第三章食物與健康

●孕前期婦女膳食指南1．多攝入富含葉酸的食物或補(bǔ)充葉酸2．常吃含鐵豐富的食物3．保證攝入加碘食鹽，適當(dāng)增加海產(chǎn)品的攝入4．戒煙、禁酒●孕早期婦女膳食指南1．膳食清淡、適口2．少食多餐3．保證攝入足量富含碳水化合物的食物4．多攝入富含葉酸的食物或補(bǔ)充葉酸5．戒煙、禁酒特定人群膳食指南

1●孕中、末期婦女膳食指南1．適當(dāng)增加魚、禽、蛋、瘦肉、海產(chǎn)品的攝入量2．適當(dāng)增加奶類的攝入3．常吃含鐵豐富的食物4．適量身體活動，維持體重的適宜增長5．戒煙、禁酒，少吃刺激性食物●哺乳期婦女膳食指南1．增加魚、禽、蛋、瘦肉及海產(chǎn)品攝入2．適當(dāng)增飲奶類，多喝湯水3．產(chǎn)褥期食物多樣，不過量4．忌煙酒，避免喝濃茶和咖啡5．科學(xué)活動和鍛煉，保持健康體重2●0月~6月齡嬰兒喂養(yǎng)指南1．純母乳喂養(yǎng)2．產(chǎn)后盡早開奶，初乳營養(yǎng)最好3．盡早抱嬰兒到戶外活動或適當(dāng)補(bǔ)充維生素D4．給新生兒和1月~6月齡嬰兒及時(shí)補(bǔ)充維生素K5．不能用純母乳喂養(yǎng)時(shí)，宜首選嬰兒配方食品喂養(yǎng)6．定期監(jiān)測生長發(fā)育狀況●6月~12月齡嬰兒喂養(yǎng)指南1．奶類優(yōu)先，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)2．及時(shí)合理添加輔食3．嘗試多種多樣的食物，膳食少糖、無鹽、不加調(diào)味品4．逐漸讓嬰兒自己進(jìn)食，培養(yǎng)良好的進(jìn)食行為5．定期監(jiān)測生長發(fā)育狀況6．注意飲食衛(wèi)生3●1歲~3歲幼兒喂養(yǎng)指南1．繼續(xù)給予母乳喂養(yǎng)或其他乳制品，逐步過渡到食物多樣2．選擇營養(yǎng)豐富、易消化的食物3．采用適宜的烹調(diào)方式、單獨(dú)加工制作膳食4．在良好環(huán)境下規(guī)律進(jìn)餐，重視良好飲食習(xí)慣的培養(yǎng)5．鼓勵幼兒多做戶外游戲與活動，合理安排零食，避免過瘦與肥胖6．每天足量飲水，少喝含糖高的飲料7．定期監(jiān)測生長發(fā)育狀況8．確保飲食衛(wèi)生，嚴(yán)格餐具消毒4●學(xué)齡前兒童膳食指南1．食物多樣，谷類為主2．多吃新鮮蔬菜和水果3．經(jīng)常吃適量的魚、禽、蛋、瘦肉4．每天飲奶，常吃大豆及其制品5．膳食清淡少鹽，正確選擇零食，少喝含糖高的飲料6．食量與體力活動要平衡，保證正常體重增長7．不挑食、不偏食，培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣8．吃清潔衛(wèi)生、未變質(zhì)的食物5●兒童青少年膳食指南1．三餐定時(shí)定量，保證吃好早餐，避免盲目節(jié)食2．吃富含鐵和維生素C的食物3．每天進(jìn)行充足的戶外活動4．不抽煙、不飲酒●老年人膳食指南1．食物要粗細(xì)搭配、松軟、易于消化吸收2．合理安排飲食，提高生活質(zhì)量3．重視預(yù)防營養(yǎng)不良和貧血4．多做戶外活動，維持健康體重6營養(yǎng)與腫瘤

7（一）惡性腫瘤發(fā)病情況WHO統(tǒng)計(jì),世界癌癥新發(fā)病例每年為1000萬,因癌癥死亡人數(shù)每年700萬;中國癌癥為第一死因。發(fā)病率不斷增加,每年新發(fā)病例約200萬人,每年因癌癥死亡人數(shù)130萬。

870年代中美兩國某些癌癥死亡率比較(每10萬人)9中國移民前列腺癌發(fā)生率發(fā)病率(100,000)%10中國移民胃癌發(fā)生率發(fā)病率(100,000)%11（二）惡性腫瘤病因世界衛(wèi)生組織專家估計(jì)，所有腫瘤90%以上由生活環(huán)境引起。飲食營養(yǎng)是最直接的環(huán)境因素。目前營養(yǎng)因素和腫瘤病因間關(guān)系尚未完全闡明，資料間接來源于地理流行病學(xué)或動態(tài)流行病學(xué)12各種因素造成美國癌癥死亡的比例(%)*來源：R.Doll和R.Peto13腫瘤危險(xiǎn)因素-－生活方式-飲食:10%-70%腫瘤與飲食有關(guān)

1)天然食物或食品添加劑中致癌物亞硝胺-胃癌、食管癌等

2)食物受污染黃曲霉毒素-肝癌等AF-B1致癌性最強(qiáng)AFs污染玉米、花生、大米、大豆等

3)食品加工烹調(diào)過程中產(chǎn)生致癌物煙熏、高溫-蛋白質(zhì)熱解-苯并芘14腫瘤危險(xiǎn)因素-－生活方式-飲食:

4)食物成分在胃腸道內(nèi)形成致癌物亞硝酸鹽+胺類--亞硝胺

5)營養(yǎng)缺乏的間接致癌作用食物粗糙、長期缺鐵--食管癌、胃癌纖維素過低--結(jié)腸癌

6)營養(yǎng)過剩的間接致癌作用能量、脂肪過高--乳腺癌、結(jié)腸癌、前列腺癌發(fā)生率增加

15癌腫發(fā)病兩步學(xué)說:

致癌階段促癌階段1.致癌階段:各種因素引起基因調(diào)控失常在較強(qiáng)烈致癌因素作用下較短時(shí)間內(nèi)完成致癌過程完成后宿主并不一定會發(fā)生腫瘤162.促癌階段:

大多為自然界廣泛存在的物質(zhì)強(qiáng)度低，作用時(shí)間長大多營養(yǎng)因素作為促癌因素參與癌腫發(fā)病過程。

17化學(xué)致癌作用解毒、排泄起動劑 DNA加合物(Adduct)活化+DNA(黃曲霉毒素、亞硝胺、苯并比)起動促癌(phorbolester,糖精，營養(yǎng)素?cái)z入不當(dāng)：VA、VC、硒、脂肪、蛋白質(zhì)等)腫瘤抑制(DNA修復(fù)、免疫機(jī)制)=18證據(jù)強(qiáng)度增加危險(xiǎn)減少危險(xiǎn)肯定超體重/肥胖飲酒黃曲霉毒素中國式咸魚很可能紅肉/咸肉蔬菜、水果腌制食品/鹽熱飲料/食物DraftReportoftheJointWHO/FAOExpertConsultationonDiet,NutritionandthePreventionofChronicDiseases(Geneva,28January–1February2002)增加和減少癌癥發(fā)生的膳食因素19（三）惡性腫瘤的預(yù)防一級預(yù)防：病因預(yù)防二級預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療三級預(yù)防：合理綜合治療、降低病死率、提高生存質(zhì)量20通過用膳食及其有關(guān)的方法以及戒煙來預(yù)防癌癥是最有效的途徑。預(yù)防不僅對個(gè)體有利，對家庭、社會和國家經(jīng)濟(jì)都有益處。發(fā)展中國家對付癌癥最合理的方法是預(yù)防；以人群為基礎(chǔ)，對癌癥的治療和姑息療法在經(jīng)濟(jì)上是不能承受的。21癌癥病例中有30%~40%可被合理的和適當(dāng)?shù)纳攀臣坝嘘P(guān)因素預(yù)防。以全球?yàn)榛A(chǔ)，并按現(xiàn)在的發(fā)病率計(jì)算，通過適當(dāng)?shù)纳攀趁磕昕蓽p少300萬~400萬病例。含大量各式各樣蔬菜和水果的膳食可以減少20%或更多的癌癥病例。22酒精攝入量保持在建議的范圍內(nèi)可以減少20%的呼吸/消化道、結(jié)腸/直腸及乳腺癌病例。胃癌和結(jié)腸/直腸癌是通過適當(dāng)膳食及其相關(guān)因素最可能預(yù)防的疾病。膳食預(yù)防癌癥的合理中間目標(biāo)是在10~25年內(nèi)使全球發(fā)病率減少10%~20%。23腫瘤預(yù)防的膳食指導(dǎo)原則

