理賠原理與實(shí)務(wù)(劉宏蓮)

理賠原理與實(shí)務(wù)分公司客戶服務(wù)部2014年5月目錄

理賠概述理賠的基本流程理賠申請(qǐng)資料及如何獲得常見(jiàn)問(wèn)題的問(wèn)答理賠概述（1/3）理賠概念：理賠指應(yīng)權(quán)利人申請(qǐng)保險(xiǎn)金的請(qǐng)求，保險(xiǎn)人以法律規(guī)定和合同約定為依據(jù)，審核認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任并給付保險(xiǎn)金的行為。內(nèi)涵：理賠是保險(xiǎn)公司兌現(xiàn)銷售保單時(shí)的承諾；履行保險(xiǎn)合同義務(wù)的具體體現(xiàn)；也是權(quán)利人獲得實(shí)際保險(xiǎn)保障和實(shí)現(xiàn)其保險(xiǎn)權(quán)益的重要途徑。理賠概述（2/3）理賠的功能

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實(shí)現(xiàn)保障：是壽險(xiǎn)理賠最本質(zhì)的功能。客戶購(gòu)買保險(xiǎn)以期未來(lái)得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)哪康氖峭ㄟ^(guò)理賠運(yùn)作得以實(shí)現(xiàn)的。

■規(guī)范經(jīng)營(yíng)：理賠是壽險(xiǎn)整體經(jīng)營(yíng)的“出口關(guān)”，肩負(fù)著回顧并檢驗(yàn)條款、業(yè)務(wù)品質(zhì)管理、新契約作業(yè)與核保等諸多環(huán)節(jié)的經(jīng)營(yíng)水平。■創(chuàng)立品牌：公正、合理、高效的理賠對(duì)保險(xiǎn)公司的信譽(yù)和形象有著關(guān)鍵的影響。理賠概述（3/3）理賠的宗旨和原則

依據(jù)保險(xiǎn)條款、現(xiàn)行有效的法律法規(guī)，正確、及時(shí)地兌現(xiàn)保險(xiǎn)合同。即通過(guò)快捷、便利、高效的服務(wù)來(lái)兌現(xiàn)承諾，同時(shí)防止騙賠和錯(cuò)賠。理賠的原則從實(shí)原則公平原則效率原則理賠宗旨醫(yī)療險(xiǎn)理賠重大疾病險(xiǎn)理賠殘疾理賠豁免保險(xiǎn)費(fèi)身故理賠從保險(xiǎn)責(zé)任來(lái)看理賠類型：投保情況：

投保人曾先生于2002年2月3日在本公司投保99型住院費(fèi)用保險(xiǎn)2檔及99型住院津貼保險(xiǎn)3檔。保險(xiǎn)事故：

2006年12月25日該被保人曾先生在下班回家的路上，意外被小車撞倒。15分鐘后，曾先生被送往醫(yī)院，

X光片提示：右脛、腓骨下段粉碎性骨折，并住院治療29天，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用10242元。先來(lái)看個(gè)案例吧2014年02月06日，接到曾先生詢問(wèn)如何辦理理賠。蔡小姐告訴曾先生準(zhǔn)備如下材料：1.保單2.曾先生身份證3.《交通責(zé)任認(rèn)定書》4.門診病歷5.出院小結(jié)6.手術(shù)證明7.醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件8.住院費(fèi)用清單9.保險(xiǎn)公司已批復(fù)的延長(zhǎng)住院申請(qǐng)表。10.被保險(xiǎn)人銀行存折11.人身險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書12.授權(quán)委托書目錄

理賠概述理賠的基本流程理賠申請(qǐng)資料及如何獲得常見(jiàn)問(wèn)題的問(wèn)答理賠作業(yè)流程示意圖報(bào)案申請(qǐng)受理掃描審核理算通知給付拒付申訴調(diào)查協(xié)談《保險(xiǎn)法》第22條規(guī)定：投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。報(bào)案，是指投保人、被保險(xiǎn)人、受益人將保險(xiǎn)事故通知保險(xiǎn)公司。報(bào)案時(shí)效：醫(yī)療責(zé)任---3天殘疾、重疾、身故責(zé)任---5天

