明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷附答案

明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量問卷[復(fù)制]以下問題是在最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響。閱讀完每個問題后,在結(jié)果的選項上劃圈,表明您日常生活受到的影響程度。如果問題不適合您,在“無”上劃圈。

在最近的一個月內(nèi)，您的心力衰竭對您的生活的影響基本信息：[矩陣文本題]*姓名：________________________性別：________________________年齡:________________________住院號[填空題]_________________________________1.您的踝關(guān)節(jié)或腿出現(xiàn)腫脹？（如果是由于踝關(guān)節(jié)扭傷或其他原因,導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)或腿出現(xiàn)腫脹，確信不是由于心衰引起,請選“無”。）[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多2.使您在白天被迫坐下或躺下休息？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多3.使您在步行或上樓梯困難？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多4.使您在家中或院子里工作困難？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多5.使您離開家出門困難？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多6.使您晚上睡眠狀況困難？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多7.使您和您的朋友或家人一起做事困難？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響。○無○很少○較少○一般○較多○很多8.使您做獲得收入的工作困難？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響。○無○很少○較少○一般○較多○很多9.使您娛樂、體育活動或愛好的事情困難？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多10.使您的性生活困難？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多11.使您對喜歡的食物也吃的很少？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多12.使您有呼吸困難？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多13.使您疲勞、乏力或沒有精力？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多14.使您在醫(yī)院住院？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多15.使您因就醫(yī)花錢？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多16.使您因為治療出現(xiàn)了副作用？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多17.使您覺得自己是朋友或家人的負擔？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多18.使您覺得不能控制自己的生活？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響?！馃o○很少○較少○一般○較多○很多19.使得您焦慮？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對您生活的影響。○無○很少○較少○一般○較多○很多20.使您不能集中注意力或記憶力下降？[單選題]*針對最近一個月(4周)內(nèi),您的心力衰竭(心臟狀況)對