臨床微生物標本的質(zhì)量控制

臨床微生物標本的質(zhì)量控制

目錄一意義二生物安全三標本類型分類四采集運送原則五-十四標本類型各論一意義分析前質(zhì)量控制對檢驗結果的重要性規(guī)范、指導微生物標本的采集、轉運，保證微生物標本分析前質(zhì)量，提高臨床符合率。標本的正確采集轉運是整個檢測過程中至關重要的第一環(huán)節(jié)。二生物安全任何標本中都可能存在潛在的致病性微生物。標本采集首先必須考慮生物安全，必須保護工作人員和其他人員免于暴露病原體。從執(zhí)行標本采集開始所有步驟都必須采取防護措施。（特別注意TB等高傳染性病原體）所有標本容器都必須是防漏、防水、密閉的。不得使用帶針頭的容器送檢，以防扎傷。三標本類型分類血液骨髓鼻咽部標本中段尿膿液及傷口標本腦脊液生殖道標本穿刺液眼耳部分泌物標本下呼吸道標本糞便標本四采集及運送原則懷疑感染存在時進行細菌培養(yǎng)標本的采集。盡量選擇在抗菌藥物應用之前，對已用藥物的患者，因病情不允許停藥，應在下一次用藥前采集。采集有臨床意義的標本（如病灶內(nèi)膿性分泌物），正確的解剖學位置，合適的時間。選用無菌、密閉、防水容器，嚴格執(zhí)行無菌操作手續(xù)，防止污染。有正常菌群寄生的部位應盡量避免污染。標本容器進行正確標識：病人姓名、性別、床號、住院號、唯一性條形碼等?？赡芊蛛x到對溫度敏感致病菌的標本需要保溫立即送檢。五、血液與骨髓關鍵點：采血指征消毒滅菌采血時間采血次數(shù)接種血量導管相關血流感染CRBSI五、血液與骨髓

采集指征當懷疑血流感染或骨髓感染時，應常規(guī)行血培養(yǎng)懷疑患者有血流感染的癥狀有：不明原因的發(fā)燒(＞37℃)或體溫過低(＜36℃)白細胞增多（＞10,000/ul），粒細胞減少（＜1,000ul）休克，寒顫，呼吸頻率加快心率異常加快嚴重的局部感染(腦膜炎，心內(nèi)膜炎，肺炎，腎盂腎炎，腹部術后感染)昏迷多器官衰竭低血壓或高血壓采血流程操作圖1

皮膚消毒2

培養(yǎng)瓶消毒3

標注采血量4

準備采血針5

靜脈穿刺6

負壓采血皮膚消毒程序

75%乙醇擦拭靜脈穿刺部位，等待30秒1-2%碘酊30秒或10%碘伏消毒60秒，從穿刺點向外畫圈消毒,直徑1.5-2cm.用75%乙醇消毒60秒（脫碘），待酒精揮發(fā)干燥后采血.注意：對于碘過敏的患者，只能使用75％乙醇消毒60秒，待酒精揮發(fā)干燥后采血.采血時間：應于發(fā)熱或寒戰(zhàn)高峰到來之前采血，已經(jīng)應用抗菌藥物進行治療，應在下一次藥物前采血。對于已用抗生素的患者，應使用能中和吸附抗生素的培養(yǎng)瓶。體溫細菌濃度時間(分鐘)血培養(yǎng)采血時機30600采集次數(shù)CLSI建議常規(guī)的血培養(yǎng)每次采集2-3套標本,每套應包括一個需氧培養(yǎng)瓶,一個厭氧培養(yǎng)瓶一個靜脈穿刺點只能采集1套血培養(yǎng)，采集第2套血培養(yǎng)應該選擇第2個靜脈穿刺點即寒戰(zhàn)—升溫之間采血20ml，分裝兩個瓶內(nèi)，各分配10ml,當采血量不足20ml,應先注入需氧瓶這樣首先滿足需氧瓶的采血量可以更好地分離出真菌、綠膿桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌Cockrill2004年報告:163位病人,血培養(yǎng)儀采血套數(shù)及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)檢出率65%80%96%送檢血培養(yǎng)次數(shù)的重要性----表皮葡萄球菌的臨床檢測

