抗菌藥物在圍術(shù)期的預(yù)防使用

抗菌藥物在圍術(shù)期的預(yù)防使用抗菌藥物分級管理制度1切口手術(shù)用藥2病原微生物3相關(guān)指標(biāo)4CONTENTS抗菌藥物分級管理制度11.抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素非限制使用級限制使用級特殊使用級1.抗菌藥物分級管理制度非限制使用級限制使用級特殊使用級經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。1.抗菌藥物分級管理制度非限制使用級限制使用級特殊使用級青霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑、阿莫西林、阿莫西林鈉克拉維酸鉀、苯唑西林、(五水)頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢曲松、頭孢噻肟、克拉霉素、克林霉素、慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、制霉菌素片、特比萘芬片、阿奇霉素(po)、氟康唑(po)、伊曲康唑(po)氟氯西林、頭孢硫脒、頭孢替安、頭孢他啶、頭孢米諾、頭孢美唑、氨芐西林鈉舒巴坦、哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、妥布霉素、依替米星、多西環(huán)素、莫西沙星、奧硝唑、阿奇霉素(iv)、氟康唑(iv)、伏立康唑(po)萬古霉素、頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁、比阿培南、替加環(huán)素、利奈唑胺、伊曲康唑(iv)、伏立康唑(iv)1.抗菌藥物分級管理制度1.非限制使用級：所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用2.限制使用級：應(yīng)根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用3.特殊使用級：使用必須嚴(yán)格掌握指針，需經(jīng)過相關(guān)討論，由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄?抗菌藥物使用原則與方法直接使用二級及以上藥物的情況（1）重癥感染患者：包括重癥細(xì)菌感染，對一線藥物過敏或耐藥者，臟器穿孔患者（2）免疫功能低下患者伴發(fā)感染總體原則：嚴(yán)格使用指針、堅(jiān)持合理用藥、分級使用、嚴(yán)禁濫用。病原微生物22.病原微生物人體不同部位常見感染細(xì)菌口腔：厭氧菌腹部：大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸球菌、擬桿菌屬皮膚、軟組織：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、化膿性鏈球菌骨關(guān)節(jié)：金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌肝膽胰：革蘭氏陰性菌、脆弱擬桿菌尿常見路：大腸桿菌(80%)、變形桿菌、腸球菌、克雷伯菌、腐生葡球菌上呼吸道：肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌社區(qū)下呼吸道：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯、嗜肺軍團(tuán)菌、非典型病原體醫(yī)院下呼吸道：肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌、金葡菌、粘質(zhì)沙雷菌、腸桿菌2.病原微生物皮膚、切口：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌病原菌經(jīng)口咽部：葡球菌、厭氧菌腹腔內(nèi)(肝膽胰消化道)：革蘭氏陰性菌、厭氧菌食管、肺：葡球菌、肺鏈預(yù)防感染目標(biāo)細(xì)菌2.病原微生物皮膚、切口：金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部：葡球菌、厭氧菌腹腔內(nèi)(肝膽胰消化道)：革蘭氏陰性菌、厭氧菌食管、肺：葡球菌、肺鏈目標(biāo)性預(yù)防第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素第一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢呋辛）第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類第一、二代頭孢菌素，涉及重要臟器，MRSA高發(fā)區(qū)或高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素切口手術(shù)用藥33.切口手術(shù)用藥切口手術(shù)分類Ⅰ類切口：清潔手術(shù)。手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿、生殖等人體與外界相通的器官0類切口：體表無切口，或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作Ⅳ類切口：污穢-感染手術(shù)。有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)Ⅲ類切口：污染手術(shù)。手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；開放性創(chuàng)傷手術(shù)；胃腸道、尿路、膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染；術(shù)中有明顯污染(如開胸心臟按壓)Ⅱ類切口：清潔-污染手術(shù)。上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)3.切口手術(shù)用藥腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物2013年衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治活動方案中明確規(guī)定，以下手術(shù)一般不需預(yù)防使用抗菌藥物3.切口手術(shù)用藥圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防用藥目的：預(yù)防用藥原則：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染。圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評估因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。3.切口手術(shù)用藥圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用Ⅰ類切口：手術(shù)臟器為人體無菌部位，通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物Ⅳ類切口：術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中術(shù)后繼續(xù)，不屬于預(yù)防范疇考慮預(yù)防用藥情況：1.手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會增加2.手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果（頭顱、心臟）3.異物植入手術(shù)（人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等）4.有感染高危因素（高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等）Ⅲ類切口：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，此類需預(yù)防用抗菌藥物Ⅱ類切口：手術(shù)部位存在大量人體寄生、定植菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位，故通常需預(yù)防用抗菌藥物3.切口手術(shù)用藥抗菌藥物品種選擇根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。選用對可能的污染菌針對性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N3.切口手術(shù)用藥抗菌藥物品種選擇頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥對某些手術(shù)部位感染會引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間3.切口手術(shù)用藥常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇3.切口手術(shù)用藥防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會增加。給藥方案1.給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥。3.切口手術(shù)用藥對329例用藥病歷進(jìn)行分析，術(shù)前0.5-1h預(yù)防用藥時(shí)機(jī)合理率為97.26%（320/329），預(yù)防用藥品種選擇合理率98.17%（323/329），預(yù)防用藥使用療程合理率87.54%（288/329）。東院清潔手術(shù)檢查情況（2019年6月）東院區(qū)2019年6月清潔手術(shù)（含介入及白內(nèi)障手術(shù)）病歷871例，其中329例預(yù)防使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為37.77%，高于衛(wèi)健委目標(biāo)值(30%)。3.切口手術(shù)用藥東院各科室清潔手術(shù)病例抗菌藥物使用率、合理率統(tǒng)計(jì)表科室耳鼻喉微創(chuàng)脊柱外普外一普外二眼科骨關(guān)節(jié)外科脊柱外神經(jīng)外泌尿外血管外心外例數(shù)23025492691403234201911用藥例數(shù)020022113222011411用藥率（%）060.6040.780.768.7558.85521100用藥率控制目標(biāo)（%）

