鹽可攜帶水分200～250毫升，吃鹽越多，血容量增加，從而直接增加心臟負(fù)擔(dān)。低鹽飲食飲食低膽固醇飲食：動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、無(wú)鱗的水產(chǎn)品等膽固醇含量較高，不宜食用。

飲食粗纖維飲食：適當(dāng)吃些粗糧、雜糧、薯類及瓜果。增加食物纖維素的攝入，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，使糞便松軟，防止便秘。糖尿病飲食食物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配食不過量，保持健康體重三餐分配合理每天足量飲水吃新鮮衛(wèi)生食物戒煙限酒戒煙:對(duì)心梗后再繼續(xù)吸煙者就等于再次心梗發(fā)作，危害極大。研究人員發(fā)現(xiàn)，在每日平均吸煙20支以上患者中，有約50%發(fā)生了心血管事件，這證明：吸煙是心梗再次發(fā)作強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素。對(duì)于心血管病來(lái)說(shuō)，戒煙本身就是有效的預(yù)防和治療手段，因此心血管病患者和有心血管危險(xiǎn)因素的人一定要堅(jiān)決戒煙。

限酒在2006年哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院的研究人員發(fā)現(xiàn)，在生活方式健康的男性中，適度飲酒比禁酒者的心臟病發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，降低了40％－60％。另一項(xiàng)研究包括分析了過去約150項(xiàng)綜合性研究的結(jié)果顯示：每天喝大約1杯或更少些酒的人，患上心臟病的風(fēng)險(xiǎn)可降低近1/4。葡萄酒中含有一種被稱為黃酮醇的抗氧化物質(zhì)，這種物質(zhì)能夠降低體內(nèi)的血糖和血脂水平，保護(hù)血管防動(dòng)脈硬化，使血液中HDL增加，從而對(duì)心臟疾病有一定的防治效果。2、活動(dòng)量安排24小時(shí)內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。24小時(shí)后如無(wú)并發(fā)癥可坐床邊椅，指導(dǎo)病人進(jìn)行腹式呼吸、關(guān)節(jié)被