（以上為條款約定，實(shí)務(wù)中對(duì)于死亡案件，尤其是非正常死亡案件，一般要求當(dāng)天報(bào)案，因?yàn)榇祟惏讣枰崆敖槿胝{(diào)查）案例：劉某，2001年3月18日投保平安鴻盛6萬(wàn)，附重疾終身3萬(wàn)，附意外傷害4萬(wàn)，附意外醫(yī)療1萬(wàn)。被保險(xiǎn)人某某與哥哥8月到甘肅某縣投資開(kāi)金礦，8月26日雇傭挖掘機(jī)挖山開(kāi)路，10月3日凌晨，被保險(xiǎn)人獨(dú)自查勘挖掘機(jī)工作時(shí)被挖掘機(jī)輾壓致嚴(yán)重開(kāi)放性顱腦、內(nèi)臟損傷，當(dāng)場(chǎng)死亡，尸體后被拉往當(dāng)?shù)貧泝x館存放，面部毀損。一、報(bào)案報(bào)案的實(shí)務(wù)操作：1、在接收客戶或業(yè)務(wù)員報(bào)案信息時(shí)，首先要查詢保單的有效性，如果發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保單已無(wú)效，應(yīng)及時(shí)告知報(bào)案人。2、對(duì)客戶進(jìn)行報(bào)案溫馨提醒：

(1）、醫(yī)療險(xiǎn)在合同指定醫(yī)院就診（包括定點(diǎn)醫(yī)院、認(rèn)可醫(yī)院）。

(2）、醫(yī)療險(xiǎn)用藥及檢查參照當(dāng)?shù)蒯t(yī)?；蚬M(fèi)醫(yī)療管理部門的規(guī)定。

(3）、185、159、15901、757險(xiǎn)住院超15天，需辦理《延長(zhǎng)住院申請(qǐng)》，每超15天辦一次。

(4）、提醒客戶在法定時(shí)效內(nèi)提交理賠申請(qǐng)：人壽保險(xiǎn)5年，人壽保險(xiǎn)之外的是2年。

二、申請(qǐng)申請(qǐng)，就是客戶填寫理賠申請(qǐng)書，并提交理賠申請(qǐng)材料?？蛻艨梢宰孕械焦竟衩孓k理，也可以委托他人或業(yè)務(wù)員辦理?？蛻籼峤粫嫔暾?qǐng)后，保險(xiǎn)公司應(yīng)該在多少天內(nèi)作出決定？

《保險(xiǎn)法》第23條：保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核實(shí)……公司的時(shí)效標(biāo)準(zhǔn)：1、對(duì)與標(biāo)準(zhǔn)案件，公司進(jìn)行服務(wù)承諾標(biāo)準(zhǔn)案件，資料齊全，兩日結(jié)案。何為標(biāo)準(zhǔn)案件----不需要調(diào)查的正常給付件。2、非標(biāo)案件，會(huì)在保險(xiǎn)法規(guī)定的時(shí)效內(nèi)結(jié)案。

3、如果理賠案件超過(guò)10日還未結(jié)案，公司會(huì)有相關(guān)人員通知客戶并說(shuō)明原因。申請(qǐng)資格：保險(xiǎn)金的申請(qǐng)人是指享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人。1、醫(yī)療、重疾、殘疾：被保險(xiǎn)人本人。2、死亡：備注：如果申請(qǐng)資格人未成年、或無(wú)民事行為能力，則由監(jiān)護(hù)人提起理賠申請(qǐng)。比如：深度昏迷的客戶申請(qǐng)重大疾病指定受益人：由指定受益人申請(qǐng)法定：按照《繼承法》規(guī)定的順序，一般為第一順序繼承人（父母、配偶、子女）三、受理、掃描受理：機(jī)構(gòu)理賠員對(duì)客戶提交的資料進(jìn)行審核，確認(rèn)資料完整后，在理賠作業(yè)系統(tǒng)里進(jìn)行受理錄入，并打印報(bào)案信息表。掃描：機(jī)構(gòu)掃描人員將理賠申請(qǐng)資料進(jìn)行掃描上傳，掃描索引是報(bào)案信息表。受理時(shí)審核要點(diǎn)：1、客戶提交的申請(qǐng)材料是否齊全?2、客戶提交的申請(qǐng)材料是否合法有效？3、申請(qǐng)人資格的再次確認(rèn)4、理賠款轉(zhuǎn)賬賬號(hào)的確認(rèn)（集中轉(zhuǎn)賬必須是活期存折、結(jié)算賬戶,建議提供工行、建行、中行、農(nóng)行、郵儲(chǔ)、平安銀行、交行）四、審核理算審核理算：數(shù)科后援中心理賠作業(yè)部根據(jù)影像資料，依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定和保險(xiǎn)合同約定，對(duì)保險(xiǎn)事故是否屬責(zé)任范圍作出判定，并對(duì)具體賠付金額或豁免金額或退費(fèi)金額進(jìn)行計(jì)算。在此環(huán)節(jié)中，案件會(huì)有兩個(gè)分流：根據(jù)現(xiàn)有資料，能夠作出判定，直接理算。根據(jù)現(xiàn)有資料，無(wú)法作出判定的，剛轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)談或調(diào)查。五、調(diào)查、協(xié)談

