癌痛治療指南

癌痛治療指南2/6/20231癌痛治療指南重視癌癥疼痛治療藥物治療的主要方法阿片類藥物適用于癌癥疼痛治療保證癌癥止痛藥物的供應(yīng)三階梯止痛原則（藥物止痛的治療原則）2/6/20232北美CME癌痛評估原則獲得詳盡可信的疼痛主述病史進(jìn)行詳盡的體格檢查及神經(jīng)學(xué)檢查評估病人的精神心理狀況評估疼痛嚴(yán)重程度治療過程中動(dòng)態(tài)的再評估2/6/20233癌痛治療指南疼痛=0隨診>0評估無腫瘤相關(guān)疼痛有≥7速滴定短效阿片預(yù)防便秘、惡心心理治療24小時(shí)再評估4－7速滴定短效阿片預(yù)防便秘、惡心心理治療24－48小時(shí)再評估1－3NSAID或短效阿片24－72小時(shí)再評估2/6/20234癌痛治療指南疼痛痛≥７速滴定短效阿片藥預(yù)防便秘，惡心心理治療痛4－6滴定短效阿片藥預(yù)防便秘，惡心心理治療痛1－3NSAID或撲熱息痛或滴定短效阿片預(yù)防便秘，惡心心理治療24h再評估24－48h再評估24－72h再評估2/6/20235疼痛治療指南再評估疼痛程度痛1－3阿片類口服緩釋片ATC+即釋片PRN輔助用藥疼痛治療知識心理治療注意止痛治療反應(yīng)每周再評估，定期隨訪2/6/20236癌痛治療指南再評估疼痛程度痛≥7評估診斷評估阿片劑量考慮輔助用藥痛4－6繼續(xù)滴定阿片考慮輔助用藥疼痛治療知識24h再評估24－48h再評估2/6/20237癌痛治療指南迅速滴定短效阿片疼痛7－10或臨床適應(yīng)口服（峰60′）Iv（峰15′）或PCA不加量阿片加量阿片5－10mg口服即時(shí)嗎啡或等效阿片口服嗎啡日量10％－20％不加量阿片加量阿片2－5mgiv嗎啡或等效阿片10％－20％iv嗎啡日量2/6/20238癌痛治療指南迅速滴定短效阿片（續(xù)）口服滴定60′再評估疼痛程度不變倍增劑量疼痛減輕＜50％維持劑量不變疼痛減輕≥50％計(jì)算有效劑量（q4h）Q4H按時(shí)給藥，備日量10－20％q1hP.R.N.2/6/20239癌痛治療指南漸進(jìn)滴定短效阿片疼痛4－6或臨床適應(yīng)不加量阿片口服（峰60′）加量阿片5－10mg口服即時(shí)嗎啡或等效阿片25％－50％口服嗎啡日量4h再評估疼痛減輕＜50％增量25％－50%疼痛減輕≥50％計(jì)算有效劑量（q4h）Q4h按時(shí)給藥，備日量10％－20％q1hP.R.N.2/6/202310癌痛治療指南調(diào)整劑量至理想止痛（24－72h內(nèi)）ATC和PRN同時(shí)調(diào)整NSAIDs超限量（撲熱息痛<4g/d）只增阿片量可待因限量<1.5mg/kg理想止痛時(shí)，改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑疼痛<4及副反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)減量2/6/202311癌痛治療指南劑量增加幅度長期用量恒定，如突然顯著變化，重新評估病情高危病人初始量低，滴定增幅小疼痛程度7－10劑量增加50％－100％

4－625％－50％

1－325％2/6/202312癌痛治療指南不推薦用藥丙氧芬哌替啶激動(dòng)－拮抗復(fù)方劑部分激動(dòng)劑：丁丙諾非安慰劑2/6/202313癌痛治療指南1、計(jì)算24小時(shí)有效止痛用藥量。2、按轉(zhuǎn)換因子計(jì)算（先算出嗎啡等效劑量，再計(jì)算出新藥物用量)

因可能存在部分交叉耐受性，新藥按換算量50％－70％給藥。3、備止痛藥于突發(fā)性疼痛必要時(shí)用藥（單次劑量為日用量的10％－15％）阿片類藥等效劑量轉(zhuǎn)換2/6/202314癌痛治療指南阿片類換藥注意：換用：美沙酮、芬太尼透皮貼劑、芬太尼口含劑無標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換因子需要個(gè)體化滴定用藥劑量。長效嗎啡或羥考酮q8h－12h，備用即釋劑2/6/202315癌痛治療指南疼痛評估的四個(gè)方面：1、疼痛原因：癌癥，非癌癥2、描述：部位，持續(xù)時(shí)間，PQRST3、非軀體性因素：心理，精神，社會(huì)4、發(fā)病機(jī)制及類型：病理損傷（感受傷害性疼痛，神經(jīng)病理性疼痛）功能性因素（軀體：抽筋；內(nèi)臟：絞痛）2/6/202316癌痛治療指南PQRST特征：Palliativefactors(疼痛減輕因素？）Provocativefactors(疼痛加重因素？）Quality(疼痛性質(zhì)？）Radiation(放射性疼痛？）Severity(疼痛嚴(yán)重程度？對生活的影響？）Temporalfactors(持續(xù)性疼痛？陣發(fā)性疼痛？疼痛最嚴(yán)重時(shí)間？白天還是夜晚？）2/6/202317癌痛治療指南

