康復醫(yī)學概論與簡述

康復醫(yī)學概論與簡述第一頁，共八十頁，2022年，8月28日第

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述國內(nèi)康復醫(yī)學的發(fā)展歷程康復(醫(yī)學)的概念、基本原則康復醫(yī)學的領(lǐng)域和對象康復醫(yī)學的主要內(nèi)容康復醫(yī)學與臨床醫(yī)學的區(qū)別康復醫(yī)學工作流程殘疾的概念殘疾的分類、原因殘疾的三級預防第二頁，共八十頁，2022年，8月28日一、國內(nèi)康復醫(yī)學的發(fā)展歷程(一)國家和社會對殘疾人工作的重視

1982年初，衛(wèi)生部提出選擇若干綜合醫(yī)院和療養(yǎng)院試辦康復醫(yī)療機構(gòu)，通過試點逐步推廣。1990年12月《中華人民共和國殘疾人保障法》1996年08月《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》1997年01月《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》第三頁，共八十頁，2022年，8月28日

2001年《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十個五年計劃綱要》中重申“發(fā)展康復醫(yī)療”的決策。

2002年8月國務(wù)院出臺了《關(guān)于進一步加強殘疾人康復工作的意見》，并計劃到2015年，實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務(wù)”。國家的立法、黨中央和國務(wù)院的決策、政府有關(guān)部門采取的措施，既為康復醫(yī)學指明了發(fā)展方向，也激勵了康復醫(yī)學工作者的積極性，促使我國康復醫(yī)學事業(yè)得到了更快的發(fā)展。第四頁，共八十頁，2022年，8月28日(二)康復醫(yī)學學術(shù)團體的建立1983年成立了中國康復醫(yī)學會1986年成立了中國殘疾人康復協(xié)會1988年成立了全國民政系統(tǒng)康復醫(yī)學研究會成立了中華醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復學會(三)新建和擴建的康復醫(yī)療機構(gòu)1988年“中國康復研究中心”的建立是現(xiàn)代康復醫(yī)學在我國起步和形成體系的重要標志之一。第五頁，共八十頁，2022年，8月28日

20多年來，我國陸續(xù)建立了?？?如聾兒康復中心)和綜合的康復中心(如中國康復研究中心、農(nóng)墾總醫(yī)院康復中心)。

實踐證明，在綜合醫(yī)院設(shè)立康復醫(yī)學科便于臨床各科之間的相互配合，可以充分發(fā)揮院內(nèi)人才和設(shè)備的作用，也有利于早期康復醫(yī)療工作的介入，既可提高臨床醫(yī)療的療效，又可預防繼發(fā)性殘疾的發(fā)生，這種形式應(yīng)該積極推廣。第六頁，共八十頁，2022年，8月28日

(四)康復醫(yī)療工作的成就

1987年我國做了首次全國殘疾人的抽樣調(diào)查，對全國殘疾人的數(shù)量、殘疾類型、殘疾程度等進行了統(tǒng)計，為各項殘疾人事業(yè)的開展提供了依據(jù)。在‘三項康復’(小兒麻痹后遺癥的矯治、白內(nèi)障手術(shù)復明、聾兒言語訓練)方面的工作取得了顯著療效。在腦血管意外、脊髓損傷、兒童腦癱等方面的中西結(jié)合康復醫(yī)療以及康復工程的應(yīng)用等技術(shù)上都有發(fā)展。第七頁，共八十頁，2022年，8月28日由‘中國康復研究中心’牽頭，全國15所醫(yī)院協(xié)作的國家‘九五’科技攻關(guān)課題----“急性腦卒中早期康復的研究”表明，急性腦卒中患者在發(fā)病14天內(nèi)就實行康復治療，其運動功能可達3級以上，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療有利于促進患者的功能恢復。第八頁，共八十頁，2022年，8月28日(五)