調(diào)查、協(xié)談是壽險(xiǎn)理賠過(guò)程中的一個(gè)組成部分，但不是壽險(xiǎn)理賠的必經(jīng)程序，單證齊全、證明材料充分、保險(xiǎn)責(zé)任明確的案件可以不調(diào)查，不協(xié)談。調(diào)查：理賠調(diào)查的目的不是為了直接確定是否賠償，而是為作出結(jié)論提供必要的信息。協(xié)談：對(duì)于保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定存在疑義，案件作全額賠付或全額拒付均不妥當(dāng)?shù)那闆r下，需要機(jī)構(gòu)理賠員先予客戶進(jìn)行溝通，達(dá)成一致處理意見(jiàn)后，上海理賠作業(yè)中心再予以理算、結(jié)案。六、通知、給付

通知給付：機(jī)構(gòu)理賠員將理賠結(jié)果通知申請(qǐng)人或委托人，并對(duì)理賠款進(jìn)行給付。通知方式：短信、電話、信函給付方式：1、銀行轉(zhuǎn)賬2、現(xiàn)金給付

七、申訴申訴：客戶本人對(duì)理賠案件的決定不滿意或持有異議的，在接到理賠決定通公知書后提交書面申訴，僅口頭申訴又不能提供新的證據(jù)材料者，司原則上不另行受理。機(jī)構(gòu)理賠收到客戶的申訴后，對(duì)案件進(jìn)行重審，然后作出決定：客戶申訴理由成立的，在理賠業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提起申訴，要求數(shù)科理賠作業(yè)中心對(duì)案件進(jìn)行申訴重審?？蛻羯暝V理由不成立的，則向客戶作好解釋溝通工作。

辦理理賠需要提交哪些申請(qǐng)材料？這是客戶和業(yè)務(wù)員經(jīng)常咨詢的一個(gè)問(wèn)題。我們?cè)跒榭蛻艉蜆I(yè)務(wù)員提供咨詢時(shí)，答復(fù)必須準(zhǔn)確，否則會(huì)直接影響到客戶的理賠過(guò)程是否順利，從而影響客戶的滿意度。目錄

理賠概述理賠的基本流程理賠申請(qǐng)資料及如何獲得常見(jiàn)問(wèn)題的問(wèn)答辦理理賠需要提交哪些申請(qǐng)材料？辦理理賠需要哪些材料，條款都有明確的約定。不同的保險(xiǎn)責(zé)任，理賠所需資料不同。險(xiǎn)種眾多，我們既要認(rèn)識(shí)到差異性，也要找到共性。申請(qǐng)項(xiàng)目應(yīng)備證件備注意外醫(yī)療（門診）1、2、3、6、8、121、保單；2、人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書；3、被保險(xiǎn)人的身份證明；4、被保險(xiǎn)人的戶籍證明；5、受益人身份證明和戶籍證明；6、門診手冊(cè)；7、出院小結(jié)；8、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件；9、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)復(fù)印件；10、重大疾病診斷證明書；11、手術(shù)證明；12、意外事故證明；13、居民醫(yī)學(xué)死亡證明書；14、法醫(yī)學(xué)堅(jiān)定書或醫(yī)院鑒定診斷書；15、戶口注銷證明；16、尸體處理證明；17、法院出具的宣告死亡證明文件。18、身故受益人身份確認(rèn)表意外醫(yī)療（住院）1、2、3、7、8、12住院醫(yī)療1、2、3、7、8一般住院津貼1、2、3、7、9癌癥住院津貼1、2、3、7、9、10手術(shù)津貼1、2、3、7、9、11重大疾病1、2、3、7、10防癌1、2、3、7、10因患癌癥的豁免保費(fèi)1、2、3、7、10生命尊嚴(yán)提前給付1、2、3、7、10疾病身故1、2、3、4、5、6、7、13、15、16、18因疾病身故的豁免保費(fèi)1、2、3、4、5、6、7、13、15、16、18意外身故1、2、3、4、5、6、7、12、13、14、15、16、18因意外身故的保費(fèi)豁免1、2、3、4、5、6、7、12、13、14、15、16、18疾病殘廢（高殘或全殘）1、2、3、6、7、14意外殘疾（高殘或全殘）1、2、3、6、7、12、14宣告死亡1、2、3、4、5、17理賠申請(qǐng)材料一覽表為方便掌握，我們可以對(duì)理賠申請(qǐng)材料作一個(gè)分類：通用類申請(qǐng)材料1、申請(qǐng)書、調(diào)查委托書（代辦件需提交授權(quán)委托書）2、轉(zhuǎn)賬存折復(fù)印件(開(kāi)戶人必須為申請(qǐng)人)3、被保險(xiǎn)人身份證、受益人身份證、代理人身份證明(小孩子需提供戶口本或出生證明)4、保單原件選擇類申請(qǐng)材料視具體申請(qǐng)險(xiǎn)種而定，參照上表。（即每個(gè)案件都需要的材料）怎樣獲得這些證明材料呢？