1.在正常體重范圍內(nèi)盡可能瘦。2.將從事積極的身體活動作為日常生活的一部分。3.限制攝入高能量密度食物（能量超過225~275kcal/100g的食物），避免含糖飲料。4.以植物來源的食物為主。5.限制紅肉（牛肉、豬肉及羊肉）攝入，避免加工的肉制品。6.限制含酒精飲料。7.限制鹽的攝入量（每天低于6g），避免發(fā)霉的谷類或豆類。8.不推薦使用膳食補(bǔ)充劑，強(qiáng)調(diào)通過膳食本身滿足營養(yǎng)需要特殊建議：母親進(jìn)行哺乳，孩子用母乳喂養(yǎng)；癌癥幸存者要遵循前述膳食、健康體重和身體活動的建議。24（四）腫瘤的綜合預(yù)防措施1.減少食物中致癌物和致癌前體物少攝入腌制食品：亞硝酸鹽+胺類--亞硝胺少食霉變食物：黃曲霉毒素少食煙熏、油炸、烘烤食品：蛋白質(zhì)熱解-苯并芘2.平衡膳食食物多樣化、營養(yǎng)素齊全、平衡253.增加保護(hù)性營養(yǎng)素：適當(dāng)增加新鮮肉魚蛋奶、豆制品.增加膳食纖維常吃抗致病菌的食物：大蒜韭菜(防胃癌、結(jié)腸癌)多吃提高免疫功能的食物：香菇、蘑菇等真菌類食物增加抗氧化營養(yǎng)素：VA、VE、硒、β－胡蘿卜素，多吃新鮮蔬菜水果26抗氧化營養(yǎng)素與腫瘤防治VA、β－胡蘿卜素、VE：抗氧化、清除自由基促進(jìn)細(xì)胞正常分化提高免疫功能27VC:抗氧化、提高免疫功能、促進(jìn)肝臟解毒阻斷亞硝胺形成Se:保護(hù)細(xì)胞膜和線粒體膜結(jié)構(gòu)和功能提高免疫功能和Nk殺傷能力

284.維持正常體重，限制熱能攝入5.脂肪膳食控制在20%~

25%總熱能飽和脂肪酸：單飽和脂肪酸：多不飽和脂肪酸以1:1:1為宜。

n3系:n6系脂肪酸以1:6為宜6.食鹽限量：6g/d297.飲食規(guī)律，進(jìn)食不宜過快、過燙8.不飲烈性酒，不吸煙9.樂觀開朗，經(jīng)常鍛煉10.慢性癌前病變定期隨訪、營養(yǎng)素阻斷治療

30營養(yǎng)與糖尿病1.分型胰島素依賴型，I型：10%

發(fā)病年齡<20y，脆性糖尿病，不穩(wěn)定型依賴胰島素，否則易酮癥酸中毒。非胰島素依賴性，II型：80%-90%

成年人發(fā)病,發(fā)病緩慢，“三多一少”不明顯胰島素分泌不少,但效應(yīng)差其他類型:妊娠糖尿病312.病因＊原發(fā)性：遺傳、自身免疫、病毒感染:腮腺炎、心肌炎、風(fēng)疹遺傳基因＋環(huán)境因素(誘因：肥胖、多次妊娠、精神創(chuàng)傷、持久性精神緊張、飲食因素、缺Zn、Cr)32＊繼發(fā)性：1）胰腺損害(炎癥、手術(shù)切除等)2）內(nèi)分泌疾?。ㄖ朔蚀蟀Y、嗜鉻細(xì)胞病）3）醫(yī)源性長期用藥（腎上腺皮質(zhì)醇激素……）33正常機(jī)體內(nèi)的血糖平衡葡萄糖攝取、肝臟糖異生、肝糖原儲存胰島素刺激葡萄糖攝取抑制脂肪分解脂肪組織碳水物化合血糖消化酶胃腸道胰腺肌肉肝臟胰島素342型糖尿病代謝異常導(dǎo)致高血糖胰島素抵抗高血糖葡萄糖攝取減少胰腺胰島素分泌受損肝糖元分解增加脂肪及肌肉組織AdaptedfromDeFranz,Diabetes1988;37:667–687.35胰島素抵抗綜合征ClinicalManifestations向心性肥胖葡萄糖耐受不良高血壓動脈粥樣硬化多囊卵巢綜合征生化指標(biāo)異常臨床表現(xiàn)糖類:胰島素抵抗高胰島素血癥脂類:高甘油三酯TG低高密度脂蛋白HDL-C小而致密的低密度脂蛋白LDL顆粒纖維蛋白溶解:PAI-1增加36局部脂肪代謝IGG過多的脂肪酸過多的游離脂肪酸IIGGG

脂肪體積皮下脂肪組織內(nèi)臟的脂肪組織AfterP.Arner

脂肪體積

脂肪分解率37肌肉肝臟游離脂肪酸氧化

游離脂肪酸氧化糖異生葡萄糖利用高血糖脂肪脂肪分解游離脂肪酸動員BodenG.ProcAssocAmPhysicians1999.游離脂肪酸在高血糖中的作用383.臨床表現(xiàn)和診斷無癥狀期：癥狀期：尿糖陽性、空腹血糖↑葡萄糖耐量↓并發(fā)癥、酮癥酸中毒、昏迷三多一少：多飲多尿多食、體重減輕眼科:視力障礙外科:多發(fā)性疥腫婦產(chǎn)科:陰部搔癢泌尿科:尿路感染神經(jīng)科:手足麻木、皮膚搔癢、四肢酸痛394.診斷家族史、病史、體檢及化驗(yàn)?zāi)蛱顷栃?、空服血?gt;=7.2mmol/L

正常:4.4~

7.6mmol/L

或70~

110mg%）糖耐量試驗(yàn)40世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：

靜脈血漿mg/dl糖尿病

空腹≥140葡萄糖負(fù)荷后2hours≥200葡萄糖耐量異常

空腹<140葡萄糖負(fù)荷后2hours<200415.綜合防治措施糖尿病治療方法：一般對癥治療飲食治療口服降糖藥:雙胍類（降糖靈）磺脲類：D860、優(yōu)降糖、達(dá)美康胰島素治療飲食治療是基礎(chǔ)治療42DM常見并發(fā)癥：冠心病腦血管病腎臟病變視網(wǎng)膜病變43DM飲食營養(yǎng)治療原則：

1

.限制總熱量

熱能供給取決于治療開始時(shí)病人的營養(yǎng)狀況、體重、年齡、性別、體力活動情況及有無并發(fā)癥等以維持正常體重或略低于正常體重為宜肥胖者減少熱能，降低體重消瘦者增加熱能熱能需要量：按體重及勞動情況計(jì)算44成人糖尿病熱能需要與體重的關(guān)系體型

熱能需要kcal/kg體重/日臥床休息輕體力勞動中等體力強(qiáng)體力勞動消瘦20－25354045正常15－20303540肥胖1520－25303545DM飲食營養(yǎng)治療原則：

2.在控制總熱能基礎(chǔ)上適量放寬主食單純用飲食治療：開始200g/d，血糖尿糖控制后300g/d藥物治療者血糖控制不好200~

250g/d

病情穩(wěn)定250~

350g/d年老者不超過300g/d

碳水化合物最低150~250g/d,否則易患酮癥酸中毒46合理選擇碳水化合物碳水化合物－脂肪蛋白分解－酮癥酸中毒以復(fù)合碳水化合物為主少甜食糖果增加含纖維素多的蔬菜水果多用血糖指數(shù)低的食物：喬麥、玉米、燕麥47常見淀粉食物的血糖生成指數(shù)（均值）食物血糖生成指數(shù)消化餅59～62richtea55～60薄的硬餅干63～75脆餅64～66白面包69細(xì)通心面42即食土豆80玉米脆片11048DM飲食營養(yǎng)治療原則：

3.保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)供給病人蛋白消耗量大，尿丟失蛋白多,腎功能允許應(yīng)增加蛋白攝入1g/kg.bw/d,1/3來自動物蛋白,占總E15%兒童、孕婦、乳母及營養(yǎng)不良者可增加到20％左右。合并腎病尿毒癥，肝昏迷限制蛋白攝入每天不超過30－40g49DM飲食營養(yǎng)治療原則：4.限制脂肪攝入防止或延緩心腦血管并發(fā)癥脂肪占E25%,量<60g/日限制飽和脂肪酸:動物性脂肪P/S=1~1.5限制膽固醇<300mg/日50糖尿病人三大營養(yǎng)素比例CHO55%~

60%

蛋白質(zhì)15%~

20%脂肪20%~

25%少量多餐，4~

6餐/日51DM飲食營養(yǎng)治療原則：

5.高纖維飲食>40g/d蔬菜含DF20%～60%、水果谷類含10%緩慢胃排空，減慢糖吸收降低空腹血糖、餐后血糖改善葡萄糖耐量、減少對β細(xì)胞的刺激52提倡高纖維膳食