社區(qū)康復穩(wěn)步發(fā)展1986年開始在一些省、市和自治區(qū)開始社區(qū)康復試點，建立起三級康復網(wǎng)絡(luò)。到2015年實現(xiàn)殘疾人“人人享有康復服務(wù)”的宏偉目標，加強社區(qū)康復建設(shè)是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。(六)康復醫(yī)學教育和培訓工作的開展積極培養(yǎng)人才是發(fā)展這門新興的醫(yī)學學科的關(guān)鍵。首要的問題是康復專業(yè)人才的培養(yǎng)。在國外，自20世紀50年代起，美國、英國、加拿大、法國、日本等發(fā)達國家首先開始設(shè)立學?；?qū)W系、專科、培養(yǎng)康復治療師。第九頁，共八十頁，2022年，8月28日我國康復治療人才的培養(yǎng)經(jīng)歷了以下三個階段1983-1988年，康復醫(yī)學教育開始出現(xiàn)，從短期的培訓起步，學習時間從1個月到1年不等。1989-2000年，開始出現(xiàn)中專、大學?？坪捅究频目祻椭委煂I(yè)教育。但這些專業(yè)教育缺乏統(tǒng)一規(guī)范的標準，與國際要求相差尚遠。2001年至今，康復治療專業(yè)開始納入國家全日制高等教育計劃，開始編寫4年制大學本科康復治療教育的統(tǒng)一教學計劃、教學大綱，編寫和出版統(tǒng)一教材。第十頁，共八十頁，2022年，8月28日

(七)康復醫(yī)學專業(yè)著作和雜志的出版發(fā)行

1984年出版的《康復醫(yī)學》是我國第一部康復醫(yī)學的專著。

1986年《中國康復醫(yī)學雜志》創(chuàng)刊，隨后又相繼出版了《中國脊柱脊髓雜志》、《中國心血管康復醫(yī)學雜志》、《中國康復理論與實踐》等。

1988年出版了《中國醫(yī)學百科全書--康復醫(yī)學分卷》，同年出版了《中國傳統(tǒng)康復醫(yī)學》。

1990年出版了《中國康復醫(yī)學》、《實用康復醫(yī)學》、《偏癱的現(xiàn)代評價與治療》、《康復心臟病學》、《現(xiàn)代康復護理》等等。第十一頁，共八十頁，2022年，8月28日二、康復(醫(yī)學)的概念、基本原則*概念：所謂康復(醫(yī)學)就是利用醫(yī)學的、工學的、社會的、心理的、教育的、職業(yè)的等綜合手段，使障礙者在身體上、精神上、經(jīng)濟上的各方面都得到最大限度的改善，使之回歸社會。

1、康復醫(yī)學又可稱為‘復權(quán)醫(yī)學’，它不是神經(jīng)科的延續(xù)也不是理療科的替代，是并列于預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、保健醫(yī)學的四大醫(yī)學之一。

2、康復醫(yī)學科是一個獨立的學科，有條件的醫(yī)院應(yīng)當科學化管理、發(fā)展，沒有條件的醫(yī)院可成立卒中單元，但并不代表卒中單元就是康復醫(yī)學科，因為它第十二頁，共八十頁，2022年，8月28日不具備康復評定、三期評價、心理治療、職業(yè)指導等多方面的內(nèi)涵，只是簡單意義上、單純的運動治療及作業(yè)治療，而且治療技術(shù)不一定規(guī)范。

3、康復治療的目的是‘改善’障礙，使障礙者回歸社會，而不是治愈障礙，即障礙是不可能治愈的，所以康復治療在療程上沒有時限。

4、康復醫(yī)學發(fā)展20多年來，最大的源動力來自障礙者的需求。原因主要有四點：①臨床醫(yī)學水平提高了，許多危重癥患者搶救成功率提高，使免于死亡的殘疾人數(shù)量明顯增多。如腦出第十三頁，共八十頁，2022年，8月28日血、腦梗死、腦外傷等。②人口老齡化，老年退行性變疾病明顯增多。③交通事故、工傷事故、運動損傷等意外傷殘明顯增多。④慢性病患者逐年增多。根據(jù)以上情況顯示，康復醫(yī)學的發(fā)展前景十分廣闊，那么沒有康復醫(yī)學科的醫(yī)療機構(gòu)比較落伍了，廣大臨床醫(yī)師也應(yīng)當更新一下知識了。因為，臨床治療的最終目的是讓患者很好的適應(yīng)家庭、社會，而不是讓他們成為徹徹底底的殘廢。第十四頁，共八十頁，2022年，8月28日第十五頁，共八十頁，2022年，8月28日*康復醫(yī)學的基本原則