NSAIDs與血小板功能藥物對PLT影響注釋阿司匹林＋不可逆影響plt功能非乙酰化水楊酸－推薦劑量對血小板無影響COX非選擇抑制劑＋可逆性影響血小板功能COX-2部分選擇抑制劑－常規(guī)劑量時(shí)COX-2選擇抑制劑－希樂葆、羅非昔芬2/6/202318癌痛治療指南

NSAIDs胃十二指腸毒性微輕中重塞萊昔布羅非昔布雙氯芬酸布洛芬美洛昔康尼美舒利雙氯苯水楊酸氟比洛芬酮洛芬吡羅昔康阿司匹林酮咯酸2/6/202319癌痛治療指南NSAIDs：水鈉潴留腎功能不全，尤其在低血容量時(shí)間質(zhì)性腎炎阿司匹林：耳鳴和耳聾，尤其在白蛋白降低情況下阿司匹林和水楊酸類：降血糖作用（如果阿司匹林用量>1200mg/24h，正在用胰島素或口服降糖藥者，酌情減低降糖藥用量）NSAIDs嚴(yán)重不良反應(yīng)2/6/202320癌痛治療指南初始劑量：

曾用弱阿片：10mgq4h，或緩釋劑20－30mgq12h

虛弱/老年：初始量低，5mgq4h

腎功能不全：低劑量和/或長間隔時(shí)間，避免活性代謝物蓄積P.r.n.≥2次/24h，增加按時(shí)用藥劑量30％－50％（2－3d）因吸收差，嗎啡緩釋片不宜用于頻繁嘔吐、腹瀉，回腸造口術(shù)者，慎用于腎功能不全者。惡心嘔吐：氟哌啶醇1.5mgst，睡前

初次口服嗎啡用藥指南（1）2/6/202321癌痛治療指南便秘：緩泄劑（co-danthrusate或番瀉葉±多庫酯鈉），據(jù)病情調(diào)整劑量，約1/3需用直腸給藥通便。告訴病人初用藥時(shí)可能嗜睡。如果吞咽困難或持續(xù)嘔吐，可經(jīng)直腸給藥，劑量相同。注射用藥劑委為口服劑量1/2。門診病人需詳告用藥方法，安排隨訪。初次口服嗎啡用藥指南（2）2/6/202322癌痛治療指南方案1（普通嗎啡片或溶液）嗎啡q4h按時(shí)，等量prn1－2天后，如仍疼痛或p.r.n.≥2次/d，增加劑量繼續(xù)按時(shí)q4h，q1h等量p.r.n.調(diào)整劑量30-50％，每2-3d，至q4h滿意止痛睡前加倍，避免睡眠中喚醒病人初次口服嗎啡用藥指南（3）2/6/202323癌痛治療指南方案2（普通片和緩釋片）開始同方案1穩(wěn)定止痛后，改為12h或24h緩釋片，日量相同普通片p.r.n.單次量為日量的1/6初次口服嗎啡治療指南（4）2/6/202324癌痛治療指南方案3（緩釋片和普通片）緩釋劑20-30mgq12h或40-60mgq24h普通片p.r.n.，單次量為日量的1/6調(diào)整劑量30%-50%，每2-3d，至按時(shí)給藥滿意止痛初次口服嗎啡用藥指南（5）2/6/202325癌痛治療指南呼吸≥8/min，容易喚醒，無紫紺：觀察，減量及減下一劑用藥呼吸≤8/min，不能喚醒，和/或紫紺：

0.4mg+NS10mlIV0.5ml(20ug)IV2min重復(fù)至呼吸恢復(fù)良好納洛酮作用時(shí)間較嗎啡短，需酌情維持用藥納洛酮解救醫(yī)源性阿片過量2/6/202326癌痛治療指南糖皮質(zhì)激素Step1三環(huán)類抗抑郁劑或抗癲癇藥Step2Step3Step4Step5三環(huán)類抗抑郁劑和抗癲癇藥NMDA受體通道阻滯劑脊神經(jīng)麻醉神經(jīng)性疼痛輔助用藥2/6/202327癌痛治療指南1.NMDA受體通道阻斷劑：美沙酮氯胺酮金剛烷胺100mgpoBID2.解痙劑丁溴東莨菪堿雙環(huán)維林，雙環(huán)胺3.肌肉松弛劑解釋，理療，安定及放松治療，痛點(diǎn)局麻+激素（