①

豆膠(16g)、果膠(10g)→進(jìn)食后30~

90分鐘內(nèi)血糖↓，30~

120分鐘內(nèi)胰島素↓↓②

豆膠25g/日（5~

7天）→尿糖↓40%~

50％53豆膠：叢生豆類植物中所儲存的一種多糖物質(zhì)，遇水形成膠體。魔芋：降血糖作用－半纖維素，黏度大，自胃排空慢，所含淀粉屬緩慢性碳水化合物，吸收慢，含某種酶抑制因子，抑制吸收。54

DM飲食營養(yǎng)治療原則：

6.保證維生素供給補(bǔ)充B族維生素：改善糖代謝和神經(jīng)癥狀VB1：丙酮酸氧化脫羧必需物質(zhì)VB6

改善葡萄糖耐量VB12:營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞抗氧化營養(yǎng)素防止并發(fā)癥：VC:防止微血管病變VE:抗氧化,抑制氧化應(yīng)激預(yù)防和延緩CVD并發(fā)癥

VA、β胡蘿卜素:抗氧化，防止視網(wǎng)膜病變55DM飲食營養(yǎng)治療原則：

7.保證礦物質(zhì)、微量元素供給鋅：協(xié)助葡萄糖在C膜轉(zhuǎn)運(yùn)、與胰島素活性有關(guān)鎂：鎂從尿中丟失－低鎂血癥－胰島素抵抗Cr：激活胰島素，改善糖耐量，防止視網(wǎng)膜病變含Cr豐富：牡蠣、蛋黃、啤酒酵母鈣：預(yù)防骨質(zhì)疏松、骨骼異常和風(fēng)濕樣病變56DM飲食營養(yǎng)治療原則：

8.根據(jù)病情，少量多餐

糖尿病類型

早午前午午后晚寢前胰島素依賴型病情穩(wěn)定者

2/7

－2/7

－2/7

1/7

病情多變者

2/101/102/101/103/101/10非胰島素依賴型

病情穩(wěn)定者

2/7－2/7－3/7－57糖尿病人不宜吃或少吃食物：精制糖、糖果、甜點(diǎn)含糖高的：土豆、紅薯、藕、洋蔥、胡蘿卜肥肉、內(nèi)臟、高油脂堅(jiān)果水果可以限量吃，但要相應(yīng)減少主食病情控制不好最好不吃高糖分水果58糖尿病建議多選用的食物：大豆及其制品：蛋白質(zhì)量多質(zhì)好降血脂、防止心血管病粗雜糧：含微量元素、維生素、膳食纖維改善葡萄糖耐量水分多的蔬菜、瓜果（冬瓜、苦瓜、黃瓜）59每天膳食攝入量計(jì)算：1.熱能計(jì)算：身高cm－105＝標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)按體重及勞動情況，計(jì)算出熱能需要量2.碳水化合物占60％，蛋白質(zhì)占15％，脂肪占25％，結(jié)合病情計(jì)算需要量。3.安排進(jìn)餐餐次、時(shí)間、能量分配4.計(jì)算食品種類及數(shù)量。60美國糖尿病人推薦營養(yǎng)結(jié)構(gòu)變化

（E=2000kcal/d）年代1930195519701990碳水化物g/d(%能量）70（14）176（35）225（45）290（58）脂肪g/d（%能量）153（69）99（45）82（37）60（27）膽固醇(mg/d)1060690550150蛋白質(zhì)g/d(%能量)85（17）101（20）90（18）75（15）膳食纖維(g/d)8152040615.醫(yī)師在治療時(shí)需提醒病人的幾項(xiàng)原則：（1）每例病人均需控制飲食：輕癥=單純采用飲食控制重癥/并發(fā)癥=飲食控制＋胰島素治療（2）肥胖患者的飲食控制從低熱能開始，且必需嚴(yán)格62（3）必需能維持正常代謝及營養(yǎng)需要蛋白質(zhì)15％，脂肪20%～25％，碳水化物60%～70％充足VB、VC及無機(jī)鹽（4）進(jìn)餐次數(shù)和進(jìn)餐時(shí)間具體情況，具體安排，隨機(jī)應(yīng)變。63（5）胰島素依賴型病人不能食用固體食物，或不能吃完所有食物時(shí)，應(yīng)以含糖10％飲料補(bǔ)充。（6）預(yù)防糖尿病合并高血壓、冠心病，膽固醇<300mg/日，脂肪40－60g/日為宜，少用動物油，采用植物油。64（7）糖尿病人出院后應(yīng)攜帶飲食處方。（8）將糖尿病治療知識教給病人及家屬，學(xué)會做糖尿試驗(yàn)，根據(jù)活動量調(diào)節(jié)食譜，認(rèn)識低血糖反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)。65營養(yǎng)與痛風(fēng)飲食治療的原則

1)總熱量的攝入：總能量應(yīng)較理想體重的標(biāo)準(zhǔn)低10%～15%2)限制嘌呤攝入3)低脂飲食4)低蛋白質(zhì)攝入5)低鹽和增加堿性食物攝入6)補(bǔ)充無機(jī)鹽及維生素7)增加水的攝入8)戒酒

66總結(jié)：影響健康的因素遺傳因素環(huán)境因素營養(yǎng)因素67影響健康的因素個(gè)人因素——生活方式問題膳食結(jié)構(gòu)不平衡

——防止?fàn)I養(yǎng)過剩，熱量平衡。不良的嗜好運(yùn)動過少心理調(diào)節(jié)

68提高全民健康素質(zhì)的途徑政府政策指導(dǎo)管理公眾媒體的宣傳引導(dǎo)企業(yè)資助的宣傳和研究科研機(jī)構(gòu)的研究和營養(yǎng)調(diào)查居民健康的生活方式69社區(qū)慢性病防治工作四個(gè)方面：

1、健康指導(dǎo)、行為干預(yù)。

2、高危人群監(jiān)測。

3、患者實(shí)施規(guī)范化管理。

4、對恢復(fù)期病人進(jìn)行隨訪。70病人營養(yǎng)71健康的正常人需要的是平衡膳食給病人實(shí)施營養(yǎng)治療，則是通過對食物成分膳食組成進(jìn)行調(diào)整使病人得到合乎其病情的治療膳食營養(yǎng)治療是綜合治療的重要組成部分目的:1.糾正營養(yǎng)不良2.控制病情發(fā)展3.減輕臟器負(fù)擔(dān)4.促進(jìn)疾病痊愈5.提高抵抗能力72臨床營養(yǎng)治療的基本原則1.營養(yǎng)治療應(yīng)與其他治療及護(hù)理相配合2.要向病人宜傳營養(yǎng)治療的重要性3.膳食配制要合理4.適當(dāng)照顧病人飲食習(xí)慣5.做好出院病人的飲食指導(dǎo)73心理營養(yǎng)醫(yī)療護(hù)理運(yùn)動營養(yǎng)治療在綜合治療中的地位74一、病人營養(yǎng)狀況的監(jiān)測及評價(jià)(1)血清清蛋白:正常值為35~45g/L(2)血清轉(zhuǎn)鐵蛋白:正常值為2.5~3.0g/L

(3)肌酐-身高指數(shù):大于90%為正常

80%~90%為瘦體組織輕度缺乏60%~80%表示中度缺乏小于60%表示重度缺乏(4)維生素和無機(jī)鹽(5)氮平衡:氮平衡=總攝入氮量(g)－(24h尿中尿素氮量+3.5)75營養(yǎng)支持胃腸道途徑靜脈途徑醫(yī)院膳食腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)在胃腸道功能允許時(shí)，首選胃腸內(nèi)途徑

在胃腸內(nèi)途徑中，首選醫(yī)院膳食76醫(yī)院膳食治療膳食(therapeuticdiets)代謝膳食和試驗(yàn)膳食(metabolicdietsandexperimentaldiets)常規(guī)膳食普食(normal

diets)軟食(softdiets)半流食(semi-liquiddiets)流食(liquiddiets)77(一)醫(yī)院基本膳食

1.普通膳食(normaldiet)簡稱普食與正常人平時(shí)所用的膳食基本相同（1）適用對象：用于體溫正常咀嚼能力和消化功能無障礙在治療上無特殊膳食要求無需任何膳食限制（2）配膳原則：平衡膳食食物品種應(yīng)多樣化科學(xué)調(diào)配與烹調(diào)二、醫(yī)院膳食78