人身保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書、授權(quán)委托書

在準(zhǔn)備提出索賠申請(qǐng)前，可以向當(dāng)?shù)毓镜目头衩婊蚶碣r部門索要上述書面材料并認(rèn)真填寫、受益人親筆簽名。

出院小結(jié)或出院記錄

住院治療的客戶，您應(yīng)提醒客戶在辦理出院手續(xù)時(shí)要向其主治醫(yī)生索要“出院小結(jié)或出院記錄”，這是醫(yī)院必須提供給病人的住院醫(yī)療證明。

門診手冊(cè)或門診病歷

客戶在醫(yī)院接受治療時(shí)，醫(yī)院會(huì)提供“門診手冊(cè)或門診病歷”和就醫(yī)記錄，您應(yīng)提醒客戶保管好這些材料。

重大疾病診斷證明書或醫(yī)療診斷證明書

如需“重大疾病診斷證明書”或“醫(yī)療診斷證明書”，一經(jīng)診斷明確后，應(yīng)提醒客戶及時(shí)向主治醫(yī)生索要，避免事后索要困難。怎樣獲得這些證明材料呢？

意外事故證明

客戶發(fā)生意外事故時(shí)，應(yīng)注意提醒客戶準(zhǔn)備“意外事故證明”材料，如意外車禍索賠應(yīng)向交警部門索要“交通事故責(zé)任認(rèn)定書”；意外被打傷或遭搶劫受傷應(yīng)提供110報(bào)警或公安部門的“事故證明”等。

居民醫(yī)學(xué)死亡證明書

客戶若在醫(yī)院內(nèi)身故，應(yīng)提醒家屬保管好醫(yī)院出具的“居民醫(yī)學(xué)死亡證明書”，申請(qǐng)身故保險(xiǎn)金時(shí)必須提供這份文件。怎樣獲得這些證明材料呢？

法醫(yī)學(xué)鑒定書或醫(yī)院鑒定診斷書

殘廢鑒定證明可從司法部門或保險(xiǎn)合同規(guī)定的醫(yī)院獲得。殘廢鑒定原則上由客戶自行到上述部門進(jìn)行并得到證明材料，只有當(dāng)保險(xiǎn)公司對(duì)鑒定有異議時(shí)才會(huì)要求重新鑒定。

戶口注銷證明

居民死亡后必須由其親屬到當(dāng)?shù)嘏沙鏊M(jìn)行戶口注銷，戶口注銷后派出所會(huì)出具一份三聯(lián)式的“戶口注銷證明”，向保險(xiǎn)公司提出身故保險(xiǎn)金索賠時(shí)應(yīng)提供其中的一聯(lián)。

尸體處理證明城鎮(zhèn)居民尸體火化后殯儀館會(huì)出具一份“火化證”，這可作為“尸體處理證明”；農(nóng)村居民實(shí)行土葬的，由所在地村委會(huì)或當(dāng)?shù)嘏沙鏊鼍摺巴猎嶙C明書”。各類申請(qǐng)材料樣本：1、理賠申請(qǐng)書2、授權(quán)委托書3、非定點(diǎn)醫(yī)院住院申請(qǐng)4、住院天數(shù)延長(zhǎng)申請(qǐng)5、身故受益人身份確認(rèn)表以上單證可到公司服務(wù)柜面領(lǐng)取公司單證需客戶準(zhǔn)備的材料1、客戶自有資料（保單、身份證等），2、來(lái)源于醫(yī)院、司法鑒定所、交通部門、公安部門的資料

客戶自有資料容易理解，重點(diǎn)介紹客戶需從醫(yī)院、公安部門獲取的資料。由于資料形式各異，不同地區(qū)的醫(yī)院、公安部門出具的格式都不一樣，此處展示幾種較為規(guī)范的樣本格式，供大家了解：