1、功能訓練：包括運動、感知、心理、語言交流及日常生活、職業(yè)和社會等方面。

2、全面康復：即整體康復，是指在醫(yī)療、教育以及職業(yè)和社會等領(lǐng)域全面進行康復。

3、重返社會：康復的最終目的是通過功能的改善和環(huán)境的改變而使人重返社會，履行社會職責。臨床治療的目的也是為了讓患者重返社會，而不是成為社會的負擔，所以臨床醫(yī)學與康復醫(yī)學應(yīng)當緊密結(jié)合。

4、改善生活質(zhì)量。第十六頁，共八十頁，2022年，8月28日三、康復醫(yī)學的領(lǐng)域和對象*康復醫(yī)學的領(lǐng)域*1、醫(yī)學康復：康復是醫(yī)學上的一個側(cè)面，目的是使殘疾人康復，范圍是一切醫(yī)學領(lǐng)域。2、教育康復：主要指殘疾人的特殊教育，如盲人的盲文，聾啞人的手語。3、職業(yè)康復：殘疾者需要重新就業(yè)時，要通過對殘疾者的就業(yè)能力進行評定，進行就業(yè)前訓練，根據(jù)訓練結(jié)果決定就業(yè)方式等。4、社會康復：是研究和協(xié)助解決殘疾人經(jīng)過醫(yī)療康復、教育康復、職業(yè)康復以后重返社會時遇到的一切問題。第十七頁，共八十頁，2022年，8月28日

*康復醫(yī)學的對象*1．急性傷病后及手術(shù)后的患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦卒中、脊髓損傷、腦癱及周圍神經(jīng)損傷等，骨關(guān)節(jié)、肌肉系統(tǒng)疾病以及心血管、呼吸系統(tǒng)疾病等。2．各類殘疾者各種原發(fā)性、繼發(fā)性殘疾等。3．各種慢性病者‘患病狀態(tài)’活動受限，精神、心理方面創(chuàng)傷等。4．年老體弱者老年人均有不同程度的退變和功能障礙。第十八頁，共八十頁，2022年，8月28日四、康復醫(yī)學的主要內(nèi)容1、一個目標使殘疾者的功能和能力得到恢復，為他們重返家庭和社會創(chuàng)造基本條件。2、兩種手段一是功能恢復訓練、代償和適應(yīng)等手段。二是輔以必要的藥物、手術(shù)等手段。3、三大類疾病及其功能恢復理論神經(jīng)系統(tǒng)疾病：康復評估和處理。骨骼、肌肉系統(tǒng)疾?。杭僦俺C形器的裝配心肺系統(tǒng)疾?。汗谛牟?、慢阻肺的呼吸訓練等。第十九頁，共八十頁，2022年，8月28日4、四大評定軀體功能評定：肌力、張力、ROM以及綜合評定等。精神功能評定：精神量表評定等。言語功能評定：失語癥評定等。社會功能評定：社會參與能力評定等。

康復評定不是尋找疾病的病因和診斷，而是客觀準確的評定功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、嚴重程度、發(fā)展趨勢、預后和轉(zhuǎn)歸，為康復治療打下牢固的科學基礎(chǔ)。

功能分類及常見的缺陷如下表所示：第二十頁，共八十頁，2022年，8月28日功能類別具體功能舉例常見缺陷舉例運動功能自主運動、平衡力、協(xié)調(diào)力、肌力、肌耐力、關(guān)節(jié)活動度癱瘓、步態(tài)異常、關(guān)節(jié)強直、共濟失調(diào)、失用癥感知功能視、聽、皮膚感知覺、本體感覺盲、視力低下、聾、重聽、失認癥ADL穿衣、進食、家居、移動、梳洗、大小便自控及用廁生活自理能力不同程度減退語言功能說、讀、寫、算失語癥、失讀癥、失寫癥、吶吃、構(gòu)音異常認知功能注意力、記憶力、配對分類能力、語言理解能力、分析綜合能力認知障礙心理功能自制力、現(xiàn)實感、積極性、情緒均衡能力心理社會行為障礙社會生活合群性、社會角色意識第二十一頁，共八十頁，2022年，8月28日5、六大治療物理療法（PT）：運動療法、物理因子治療等。作業(yè)療法（OT）：ADL及職業(yè)訓練、制造輔助具等。言語療法（ST）：矯治失語、構(gòu)音及吞咽障礙等。心理療法（PSY）：貫穿始終。康復工程處理（RE）：假肢及矯形器裝配等。中國傳統(tǒng)康復治療（CTMT）：針灸、按摩等。