2.軟食(softdiet):質(zhì)軟，易咀嚼，比普食易消化的膳食

(1)適用對象：主要用于輕度發(fā)熱、消化不良、咀嚼不便的老年人、幼兒及牙病患者、急性腸炎、痢疾等恢復(fù)期、結(jié)腸、直腸、肛門術(shù)后恢復(fù)期的病人(2)配膳原則：營養(yǎng)平衡的膳食食物易于消化足夠的維生素和礦物質(zhì)793.半流質(zhì)(semi-liquiddiet):介于軟食與流質(zhì)膳食之間外觀呈半流體狀態(tài)易于咀嚼和消化（1）適用對象：主要用于消化道疾病病人口腔疾患或咀嚼不便者發(fā)熱和手術(shù)后病人（2）配膳原則：為半液體狀態(tài)不宜食用刺激性調(diào)味品和不易消化的食物少量多餐：一日5～6餐，兩餐間隔2～3h804.流質(zhì)(liquiddiet):又叫流質(zhì)膳食食物呈液體或在口中溶化為液體的膳食（1）適用對象：主要用于高熱、重癥、極度衰弱吞咽咀嚼極度困難及患消化道疾病手術(shù)前后的病人腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡的初期口腔、面、頸部手術(shù)后（2）配膳原則：液體狀態(tài)酸堿平衡少量多餐短期使用:必要時(shí)可輔以靜脈營養(yǎng)若長期使用，需采用勻漿膳或添加要素膳等

81(二)試驗(yàn)膳食1.糖耐量試驗(yàn)膳食測驗(yàn)人體對葡萄糖的耐量、協(xié)助診斷糖尿?。?）適用對象：疑患糖尿病者、血糖受損者糖耐量異常患者。（2）配膳原則：試驗(yàn)前一天的晚飯后禁食也不得喝茶水或咖啡等飲料試驗(yàn)日受試病人早上抽空腹血，口服75g葡萄糖（溶于250～300ml水中），或進(jìn)食75g白面制成的饅頭，5min內(nèi)用完。然后分別于30、60、90、120min抽血測定血糖。對于糖尿病患者，空腹血糖可正?；蚋哂谡７秶M(jìn)食后血糖升高，高峰出現(xiàn)早。2h后仍不能恢復(fù)到進(jìn)食前的水平，對空腹血糖明顯增高的患者，不宜做該項(xiàng)試驗(yàn)。822.鈣、磷代謝試驗(yàn)膳食

（1）適用對象：檢測甲狀旁腺功能者觀察腎小管重吸收功能者（2）配膳原則：低鈣正常磷飲食低蛋白、正常鈣磷飲食83（三）治療膳食

根據(jù)病人的病情在常規(guī)膳食的基礎(chǔ)上對膳食中營養(yǎng)成分或制備方法進(jìn)行調(diào)整控制病情和治療疾病促進(jìn)康復(fù)作用的膳食84治療膳食包括高能量膳食低能量膳食高蛋白質(zhì)膳食低蛋白膳食低脂膳食低膽固醇膳食低鹽或無鹽膳食少渣膳食高纖維膳食851.高能量膳食

（1）適用對象：消瘦、體重不足者、貧血、高熱耗疾病結(jié)核病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)前后甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥病人等。（2）配膳原則：在營養(yǎng)平衡的原則下增加主、副食的量供給高熱能，每天增加1.25MJ（300kcal）增加餐次的方法提高熱能的供給量862.低能量膳食

（1）適用對象：超重或肥胖癥需要降低機(jī)體代謝方面負(fù)擔(dān)的病人（2）配膳原則：控制全天總熱量供給在4.2～6.3MJ（1000～1500kcal）蛋白質(zhì)供給不宜少于1g/kg限制純熱能的食物攝入，如精制糖，巧克力及酒精膳食配置中應(yīng)限制脂肪活動量不宜減少，否則難以達(dá)到預(yù)期的效果低能量膳食不適用于妊娠肥胖者873.高蛋白質(zhì)膳食（1）適用對象：用于蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、貧血、結(jié)核病燒傷、創(chuàng)傷、腫瘤、手術(shù)前后及恢復(fù)期等?。?）配膳原則：供給充足熱能提高每日膳食中的蛋白質(zhì)含量肝昏迷或肝昏迷前期、急性腎炎、急慢性腎功能不全、尿毒癥患者，均不宜采用高蛋白質(zhì)膳食。884.低蛋白膳食（1）適用對象：用于急、慢性腎功能不全、急性腎炎、尿毒癥及肝功能衰竭等病人。（2）配膳原則：控制蛋白質(zhì)總量每日蛋白質(zhì)總量控制在20～40g之間選用優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)每日飲食中的熱能應(yīng)充足適量維生素和礦物質(zhì)895.低脂膳食

（1）適用對象：用于肥胖癥、高脂血癥肝、膽、胰腺疾病、與脂肪吸收不良有關(guān)的其他疾?。?）配膳原則：限制脂肪含量可根據(jù)實(shí)際情況分為：無脂肪的膳食烹調(diào)時(shí)不用油嚴(yán)格限脂肪膳食的脂肪總量＜20g中等限制脂肪膳食的脂肪總量＜40g輕度限制脂肪膳食的脂肪總量＜50g食物配制宜清淡少刺激性、易于消化。906.低膽固醇膳食（1）適用對象：用于高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥動脈粥樣硬化、冠心病、高血壓膽石癥、肥胖癥等病人。（2）配膳原則：在低脂膳食的基礎(chǔ)上每日膽固醇的攝入量要限制在300mg以下增加植物性食物917.低鹽或無鹽膳食（1）適用對象：用于急、慢性腎小球腎炎、心功能不全、肝硬化腹水、水腫、高血壓、先兆子癇（2）配膳原則：低鹽膳食:限制全日飲食中食鹽量在2～4g之間（或醬油10～20ml）忌用如咸肉、咸魚、咸蛋、咸菜、醬菜加鹽的罐頭和鹽腌制的一切食品無鹽膳食指禁用食鹽及一切含鹽食品一般只限在短期內(nèi)使用928.少渣膳食

（1）適用對象：用于急、慢性腸炎、腹瀉、傷寒、痢疾、直腸和肛門疾??；咽喉和消化道手術(shù)后潰瘍病恢復(fù)期肝硬化食道靜脈曲張等病人（2）配膳原則：食物需質(zhì)地細(xì)軟，少渣便于咀嚼和吞咽富含脂肪的食物不宜選用過多不宜長期食用適當(dāng)加用果汁充維生素C禁用強(qiáng)烈的調(diào)味品939.高纖維膳食

（1）適用對象：無蠕動力的便秘誤食異物需刺激腸道蠕動，使異物排出；對冠心病、高脂血癥、高膽固醇血癥糖尿病等病人均提倡用高纖維膳食。（2）配膳原則：在普通膳食的基礎(chǔ)上增加膳食纖維豐富的食物如各種粗糧、雜糧、韭菜等蔬菜大豆及豆制品及新鮮水果等94三、營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)：口服＋管飼

腸外營養(yǎng)：靜脈營養(yǎng)95(一)腸內(nèi)營養(yǎng)支持1.優(yōu)點(diǎn)能維持消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性危險(xiǎn)性小營養(yǎng)物質(zhì)選擇范圍廣962.營養(yǎng)制劑

根據(jù)其組成、原料來源、用途等可分為四類：天然營養(yǎng)劑聚合營養(yǎng)劑要素營養(yǎng)劑組件營養(yǎng)劑97以天然食物如牛奶、豆?jié){、雞蛋、瘦肉、魚類、水果、蔬菜等為原料，經(jīng)粉碎勻漿制成營養(yǎng)液。此種營養(yǎng)劑具備“自然食物”的優(yōu)點(diǎn)，成本低但制備的食物種類有限營養(yǎng)素含量難以精確計(jì)算不能完全保證病人所需的全部營養(yǎng)素多用于胃腸道消化吸收功能較好的患者天然營養(yǎng)劑98

聚合營養(yǎng)劑以蛋白質(zhì)、甘油三脂、碳水化合物、礦物質(zhì)和維生素為原料制成的營養(yǎng)劑蛋白質(zhì)熱比為12%~18%，脂肪占30%~40%，碳水化合物占40%~60%99

要素營養(yǎng)劑也稱為要素膳由氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)，按治療需要，配制成的不含乳糖與纖維滲透壓較高的很少需要消化的極易吸收的一種化學(xué)膳食，多用于消化功能喪失的病人100要素膳的種類較多，按其用途可分成全營養(yǎng)型營養(yǎng)劑：用于營養(yǎng)支持

主要以人體營養(yǎng)素需要量或推薦的供給量為依據(jù)配制特種要素營養(yǎng)劑：治療用的特種營養(yǎng)劑

如：肝病用要素營養(yǎng)劑、腎病用要素營養(yǎng)劑、先天性氨基酸代謝缺陷用要素營養(yǎng)劑等101

指每件營養(yǎng)素以單獨(dú)的形式存在可以混合或以各自的形式給予蛋白質(zhì)組件為粉末劑，用前加水混合碳水化合物為葡萄糖形式脂肪含長鏈多不飽和脂肪酸或中鏈脂肪酸此種形式的營養(yǎng)劑使用靈活，可按需要任意調(diào)整

組件營養(yǎng)劑1023.適應(yīng)證

胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)不能攝入者或攝入不足胃腸道功能不良胃腸功能基本正常，但伴其他臟器功能不良手術(shù)病人1034.禁忌證出生不足3個(gè)月的嬰兒嚴(yán)重胃腸疾病其它

