放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表_第1頁(yè)
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放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)表機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)注冊(cè)地址單位性質(zhì)□國(guó)有□集體□個(gè)體□中外合資□中外合作□外商獨(dú)資聯(lián)系人工作部門(mén)職務(wù)電話手機(jī)傳真放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)證書(shū)編號(hào)批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)資質(zhì)類別有效期申請(qǐng)單位法定代表人：（簽字）年月日申請(qǐng)單位：（公章）年月日

備案機(jī)構(gòu)提交資料□有效的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)正、副本的原件、復(fù)印件，法人資格證明材料復(fù)印件；□擬在滇開(kāi)展放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)工作的本機(jī)構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表，包括職稱證書(shū)和培訓(xùn)考核合格證明的原件、復(fù)印件；□相關(guān)儀器設(shè)備清單；□計(jì)量認(rèn)證及實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定合格證書(shū)及附表的原件、復(fù)印件；□所提供資料真實(shí)性的承諾書(shū)；□備案承辦人身份證原件、復(fù)印件?！咀ⅰ竣?gòu)?fù)印件需加蓋單位公章；②提交資料需加蓋騎縫章。資料提交人（簽字）：年月日接受資料人（簽字）：年月日備案管理部門(mén)意見(jiàn)：（公章）年月日

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