55757580705582合理例數(shù)（未用+合理）22525482681272824191911合理率（%）100831009899.69087.570.6951001003.切口手術(shù)用藥清潔手術(shù)抽查典型病例（2019年6月）病歷號：09313161002科室：東院骨關(guān)節(jié)外科

住院醫(yī)師：

戴世友病史及用藥摘要存在問題患者，女，35歲診斷：左下肢腫物手術(shù)：肌肉病損切除術(shù)預(yù)防用藥：0.9%NS250ml+克林霉素0.9g靜滴bid用藥時(shí)間：2天

預(yù)防用藥品種選用不適宜3.切口手術(shù)用藥清潔手術(shù)抽查典型病例（2019年6月）病歷號：09434981001科室：東院血管外科醫(yī)囑醫(yī)生：顏京強(qiáng)病史及用藥摘要存在問題患者，女，69歲（2019年5月26日出院）診斷：下肢深靜脈血栓形成手術(shù)：下肢靜脈血栓切除術(shù)預(yù)防用藥：0.9%NS100ml+頭孢硫脒2g靜滴bid用藥時(shí)間：4.25至4.30

預(yù)防用藥時(shí)間過長3.切口手術(shù)用藥清潔手術(shù)抽查典型病例（2019年6月）病歷號：09309406002科室：東院骨關(guān)節(jié)外科醫(yī)囑醫(yī)生：馬振華病史及用藥摘要存在問題患者，男，26歲診斷：膝關(guān)節(jié)痛手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)預(yù)防用藥：0.9%NS100ml+頭孢硫脒2g靜滴bid用藥時(shí)間：6.13至6.17

預(yù)防用藥時(shí)間過長相關(guān)指標(biāo)4抗菌藥物微生物送檢率：4.相關(guān)指標(biāo)

限制級抗菌藥物微生物送檢+藥敏≥50%

特殊級抗菌藥物微生物送檢+藥敏≥80%抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法中華人民共和國衛(wèi)生部令第84號4.相關(guān)指標(biāo)

對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員

對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