1045.并發(fā)癥及其防治

機(jī)械性并發(fā)癥胃腸性并發(fā)癥代謝并發(fā)癥水代謝異常高血糖高碳酸血癥105(二)腸外營養(yǎng)支持1.投予途徑

周圍靜脈和中心靜脈2.營養(yǎng)制劑

氨基酸:主要作為氮源提供人體合成蛋白質(zhì)和其他生物活性物質(zhì)脂肪:將脂肪乳化成乳糜微粒，由靜脈輸入糖類:常用的是葡萄糖維生素:應(yīng)提供水溶性維生素和脂溶性維生素礦物質(zhì):補(bǔ)充的種類和數(shù)量并非恒定不變，應(yīng)根據(jù)生化監(jiān)測的數(shù)值及時(shí)調(diào)整1063.適應(yīng)證

療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證:胃腸道梗阻，如賁門癌，幽門梗阻、高位腸梗阻、新生兒胃腸道閉鎖等；胃腸道吸收功能障礙，如短腸綜合癥，放射性腸炎，嚴(yán)重腹瀉，頑固嘔吐，大劑量放療、化療或接受骨髓移植病人，中、重癥急性胰腺炎，腫瘤病人手術(shù)前后、放療或化療期間胃腸道反應(yīng)過重時(shí)也可應(yīng)用；高分解代謝狀態(tài)，如大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、破傷風(fēng)、大范圍的手術(shù)、敗血癥等，這類病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，代謝旺盛，同時(shí)，消化功能受到抑制，不能經(jīng)胃腸道補(bǔ)充足夠的熱量及營養(yǎng)。因此，對這類病人應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。

107支持有效的中適應(yīng)證：大的手術(shù)創(chuàng)傷及復(fù)合性外傷術(shù)后，預(yù)計(jì)胃腸功能不能于手術(shù)后5天~7天恢復(fù)者；中度應(yīng)激狀態(tài)下（中度手術(shù)或創(chuàng)傷、30％~50％體表面積的燒傷、中度急性胰腺炎、神經(jīng)系統(tǒng)外傷），胃腸功能7天內(nèi)不能恢復(fù)；高位、高流量小腸瘺，所進(jìn)食物會從瘺口排出，常同時(shí)伴有腹腔感染及膿腫使機(jī)體耗竭；妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食；需接受大手術(shù)或強(qiáng)烈化療的中度營養(yǎng)不良的病人應(yīng)于大手術(shù)前7天~10天開始腸外營養(yǎng)支持。108無肯定療效的弱適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)支持對此類病人無明確益處，但也有例外，需根據(jù)具體病人的臨床情況決定。營養(yǎng)良好的病人處于輕度應(yīng)激及創(chuàng)傷情況下，而消化道功能于10天內(nèi)可以恢復(fù)的如小于20％體表面積的燒傷、輕度急性胰腺炎及局限性軟組織損傷等；肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間。1094.禁忌證

無復(fù)活希望而繼續(xù)盲目延長治療者心血管功能紊亂或嚴(yán)重代謝紊亂期間需要控制或糾正者病人胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)者預(yù)計(jì)發(fā)生腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大于其可能帶來的益處者1105.并發(fā)癥與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥感染性并發(fā)癥

導(dǎo)管性感染腸源性感染

代謝并發(fā)癥

糖代謝紊亂高脂血癥及脂肪超載綜合征電解質(zhì)紊亂肝臟損害111與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥：此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān)包括：氣胸、血胸、液胸、血管神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、縱隔損傷、靜脈內(nèi)血栓形成、導(dǎo)管栓塞、空氣栓塞、心臟損傷和導(dǎo)管錯位等112感染性并發(fā)癥導(dǎo)管性感染：營養(yǎng)液或輸液管道污染、導(dǎo)管插入部位皮膚護(hù)理不嚴(yán)格、更換輸液裝置時(shí)忽略無菌操作等。腸源性感染：長期禁食，胃腸道黏膜缺乏代謝燃料和食物刺激，腺體分泌減少，黏膜萎縮變薄，絨毛變短；腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能受損、通透性增加而導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌易位、并發(fā)全身性感染谷氨酰胺能改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，可降低因腸黏膜受損所致的腸道內(nèi)菌群紊亂。113代謝并發(fā)癥——糖代謝紊亂：表現(xiàn)為低血糖反應(yīng)、高血糖反應(yīng)、高滲性非酮性昏迷。血中突然停輸高滲葡萄糖溶液后，或溶液中外源性胰島素用量過多，可導(dǎo)致低血糖，表現(xiàn)為心率加快，面色蒼白、四肢濕冷、震顫、乏力，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)。輸入葡萄糖總量過多或速度過快，超出機(jī)體耐受限度，特別是患者有糖尿病、隱性糖尿病或感染等情況時(shí)，易導(dǎo)致高血糖的發(fā)生。高血糖未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制，大量利尿、脫水，最后昏迷，可出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷，死亡率高達(dá)40%～50%。114代謝并發(fā)癥——高脂血癥及脂肪超載綜合征脂肪乳劑輸入速度過快或輸入總量過多時(shí)可發(fā)生高脂血癥。臨床表現(xiàn)為急性消化性潰瘍血小板減少、溶血、肝脾腫大等。代謝并發(fā)癥——電解質(zhì)紊亂在應(yīng)激及禁食狀態(tài)下實(shí)施TPN，容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂。主要為：低鉀、高鉀、低鈣、低磷和低鎂。115代謝并發(fā)癥——肝臟損害主要表現(xiàn)為肝酶譜異常、肝脂肪變性和淤膽等。大部分因TPN所致的肝損在停用TPN1周～2周后可恢復(fù)正常。為了減少和避免與長期有關(guān)的肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥，只要消化道功能存在，就應(yīng)提倡經(jīng)口或管飼，即使攝入量不足，也可作為PN的補(bǔ)充。116第六節(jié)食源性疾病與食物中毒一、食源性疾病

117通過食物進(jìn)入人體內(nèi)的，由各種致病因子引起的、通常具有感染性質(zhì)或中毒性質(zhì)的一類疾病。食源性疾病(foodbornedisease)118范圍食物中毒食源性腸道傳染病食源性寄生蟲病食源性變態(tài)反應(yīng)性疾病食物中某些污染物引起的慢性中毒食物營養(yǎng)不平衡所造成的慢性退行性疾病119食源性疾病的基本特征：食物是食源性疾病暴發(fā)或流行過程中傳播病原體的媒介引起食源性疾病的病原體是食物中含有的致病因子攝入含致病因子的食物可引起感染性或中毒性臨床綜合征120食源性疾病的分類

生物性病原物：包括細(xì)菌、真菌、病毒和寄生蟲，是食源性疾病最常見的病原。食品的生物性污染是最重要的食品衛(wèi)生問題化學(xué)性病原物：危害最嚴(yán)重的是化學(xué)農(nóng)藥、重金屬、多環(huán)芳烴類和N-亞硝基化合物污染物，濫用食品添加劑、植物生長促進(jìn)劑也是食品化學(xué)污染的重要因素物理性病原物：來源于放射性物質(zhì)的生產(chǎn)和使用過程121食源性疾病的現(xiàn)狀食源性疾病是一個(gè)巨大并不斷擴(kuò)大的公共衛(wèi)生問題通過自然選擇造成微生物變異產(chǎn)生新的病原體對人類造成新的威脅新的知識和分析鑒定技術(shù)的建立對原有的病原會有新的認(rèn)識，并發(fā)現(xiàn)新的病原體生活方式的轉(zhuǎn)變，使越來越多的人不在家中吃飯而在餐館中進(jìn)食；工業(yè)化產(chǎn)品的增長導(dǎo)致食物受污染的幾率增大；旅游業(yè)的發(fā)展使食源性危害快速傳播，眾多人群受食源性疾病爆發(fā)的威脅。食物的世界性貿(mào)易，使病原從一個(gè)地區(qū)快速播散至另一個(gè)地區(qū)或國家，這給食源性疾病的控制和預(yù)防帶來新的挑戰(zhàn)食品安全問題可影響一個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)和政治生活食源性疾病業(yè)已得到全世界的關(guān)注122食源性疾病的管理

健全食品衛(wèi)生法律法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)體系建立和完善食品污染物監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)建立并完善食源性疾病預(yù)警和控制體系加強(qiáng)食品生產(chǎn)經(jīng)營的管理加強(qiáng)食品安全監(jiān)督、檢驗(yàn)的力度123近年來國內(nèi)外重大食品安全事件1993年：美國發(fā)生肉類食品大腸桿菌中毒事件1996年~至今：肆虐英國和歐洲的瘋牛病1997年和2001年：侵襲香港的禽流感（6人死亡，12人感染，130萬只雞撲殺）1998年：席卷東南亞的豬腦炎1999年：比利時(shí)的二惡英風(fēng)波1999年：歐洲可口可樂含有害物2000年：日本，奶制品大腸桿菌事件