出院小結(jié)戶藉注銷證明火化證明死亡證明病理診斷報(bào)告被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故住院，向公司提出理賠申請(qǐng)，應(yīng)該提交出院記錄（也稱出院小結(jié)）。不同醫(yī)院，出院記錄格式不盡相同，左圖僅供參考。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。被保險(xiǎn)人死亡，在向公司申請(qǐng)理賠時(shí)，需提交“戶藉注銷證明”右圖為標(biāo)準(zhǔn)格式的“戶藉注銷證明”，但部分地區(qū)直接在戶口本上加蓋“注銷”章，也是可以的。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。被保險(xiǎn)人死亡，在向公司申請(qǐng)理賠時(shí)，需提交“火化證明”左圖為標(biāo)準(zhǔn)格式的“火化證明”。若當(dāng)?shù)氐娘L(fēng)俗仍然是土葬，客戶是肯定無(wú)法提供火化證明的，則由當(dāng)?shù)卮逦鼍呦嚓P(guān)證明。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。被保險(xiǎn)人死亡，在向公司申請(qǐng)理賠時(shí)，需提交“死亡證明”右圖為標(biāo)準(zhǔn)格式的“死亡證明”，一般來(lái)說(shuō)，死亡證明由醫(yī)院提供。但是，涉及刑事案件，公安機(jī)關(guān)的證明也認(rèn)可；涉及交通事故，交警的證明也認(rèn)可。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。被保險(xiǎn)人患惡性腫瘤，向公司申請(qǐng)重大疾病險(xiǎn)理賠，需提交“病理診斷報(bào)告”。左圖為標(biāo)準(zhǔn)格式的“病理診斷報(bào)告”。注：以上圖示格式各地、各醫(yī)院不盡相同，圖片僅供參考。目錄

理賠概述理賠的基本流程理賠申請(qǐng)資料及如何獲得常見(jiàn)問(wèn)題的問(wèn)答分公司的定點(diǎn)醫(yī)院有哪些？客戶如果沒(méi)有在定點(diǎn)醫(yī)院就診，能得到賠付嗎？分公司定點(diǎn)醫(yī)院詳見(jiàn)附表?？蛻敉侗Ｗ≡横t(yī)療、住院安心等險(xiǎn)種，應(yīng)按合同規(guī)定在我司定點(diǎn)醫(yī)院治療。若客戶在非定點(diǎn)醫(yī)院住院，必須在入院前或入院后三天內(nèi)向理賠部門提出書面申請(qǐng)，經(jīng)理賠部門同意后可予以賠付，否則不予賠付?？蛻敉侗Ｒ馔忉t(yī)療險(xiǎn)種，必須在公司定點(diǎn)醫(yī)院或二級(jí)以上公立醫(yī)院就診。若客戶在衛(wèi)生院及私營(yíng)醫(yī)院就診，將無(wú)法得到賠付。問(wèn)答：注：這里請(qǐng)附加機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)院名單。合同保單未指定身故受益人，理賠時(shí)公司會(huì)如何處理？根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，未指定身故受益人的，由保險(xiǎn)人向被保險(xiǎn)人的法定繼承人履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)。根據(jù)《繼承法》規(guī)定，第一順序繼承人為：父母、配偶、子女。無(wú)第一順序繼承人時(shí)，由第二順序繼承人（兄弟姐妹、祖父母、外祖父母）繼承。注意事項(xiàng)：1、申請(qǐng)理賠時(shí)，需出具繼承人關(guān)系證明；2、給付保險(xiǎn)金時(shí)，需全體繼承人到場(chǎng)或授權(quán)。問(wèn)答：身故受益人為法定，身故金如何分配？身故受益人為法定，身故金由法定受益人平均分配。如：客戶A為自己投保了幸福險(xiǎn)10萬(wàn)，身故受益人法定，現(xiàn)A因車禍身故。法定受益人為：A的父親、母親、妻子、兒子，共四人。每人的受益份額是100000/4=25000元。如果A的兒子未成年，則兒子的受益份額由A的妻子領(lǐng)取。問(wèn)答：費(fèi)用型險(xiǎn)種在理賠時(shí)，如客戶無(wú)法提供發(fā)票原件，怎么辦？根據(jù)條款規(guī)定，客戶申請(qǐng)費(fèi)用型險(xiǎn)種理賠時(shí)應(yīng)提供醫(yī)療費(fèi)收據(jù)原件。如果客戶已在工作單位、其他保險(xiǎn)公司或