此外，還有文娛療法（RT）、康復護理、康復咨詢以及矯形手術(shù)、藥物療法、飲食療法等。第二十二頁，共八十頁，2022年，8月28日五、康復醫(yī)學與臨床醫(yī)學的區(qū)別臨床醫(yī)學康復醫(yī)學1.對象

疾病暫時和永久性軀體殘疾者及其功能障礙2.目的3.方法

治愈疾病藥物、手術(shù)，輔以其他最大限度地恢復功能,改善障礙,為他們重返社會創(chuàng)造基本的條件以物理療法、作業(yè)療法、言語療法等功能恢復訓練方法為主，假肢、矯形器等補償和取代方法為輔，再補充以心要的藥物或手術(shù)4.人員臨床各科醫(yī)護、醫(yī)技人員康復醫(yī)學、康復治療和康復工程人員第二十三頁，共八十頁，2022年，8月28日營養(yǎng)不良環(huán)境污染疾病衰老外傷發(fā)育缺陷功能喪失、功能缺陷殘疾檢查評估殘疾康復處理功能恢復上學教育康復職業(yè)康復社會康復就業(yè)生活自理醫(yī)療康復參加社會生活自信、自尊、自強、自力康復示意圖心理創(chuàng)傷殘疾第二十四頁，共八十頁，2022年，8月28日六、康復醫(yī)學工作流程在了解康復醫(yī)學工作流程前，我們先來了解一下康復醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置，一般有以下幾種:1、大型專業(yè)康復醫(yī)療機構(gòu)