法國發(fā)生的李斯特菌污染事件124食品安全面臨的新挑戰(zhàn)農(nóng)業(yè)一體化食品貿(mào)易全球化食品與飼料分布區(qū)域擴(kuò)展都市化節(jié)奏加快生活方式的改變公眾對食源性疾病的意識新技術(shù)125預(yù)防食源性疾病充分認(rèn)識食源性疾病對人類健康的危害，提高法制觀念認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范減少食品污染防止從業(yè)人員帶菌傳播食源性疾病向社會和消費(fèi)者宣傳衛(wèi)生知識，不斷提高公民的衛(wèi)生意識126二、食物中毒（foodpoisoning）定義：指攝入了含有生物性、化學(xué)性有毒有害物質(zhì)的食品或把有毒有害物質(zhì)當(dāng)作食品攝入后所出現(xiàn)的非傳染性(不屬傳染病)急性、亞急性疾病

凡是食用有毒食物引起的以急性過程為主的疾病統(tǒng)稱為食物中毒127特征潛伏期短，發(fā)病突然，呈爆發(fā)性。集體性爆發(fā)的食物中毒在短期內(nèi)很快形成發(fā)病高峰。中毒病人有類似的臨床表現(xiàn)，以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸炎癥狀為主。因?yàn)檫@些病人進(jìn)食的是同一種中毒食品，病源相同，因此患者的臨床癥狀相似，但由于個(gè)體差異，其臨床癥狀可能有些差異。發(fā)病者均與某種食物有明確的關(guān)系，近期內(nèi)都食用過同樣的食物，發(fā)病范圍局限在食用該類有毒食物的人群，未吃者不發(fā)病。病人對健康人無傳染性，停止食用有毒食品，發(fā)病很快停止。發(fā)病曲線呈突然上升、又迅速下降的趨勢，無傳染病流行時(shí)的余波。從中毒食品和中毒病人的生物樣品中檢出能引起中毒臨床表現(xiàn)一致的病源。128食物中毒的分類

微生物性食物中毒包括細(xì)菌性、真菌及其毒素食物中毒有毒動植物中毒化學(xué)性食物中毒129我國爆發(fā)性食物中毒病原構(gòu)成情況130（一）細(xì)菌性食物中毒指因被致病菌或其毒素污染的食物引起的急性或亞急性疾病食物中毒中最常見的一類發(fā)病率較高而病死率較低有明顯的季節(jié)性，多發(fā)生于夏秋季特點(diǎn)131沙門氏菌副溶血性弧菌肉毒梭狀芽孢桿菌葡萄球菌致病性大腸桿菌常見的致病菌132沙門氏菌屬食物中毒在我國城鄉(xiāng)都有發(fā)生，在細(xì)菌性食物中毒中占有較大的比重，是預(yù)防食物中毒的重點(diǎn)之一1.沙門氏菌屬(Salmonella)食物中毒133沙門氏菌是一種嚴(yán)重的食源性致病菌，可感染多種動臨床表現(xiàn)為敗血癥和腸炎。人通過被污染的食品如牛肉、禽肉、蛋、奶、或直接與動物接觸而感染。患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉，伴有肌肉酸痛、視覺模糊，平均致死率4.1%。近來，因沙門氏菌對禽肉的污染而造成的食物中毒事件呈明顯上升趨勢。CDC估計(jì)美國每年因沙門氏菌感染的病例為18000例，1000個(gè)病例的死因與沙門氏菌感染有關(guān)。134沙門氏菌屬腸桿菌科,為具有鞭毛，能運(yùn)動的革蘭氏陰性桿菌。沙門氏菌屬種類很多，有2300多種血清型。病原135沙門氏菌屬生長繁殖的最適溫度為20℃~37℃，在水中可生存2～3周在糞便和冰水中生存1個(gè)月～2個(gè)月在冰凍土壤中可過冬在含鹽12%～19%的咸肉中可存活75天沙門氏菌屬在100℃時(shí)立即死亡70℃經(jīng)5分鐘，60℃經(jīng)1小時(shí)可被殺死水經(jīng)氯化消毒5分鐘可殺滅其中的沙門氏菌沙門氏菌屬不分解蛋白質(zhì)，污染食品后無感官性狀的變化，應(yīng)予注意136流行特點(diǎn)沙門菌屬食物中毒全年皆可發(fā)生，多見于夏季中毒的食品主要是動物性食品如肉類（特別是病死畜禽肉）、蛋類、家禽水產(chǎn)類和乳類沙門氏菌對禽類、生豬及其鮮肉制品的感染率最高，蛋類、禽類肉制品和豬肉是人類感染沙門氏菌病的主要渠道137沙門菌污染肉類食品的來源有兩方面：

一是生前感染：家畜生前已感染沙門氏菌如(牛腸炎、豬霍亂)二是宰后污染：家畜在宰殺后其肌肉、內(nèi)臟接觸糞便、污水、容器或帶菌者而污染沙門氏菌138蛋類可因家禽帶菌而污染水產(chǎn)品可因水體污染而帶菌帶菌的牛羊所產(chǎn)的奶中亦可有大量沙門氏菌139案例：某市，“有毒”蛋糕導(dǎo)致100多人先后病倒原因：工人在破殼打蛋過程中沒有將雞蛋外殼清洗消毒，致使沙拉醬被沙門氏菌污染，被污染后的沙拉醬存放又超過１０小時(shí)，導(dǎo)致沙門氏菌大量繁殖。140健康狀況較差的，發(fā)病率高，且癥狀重臨床表現(xiàn)是否發(fā)病取決于食入的菌量和身體的健康狀況隨同食物吃進(jìn)十萬~十億個(gè)沙門氏菌才會發(fā)病分為：急性胃腸炎型類霍亂型類傷寒型類感冒型敗血病型141潛伏期數(shù)小時(shí)至3天，一般12小時(shí)～24小時(shí)突然惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉黃綠色水樣便，有時(shí)有惡臭，帶膿血和黏液多數(shù)病人體溫可達(dá)38℃以上，重者有寒戰(zhàn)、驚厥、抽搐和昏迷病程3天～7天，一般預(yù)后良好142預(yù)防措施防止污染控制細(xì)菌繁殖殺滅病原菌143控制沙門氏菌的病畜肉流入市場，宰前嚴(yán)格檢疫家庭與集體餐飲業(yè)，刀、菜墩、盆等要生熟分開，防止污染凡屬病死、毒死或死因不明的畜、禽、獸的肉及內(nèi)臟，一律禁止出售和食用144低溫儲藏食品是預(yù)防食物中毒的一項(xiàng)重要措施145為了徹底殺滅肉類中可能存在的沙門氏菌，應(yīng)使肉塊深部溫度至少達(dá)到80℃，并持續(xù)12分鐘要求:肉塊重量不超過2公斤，厚度不超過8厘米持續(xù)煮沸3小時(shí)；蛋類煮沸8~10分鐘1462.大腸埃希菌食物中毒大腸埃希菌常見于人、動物腸道內(nèi)；許多類型不致病，在腸道內(nèi)有有益功能；致病性大腸桿菌是通過環(huán)境污染進(jìn)入食品中的；癥狀為：腹部痙攣、水性或血性腹瀉、發(fā)燒、惡心和嘔吐。147世界上發(fā)生的有明確實(shí)驗(yàn)室診斷的大規(guī)模O157：H7引起的食物中毒。1993年發(fā)生在美國，有700多兒童感染，其中51人發(fā)生溶血性尿毒綜合征，4人死亡。1996年發(fā)生在日本，62所小學(xué)6295名小學(xué)生感染O157：H7大腸埃希菌，其中92例并發(fā)出血性結(jié)腸炎和出血性尿毒癥，數(shù)名學(xué)生死亡，之后迅速流行,波及日本36個(gè)府縣，患者總?cè)藬?shù)上萬人。引起世界各國極大關(guān)注。1482000年，在江蘇、安徽等地暴發(fā)的O157:H7食物中毒事件導(dǎo)致177人死亡，中毒人數(shù)超過兩萬人。感染O157:H7大腸桿菌的患者，輕者惡心，腹脹腹瀉；重者脫水，可發(fā)生酸中毒或急性腎功能衰竭而死亡。149該菌屬在自然界中生命力很強(qiáng)，能在土壤、水中存活數(shù)月。加熱60℃15-20min即可被殺滅病原埃希菌屬(Escherichia)俗稱大腸桿菌革蘭氏陰性桿菌，能發(fā)酵乳糖及多種糖類，產(chǎn)酸產(chǎn)氣150致病性大腸埃希菌有:腸致病性大腸埃希菌(enteropathogenicE.coli,EPEC)腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌(enterotoxigenicE.coli,ETEC)腸侵襲性大腸埃希菌(enteroinvasiveE.coli,EIEC)腸出血性大腸埃希菌(enterohemorrhagicE.coli,EHEC)