采集1套無法判斷是病原菌還是污染菌。2－3套血培養(yǎng)，有助于污染的判斷。Tokars,JI.ClinInfectDis2004;39:333標本采集間隔時間同時或短時間內(nèi)采集2－3套血培養(yǎng)，因為體內(nèi)巨噬細胞吞噬系統(tǒng)會在15～30min內(nèi)清除掉進入人體內(nèi)的細菌?？梢杉毙孕膬?nèi)膜炎患者要立即取血作血培養(yǎng)，30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集，采集后立即進行抗菌藥的經(jīng)驗治療。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)?？梢傻膩喖毙孕膬?nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，連續(xù)采集3套標本。如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。采血量采血量是影響靈敏度最關鍵因素成人一份標本2個培養(yǎng)瓶（需氧＋厭氧），每瓶10ml，共20ml；要求至少采兩份標本，即40ml兒童一般只需采集需氧瓶，保證采集血量＜1％總血量下，一般為1－3ml優(yōu)先保證需氧瓶，臨床90％以上的感染為需氧菌或兼性需氧菌感染采血量與肉湯比例應適當

1:5—1:10陽性率最高

BDBACTEC每個瓶都清晰顯示最佳采血量利用瓶身刻度準確采血采血量厭氧瓶送檢的意義根據(jù)文獻，厭氧瓶除了檢出厭氧菌外，對腸桿菌，葡萄球菌和苛養(yǎng)菌的檢出有優(yōu)勢。資料顯示1，16%的鏈球菌和17%腸桿科細菌僅厭氧瓶報陽。Khanna2對7072份同時做需氧瓶和厭氧瓶的血培養(yǎng)結果分析顯示:640份血培養(yǎng)陽性,陽性率為9%

需氧和厭氧瓶同時陽性為55%

僅需氧瓶陽性為26%

僅厭氧瓶陽性為19%1.BartlettJG,DickJ.Thecontroversyregardingroutineanaerobicbloodcultures.AmJMed,2000,108:5052506.2.KhannaP,CollignonP.Anaerobicbottlesarestillimportantinbloodculturesets.EurJClinMicrobiol

InfectDis,2001,20:2172219.成人及兒童患者分離菌株

在需氧和厭氧培養(yǎng)瓶的生長情況對比JMicrobiol

ImmunolInfect.2007;40:445-449兒童專用培養(yǎng)瓶：兒童厭氧菌感染極少，建議只采用兒童瓶厭氧培養(yǎng)只考慮針對特殊的高危兒童專門為兒童設計，采血量為1-3ml添加特殊促進細菌生長因子，采用樹脂專利技術低SPS濃度可提高兒童特征性病原菌（如耐瑟氏菌）的檢出率樹脂顆粒能中和抗生素兒童血培養(yǎng)采血量兒童的采血量不能超過其總血容量的1%，可按年齡或體重分別采足夠的血量＜1月：≥0.5ml1月－36月：≥1.0ml≥36月：≥4.0ml對于新生兒敗血癥，最低的采血量不確定，通常推薦0.75-1.0ml陽性率：足量采血5.2%(34/655)VS.不足量采血2.1%(14/648)Behrman:NelsontextbookofPediatrics,17thed.,2004樹脂顆粒吸附抗生素BACTEC樹脂瓶最大程度吸附抗菌素，提高陽性檢出率吸附營養(yǎng)物質(zhì)在樹脂表面，促進微生物的生長撞破紅細胞使其內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)釋放出來供微生物利用撞破白細胞,使其釋放被吞噬的微生物,提高檢出率擴大附著的表面積，利于微生物的生長高效“滅活”抗生素Bactec樹脂培養(yǎng)瓶，使常規(guī)使用的抗菌藥物的活性在2小時內(nèi)降低80~90%(JCM,March2007,p.816-821)含有治療劑量抗菌藥物的樣本中比較樹脂培養(yǎng)瓶

和活性炭培養(yǎng)瓶對病原菌檢出性能研究設計：使用BACTEC含樹脂需氧培養(yǎng)瓶和含活性炭需氧培養(yǎng)瓶評估常規(guī)血培養(yǎng)中最常分離的微生物分為不含抗菌素和含不同治療濃度抗生素（谷底、中值、峰值）監(jiān)測萬古霉素和頭孢西丁隨時間的濃度變化測試的藥物為：萬古霉素、頭孢西丁、頭孢曲松、頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、氨芐西林、苯唑西林、慶大霉素、青霉素評估結果

結論

在模擬的條件下，當樣本中存在-內(nèi)酰胺類，慶大霉素，青霉素和萬古霉素時，GP和GN的檢出率，BACTEC樹脂培養(yǎng)瓶要優(yōu)于含活性炭培養(yǎng)系統(tǒng)。使用活性炭系統(tǒng)的醫(yī)院，應該向臨床醫(yī)生強調(diào)已接受抗感染治療的患者采集血培養(yǎng)的時機應為：抗生素在谷底水平時采集。對于使用BACTECPlus系統(tǒng)的醫(yī)院，因培養(yǎng)瓶中所含樹脂可以高效地吸附抗生素，采集時間不受過多限制。導管相關血流感染（CRBSI)