151大腸埃希菌的抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜主要有菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原、被膜（K）抗原K抗原又分為A、B、L三類引起食物中毒的致病性大腸埃希菌的血清型主要有O157:H7、O111:B4、O55:B5和O26:B6等大腸埃希菌O157:H7被認(rèn)為是上世紀(jì)九十年代最重要的食源性病原菌之一152流行特點(diǎn)

多在夏、秋季節(jié)高發(fā)引起中毒的食品主要是動物性食品中毒可發(fā)生于各年齡組但重者最常見于兒童和老年人組153臨床表現(xiàn)

急性胃腸炎型急性菌痢型出血性腸炎型154

急性胃腸炎型：潛伏期一般為10~15h，短者6h，主要由ETEC引起，是致病性大腸埃希菌食物中毒的典型癥狀。表現(xiàn)為腹瀉、上腹痛和嘔吐。糞便呈水樣或米湯樣，每日4次~5次。部分患者腹痛較為劇烈，可呈絞痛。吐、瀉嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水，乃致循環(huán)衰竭。發(fā)熱，38℃~40℃。病程3天~5天。155急性菌痢型：潛伏期48~72h。主要由EIEC引起，表現(xiàn)為血便、膿便，里急后重、腹痛。部分病人有嘔吐、發(fā)熱，38~40℃，可持續(xù)3天~4天。病程1周~2周。156出血性腸炎型：潛伏期3~4天。主要由O157:H7引起，表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛、腹瀉，先水樣便后血便，甚至全為血水?？捎械蜔峄虿话l(fā)熱、嘔吐。重者可出現(xiàn)溶血性尿毒綜合征，血小板減少等。老人、兒童多見。病程10天左右。病死率為3％~5％157腸產(chǎn)毒性大腸埃希菌、腸出血性大腸埃希菌引起毒素型食物中毒，其潛伏期為10~15h，臨床癥狀為水樣腹瀉、腹痛、惡心，重者便血，發(fā)熱38℃~40℃。O157：H7出血性結(jié)腸炎，表現(xiàn)為劇烈的腹痛和便血，重者出現(xiàn)溶血性尿毒癥。腸侵襲性大腸桿菌和腸致病性大腸桿菌可引起感染型食物中毒，主要表現(xiàn)為胃腸炎，如腹部痙攣性疼痛、水樣腹瀉，重者出現(xiàn)血性腹瀉，酷似痢疾，還可發(fā)燒，體溫為38℃~40℃。158預(yù)防措施

因其主要經(jīng)動物性食品傳播牛、羊、雞為貯存宿主故與沙門菌食物中毒的預(yù)防基本相同1593.副溶血性弧菌食物中毒(V.parahaemolyticus)160病原為分布極廣的一種近海細(xì)菌海產(chǎn)品帶菌率可高達(dá)90%以上海港及魚店附近的蠅類帶菌率也很高在含鹽3%~4%的培養(yǎng)基中生長最為旺盛1611.近海海水及海底沉淀物中副溶血性弧菌對海產(chǎn)品污染;2.人群帶菌者對食品的污染;3.間接污染：沿海地區(qū)炊具副溶血性弧菌帶菌。食物容器、砧板、切菜刀等處理食物的工具生熟不分時(shí)，副溶血性弧菌可通過上述工具污染熟食物或涼拌菜。污染來源162最適溫度為30℃~37℃56℃5分鐘，或90℃1分鐘可被殺滅對醋酸敏感，1%食醋處理5分鐘即可滅活163神奈川試驗(yàn)陽性

164流行特點(diǎn)潛伏期短，多呈暴發(fā)多發(fā)生于沿海地區(qū)高峰期為8月~9月，冬季未見發(fā)生經(jīng)常暴露于該菌者，可獲得一定的免疫力新來沿海地區(qū)的人如進(jìn)食受副溶血性弧菌污染的食物，發(fā)病率往往高于本地居民165污染來源主要是海產(chǎn)品引起中毒，如魚、蝦、蟹、貝類等受到該菌污染的肉類及咸菜沿海居民帶菌率較高，也可發(fā)生帶菌者傳播166167臨床表現(xiàn)潛伏期2小時(shí)~40小時(shí)胃腸道反應(yīng)為主表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐病人可能發(fā)燒，溫度在38~40℃。重者出現(xiàn)脫水、虛脫、血壓下降病程一般3~4天，預(yù)后良好168預(yù)防措施海產(chǎn)品蒸煮時(shí)需100℃30分鐘防止半生不熟，外熟內(nèi)生，以致深部細(xì)菌未能完全殺滅，放置后細(xì)菌大量繁殖對涼拌的海產(chǎn)品要置食醋內(nèi)浸泡或在沸水中漂燙以殺滅副溶血性弧菌169食品應(yīng)當(dāng)餐吃完，不宜在室溫下放置過久，剩余食物食前應(yīng)再徹底加熱防止生熟食品交叉污染養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣不生吃海產(chǎn)品及鹽腌不當(dāng)?shù)呢悮ゎ惒怀愿瘮∽冑|(zhì)的食物1704.變形桿菌食物中毒病原

變形桿菌(proteus)為革蘭氏陰性、需氧或兼性厭氧腐敗菌對營養(yǎng)要求不高，普通培養(yǎng)基上生長良好4℃-70℃即可繁殖，屬低溫菌廣泛分布于自然界中，在土壤、污水和垃圾中均可檢出對熱抵抗力較弱，55℃經(jīng)1小時(shí)或煮沸數(shù)min即死亡在1％石炭酸中30min可被殺死171流行特點(diǎn)

變形桿菌食物中毒多發(fā)生于夏秋季節(jié)以7~9月最多見主要是動物性食品，特別是熟肉和內(nèi)臟制品冷盤豆制品，涼拌菜和剩飯等亦間有發(fā)生變形桿菌與其他腐敗菌共同污染生食品會使生食品發(fā)生感官上的改變但熟制品被污染后通常無感官上的變化易被食用者忽視172臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為10~12h，最短為2~5h表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)冷、發(fā)熱、頭暈、頭痛、全身無力、肌肉酸痛等癥狀重者脫水、酸中毒、血壓下降、驚厥、昏迷，腹痛劇烈多呈臍周圍部的劇烈絞痛或刀割樣疼痛腹瀉—般在數(shù)次至10余次，腹瀉物常伴有黏液和惡臭體溫38℃~40℃發(fā)病率較高，病程較短，為1~3日，多數(shù)患者在24h內(nèi)恢復(fù)，一般預(yù)后良好1735.葡萄球菌腸毒素食物中毒攝入含有大量葡萄球菌腸毒素污染的食物所引起的毒素型食物中毒174葡萄球菌是常見的化膿球菌之一廣泛分布于空氣、土壤、水以及物品上上呼吸道感染者的鼻腔帶菌率可高達(dá)80%人和動物的化膿部位易使食品污染病原175腸毒素形成的條件：①食物受污染的程度：食物中葡萄球菌污染越嚴(yán)重，繁殖越快亦越易形成毒素②溫度：在37℃范圍內(nèi)，溫度越高，產(chǎn)生腸毒素需要的時(shí)間越短③食品：富含蛋白質(zhì)與水分，且含一定淀粉的食物(如奶油糕點(diǎn)、冰激凌、剩米飯、涼糕等)或含油脂較多的食物(如油炸魚罐頭、油煎荷包蛋)受葡萄球菌污染后易形成毒素④環(huán)境條件：當(dāng)通風(fēng)不良氧分壓低時(shí)，腸毒素易于形成，如污染葡萄球菌的剩飯?jiān)谕L(fēng)不良的條件下存放，極易形成毒素176破壞食物中存在的葡萄球菌腸毒素須加熱100℃2小時(shí)巴氏消毒和一般家庭烹調(diào)溫度不能破壞這類毒素葡萄球菌腸毒素(enterotoxin)是單鏈蛋白質(zhì)，按其抗原性和等電點(diǎn)的差異分為A、B、C1、C2、C3、D、E、F等8個(gè)血清型，均能引起食物中毒。A型毒性最強(qiáng)，B型耐熱性最強(qiáng)，100℃加熱30分鐘仍保持部分活性。177Staphylococcusaureusproducingzonesofbothcompleteandincompletehemolysisonbloodagar.產(chǎn)生腸毒素的葡萄球菌血漿凝固酶試驗(yàn)呈陽性178可呈散發(fā)或暴發(fā)，痊愈后免疫力不明顯，無傳染性流行特點(diǎn)全年皆可發(fā)生，但多發(fā)生于夏秋季人體對腸毒素的感受性高，發(fā)病率可達(dá)90%以上179引起葡萄球菌腸毒素中毒的食物種類很多如奶、肉、蛋及制品污染來源國內(nèi)報(bào)道以奶制品如奶油蛋糕、冰淇淋最為常見剩米飯、糯米涼糕、涼粉等也有報(bào)道污染來源：化膿性皮膚?。簧虾粑栏腥?；乳腺炎乳牛180病程短，一般1天~2天，預(yù)后良好臨床表現(xiàn)突然惡心、嘔吐，腹瀉，嘔吐物中常有膽汁、黏液和血,常導(dǎo)致嚴(yán)重失水和休克，以嘔吐為其主要特征，一般不發(fā)燒該病潛伏期短，一般為2小時(shí)~4小時(shí)，最短1小時(shí)181預(yù)防措施（1）首先要防止污染：特別是肉類等動物性食品、含奶糕點(diǎn)、冷飲食品以及剩飯。對患局部化膿性感染(癤瘡、手指化膿)、上呼吸道感染(鼻竇炎、化膿性咽炎、口腔疾病)的食品加工人員、飲食從業(yè)人員、保育員，應(yīng)暫時(shí)調(diào)換工作182（2）加工后的熟制品應(yīng)低溫保存防止細(xì)菌繁殖并產(chǎn)生毒素（3）對可疑食品進(jìn)行徹底加熱如果食品上已有腸毒素形成，須在100℃持續(xù)加熱2小時(shí)以上才能破壞其毒性因一般烹調(diào)溫度難以做到，關(guān)鍵在于積極防止葡萄球菌污染食品和形成腸毒素183葡萄球菌污染，貴州“毒奶粉”毒倒孩子。1846.肉毒梭菌食物中毒(C.botulinum)肉毒梭狀芽孢桿菌在食物中生長繁殖產(chǎn)生外毒素所引起的神經(jīng)型食物中毒此類中毒發(fā)病急，病情重，病死率高，危害嚴(yán)重185也稱肉毒梭狀芽孢桿菌廣泛分布于自然環(huán)境中：土壤、水、蔬菜、肉、奶制品、海洋沉積物、魚類腸道、蟹、貝類的鰓和內(nèi)臟等產(chǎn)芽孢——強(qiáng)耐熱性厭氧生長正常加熱溫度下存活在真空包裝、罐頭食品和其他缺氧包裝環(huán)境下生長肉毒梭菌186該菌具有芽胞，在缺氧條件下和含水分較多的中性或弱堿性的食品上適合生長，并產(chǎn)生外毒素即肉毒毒素病原肉毒梭狀芽孢桿菌是革蘭陽性厭氧菌廣泛分布于土壤、江河湖海的淤泥、塵土和動物的糞便中187根據(jù)毒素抗原性質(zhì)不同，將肉毒毒素分為A、B、Cα、Cβ、D、E、F、G共8型肉毒毒素是已知毒性最強(qiáng)的急性毒物，毒性比KCN強(qiáng)1萬倍，對人的致死劑量約為0.1μg引起人類中毒的有A、B、E、F型。攝入被此毒素污染的食物即可引起食物中毒188肉毒毒素不耐熱肉毒梭狀芽孢桿菌的芽胞對熱抵抗力強(qiáng)干熱180℃5~10分鐘、濕熱100℃5小時(shí)或高壓蒸汽121℃30分鐘才能將其殺死80℃30分鐘或100℃10~20分鐘即可完全破壞189我國為植物食品引起，其中大部分是家庭自制的發(fā)酵食品，如豆豉、豆醬、臭豆腐流行特點(diǎn)一年四季皆可發(fā)生，大部分發(fā)生在3~5月1~2月也有發(fā)生與人們的飲食習(xí)慣密切相關(guān)歐洲肉毒中毒主要為火腿、臘腸及其它肉類制品美國主要為家庭自制的水果、蔬菜罐頭日本主要因魚、魚籽制品引起中毒