目標人群：指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。

CRBSI送檢方法:首先判斷導管是否仍有保留的必要性按導管保留與否分別采用不同的送檢方法

采取至少2套血培養(yǎng)，其中至少1套來自外周靜脈，并做好標志，另外的1套則從導管中心采獲，兩個來源的采血時間必須接近（≯5min），各自做好標記。保留導管:無需保留導管:從獨立的外周靜脈無菌采集2套血培養(yǎng)無菌狀態(tài)下取出導管并剪下5cm導管尖端或近心端交付實驗室進行Maki半定量平板滾動培養(yǎng)或者定量培養(yǎng)

經(jīng)外周靜脈采集1－2套血培養(yǎng)經(jīng)導管采集1套血培養(yǎng)

很可能●經(jīng)外周靜脈及導管血培養(yǎng)均為陽性●分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜）●缺乏任何其它部位感染證據(jù)●經(jīng)外周靜脈及導管血培養(yǎng)均為陽性●分離出相同的菌株●導管血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈提早≥2h●缺乏任何其它部位感染證據(jù)●培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬陰性●缺乏任何其它部位感染證據(jù)●經(jīng)外周靜脈及導管血培養(yǎng)均為陽性●缺乏任何其它部位感染證據(jù)●導管定量培養(yǎng)細菌CFUs/ml至少大于外周靜脈定量培

養(yǎng)的5倍不能確定陽性陰性定植或污染陰性陽性不可能陰性陰性短期外周靜脈導管(包含留置針在內(nèi)）的CRBSI判讀（保留導管）短期外周靜脈導管(包含留置針在內(nèi)）的CRBSI判讀（拔除導管）

經(jīng)外周靜脈采集2套血培養(yǎng)

導管尖端培養(yǎng)*

很可能●一套或多套血培養(yǎng)陽性●導管尖端培養(yǎng)陽性●分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜）●一套或多套血培養(yǎng)陽性陰性●培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬●缺乏任何其它部位感染證據(jù)不能確定一套或多套血培養(yǎng)陽性陰性定植或污染2套血培養(yǎng)陰性陽性，不論菌量計數(shù)不可能2套血培養(yǎng)陰性陰性*導管尖端培養(yǎng)：無菌操作剪下導管尖端起5cm的片段，送實驗室培養(yǎng)。陽性（半定量≥15CFU,定量≥100CFU）中心靜脈導管(CVC和PICC)的CRBSI判讀（拔除導管）

經(jīng)外周靜脈采集2套血培養(yǎng)

導管尖端培養(yǎng)*

很可能●培養(yǎng)陽性，分離出相同的菌株（根據(jù)鑒定和藥敏譜）●一套或多套血培養(yǎng)陽性陰性●培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌或念珠菌屬●缺乏任何其它部位感染證據(jù)定植或污染陰性陽性不可能陰性陰性*導管尖端培養(yǎng)：無菌操作剪下導管尖端起5cm的片段，送實驗室培養(yǎng)。陽性（半定量≥15CFU,定量≥100CFU）血培養(yǎng)瓶的標記運送和接受同臨床其他標本：病人姓名、性別等特別強調(diào)：采血量不足時標記實際采血量血培養(yǎng)采集后應在2小時內(nèi)送檢不能及時送檢，應放室溫避光處勿放冰箱保存！所有血培養(yǎng)標記應齊全、正確；是否有破損、凝塊；是否只送需氧瓶而未做厭氧瓶；不合格血培養(yǎng)應及時與臨床聯(lián)系。常用血培養(yǎng)瓶采集標本前：于室溫保存，切勿冷凍。如冷藏需恢復至室溫使用。采集標本后：盡快送檢，如無法及時送檢，應置于室溫，不能置于冰箱或溫箱，以免影響檢出。血培養(yǎng)瓶報告時間CLSI推薦全自動系統(tǒng)只需孵育5天90%陽性標本可在12小時內(nèi)被檢測，36小時內(nèi)可檢測出99%的陽性標本。與孵育7天相比，只有0.3%有臨床意義的陽性血培養(yǎng)在5天內(nèi)不能被檢出。設定5天為孵育周期是最具有性價比的。陽性瓶報告時間一級報告：革蘭染色、電話報告二級報告：陽性培養(yǎng)涂片結果、初步直接藥敏試驗結果報告、可能病原菌的初步鑒定結果三級報告（終報告）：最終鑒定+標準藥敏試驗結果六、中段尿六、中段尿

七、腦脊液七、腦脊液八、穿刺液八、穿刺液九、糞便標本九、糞便標本九