190這類食品在食前一般不加熱未能破壞肉毒毒素，故造成食物中毒食用前不加熱或加熱不徹底是造成肉毒梭菌食物中毒的主要原因191 新疆察布查爾地區(qū)是我國肉毒梭菌中毒多發(fā) 地區(qū)，以該地區(qū)為例，其土壤中該菌檢出率為 22.2％，未開墾荒地該菌檢出率為28.25％，該 地區(qū)糧谷、豆類經(jīng)厭氣條件的發(fā)酵制品該菌檢 出率分別為12.6％和14.88％。青海省1960～1995年間共發(fā)生肉毒中毒45起， 主要分布在牧區(qū)，中毒食品是動物性食品，主要是密封越冬牛肉，食用方式以生食為主。192肉毒毒素進(jìn)入體內(nèi)被胰蛋白酶活化釋放出神經(jīng)毒素，主要作用于中樞神經(jīng)的顱腦神經(jīng)核、神經(jīng)肌肉接頭處以及植物神經(jīng)末梢，抑制乙酰膽堿釋放，引起肌肉麻痹和神經(jīng)功能不全臨床表現(xiàn)潛伏期由數(shù)小時(shí)到幾天，一般為1~5天193前驅(qū)癥狀主要癥狀：隨著癥狀進(jìn)展表現(xiàn)為眼癥狀、延髓麻痹和分泌障礙臨床表現(xiàn)為：腹瀉、嘔吐、腹疼、惡心、虛脫，繼發(fā)為視力重疊、模糊，瞳孔放大、凝固，嚴(yán)重時(shí)呼吸道肌肉麻痹，導(dǎo)致死亡194應(yīng)立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉外早期采取特效療法，使用抗毒素治療。在尚未確定中毒型時(shí)，可用A、B、E型混合多價(jià)肉毒抗毒素，第一次注射每型各10000-20000單位；若已確定中毒型別，則用同型抗毒素即可。肉毒抗毒素是一血清制品，使用前需按使用血清制品的規(guī)定，先做血清過敏試驗(yàn)，陰性者可直接注射，陽性者要做脫敏注射。

對同進(jìn)餐人員要進(jìn)行登記，密切觀察，凡可疑中毒者雖未發(fā)病，也要用多價(jià)抗毒素血清注射5000-10000單位進(jìn)行預(yù)防。對可疑食品、嘔吐物、糞便采樣追查中毒原因和中毒食品。對可疑食品進(jìn)行徹底加熱，破壞肉毒毒素，是防止中毒的重要措施。急救195徹底清洗食物原料罐頭食品徹底滅菌低溫儲存食品食品徹底加熱改變不良儲存方法和生食習(xí)慣

預(yù)防措施196細(xì)菌性食物中毒的處理包括排出毒物、對癥治療、特殊治療三種方法。首先應(yīng)迅速排出毒物：可用催吐、洗胃的方法促使毒物排出。對肉毒中毒的早期患者可用清水或1:4000高錳酸鉀溶液洗胃。對癥治療：治療腹痛、腹瀉，糾正酸中毒，搶救循環(huán)衰竭及呼吸衰竭的中毒患者。特殊治療：對于細(xì)菌性食物中毒可選用合適的抗生素，但對葡萄球菌腸毒素引起的中毒，一般不用抗生素，以補(bǔ)液、調(diào)節(jié)飲食為主。肉毒中毒患者應(yīng)盡早使用多價(jià)抗毒血清。197食物中毒的預(yù)防防止污染防止病原體繁殖及毒素的形成殺滅細(xì)菌及破壞毒素198加強(qiáng)對污染源的管理，做好畜禽宰前、宰后的衛(wèi)生檢驗(yàn)，防止已感染沙門氏菌屬的病肉進(jìn)入市場防止污染化膿性疾病和上呼吸道感染的病人，在治愈前不應(yīng)參加接觸食品的工作防止食品容器在加工、貯存、運(yùn)輸和銷售過程中的污染患乳腺炎的牛所產(chǎn)的奶，應(yīng)禁止銷售199食品應(yīng)低溫保存，或放置在陰涼通風(fēng)處防止病原體繁殖及毒素的形成食品中鹽量達(dá)到10%，也可控制細(xì)菌繁殖及毒素形成200殺滅細(xì)菌及破壞毒素對可疑食品進(jìn)行徹底加熱是殺滅細(xì)菌、破壞毒素、預(yù)防中毒的可靠措施為了徹底殺滅動物食品中可能存在的沙門氏菌，應(yīng)使肉塊深部溫度至少達(dá)到80℃，并持續(xù)12min要求肉塊重量不超過2公斤，厚度不超過8厘米，持續(xù)煮沸3h；蛋類煮沸8~10min201海產(chǎn)品蒸煮時(shí)需100℃30min，防止半生不熟，外熟內(nèi)生對涼拌的海產(chǎn)品要置食醋內(nèi)浸泡或在沸水中漂燙以殺滅副溶血性弧菌對可能形成葡萄球菌腸毒素的食品必須加熱到100℃并持續(xù)2h以上方可食用肉毒梭菌毒素不耐熱，對可疑食品應(yīng)作加熱處理，100℃，持續(xù)10~20min可破壞各型毒素202特點(diǎn)是結(jié)構(gòu)簡單，分子量小，對熱穩(wěn)定，一般的加熱溫度不被破壞(二)真菌毒素和霉變食品中毒真菌產(chǎn)生的有毒代謝產(chǎn)物，稱為真菌毒素(fungaltoxin)203人們可通過食用被真