2、綜合醫(yī)院康復醫(yī)療機構(gòu)(較專業(yè))3、綜合醫(yī)院神經(jīng)科的卒中單元

4、其他與康復醫(yī)療有關(guān)的科室：名稱繁多，一般都是理療科、針灸科、中醫(yī)科等科室的更名。注：教育、職業(yè)、社會康復機構(gòu)如聾啞學校等機構(gòu)不屬于‘醫(yī)療’康復機構(gòu)。第二十五頁，共八十頁，2022年，8月28日大型專業(yè)康復醫(yī)療機構(gòu)康復中心康復門診部住院部康復功能評定室教育處科研處康復治療科室心肺功能評定室運動功能評定室電診斷科及其他中醫(yī)治療科職業(yè)康復科社會工作科假肢支具科心理治療科語言治療科作業(yè)治療師物理治療科文體治療科第二十六頁，共八十頁，2022年，8月28日綜合醫(yī)院康復評定室康復科康復病房門診語言治療室假肢治療室心理治療室中醫(yī)治療室作業(yè)治療室物理治療室綜合醫(yī)院康復醫(yī)療機構(gòu)第二十七頁，共八十頁，2022年，8月28日*康復醫(yī)學科工作流程康復科門診和臨床科室轉(zhuǎn)入患者臨床觀察、檢查、化驗及相關(guān)科室會診意見康復醫(yī)師評定功能、能力障礙程度康復醫(yī)師會同各專業(yè)治療師進行初期評價共同制定初期治療計劃執(zhí)行初期治療計劃根據(jù)治療效果進行中期評價并制定治療計劃，可以多次根據(jù)治療效果進行末期評價以及預后評價執(zhí)行中期治療計劃出院后安排：工作/養(yǎng)老/家庭護理/社區(qū)康復/家庭康復/其他第二十八頁，共八十頁，2022年，8月28日康復醫(yī)師PTOTSTREPsyRNRTCTMTVCSWTeam組成RN—康復護士OT—作業(yè)療法師ST—言語療法師RE—康復工程師Psy—心理療法師PT—物理療法師RT—文娛療法師CTMT—中醫(yī)技師VC—職業(yè)顧問SW—社會工作者第二十九頁，共八十頁，2022年，8月28日殘疾是指外傷、疾病、發(fā)育缺陷或精神因素或解剖結(jié)構(gòu)異常引起的生理功能或心理功能的任何喪失和異常。1、直接意義：功能喪失、減弱或異常，不同程度地影響了個體的生活自理能力、社會參與能力等，不能完成個體對社會的作用。2、廣義：包括病損、殘障在內(nèi)，是人體身心功能障礙的總稱。七、殘疾的概念第三十頁，共八十頁，2022年，8月28日*世界衛(wèi)生組織WHO于1980年公布了國際病損、失能與殘障分類(即ICIDH)，2001年修改，依據(jù)殘疾對個體及社會造成的影響，將殘疾分為三類：1、病損：缺損、缺陷，為殘疾的第一水平，是生物器官水平的殘疾，患者只在解剖形態(tài)和/或生理、心理功能上存在不同程度異?；蚪Y(jié)構(gòu)功能缺損喪失，但不一定影響日常生活自理能力。病損分為智力、心理、語言、聽力、視力、內(nèi)臟、肢體、畸形等方面。八、殘疾的分類、原因第三十一頁，共八十頁，2022年，8月28日特點：本類殘疾的影響只局限在組織器官水平上，生活仍能自理。對于此類患者，應(yīng)積極進行臨床治療和功能訓練，以防止功能障礙的出現(xiàn)和發(fā)展?！缙诳祻汀槍Φ木褪沁@一類殘疾。2、殘疾：能力障礙，為殘疾的第二水平，由于殘損使功能受限或缺乏，以致不能按正常的方式和在正常范圍內(nèi)進行活動，是個體水平上的殘疾，影響生活自理能力。特點：本類患者雖然生活自理能力減退，但尚未影響到社會生活功能，應(yīng)進行多方面的康復治療、教育第三十二頁，共八十頁，2022年，8月28日和訓練，發(fā)展其代償能力，或以器具輔助補償能力的不足。3、殘障：殘廢，為殘疾的第三水平，是社會水平上的障礙。功能和能力障礙的累積程度不僅影響到日常生活的獨立進行，并已造成經(jīng)濟、職業(yè)和社會等其他方面的不利，不能完成正常人對社會的作用。特點：本類患者除需進行維持性康復治療外，更重要的是在社會的層次上調(diào)整和改變其學習、生活、工作的條件，以利于重返社會。第三十三頁，共八十頁，2022年，8月28日ICIDH的基本框架類別表現(xiàn)障礙的水平具體闡述殘損功能障礙生物學水平指人體器官功能形態(tài)的損傷，如肢體、組織、器官的喪失、缺損、畸形及精神功能紊亂等。殘疾能力障礙個體水平指由于功能結(jié)構(gòu)異常所導致的個體能力受限和缺失等。殘障社會障礙社會水平指由于殘疾造成的回歸社會受限，反映了人與周圍環(huán)境的相互關(guān)系及適應(yīng)程度。第三十四頁，共八十頁，2022年，8月28日

2005年度普利策特寫攝影獎圖為《舊金山紀事報》記者迪恩·費茨莫里斯拍攝的一幅照片，講述了一名伊拉克男孩把筆綁在因爆炸而致殘的胳膊上畫畫。

第三十五頁，共八十頁，2022年，8月28日*主要致殘原因：1、先天性的致殘原因（1）近親結(jié)婚生育的先天性致殘.（2）遺傳和與遺傳有關(guān)病癥致殘:先天性白內(nèi)障、先天性耳聾、呆小病、先天愚型、苯丙酮尿癥。（3）孕期母親的營養(yǎng)、疾病所致的胎兒殘疾:如孕早期母親患風疹，胎兒感染率約占５０％，可導致胎兒唇裂、腭裂、智力低下、先天性白內(nèi)障和小眼畸形等。（4）產(chǎn)科的合并癥和異常分娩所致的殘疾:新生兒窒息、胎兒窘迫可引起日后小兒智力低下。第三十六頁，共八十頁，2022年，8月28日2.后天性的致殘原因（1）營養(yǎng)性因素所致的殘疾。（2）各種致殘性疾病包括傳染病、感染性疾病、地方病和慢性?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎可在短期內(nèi)造成兒童肢體癱瘓。（3）各種致殘的毒性物質(zhì)：包括藥物、環(huán)境有毒有害化學物、放射性物質(zhì)等。（4）精神性致殘因素，如老年性癡呆。（5）意外傷害因素。

第三十七頁，共八十頁，2022年，8月28日殘疾并不是注定要發(fā)生的，1976年WTO組織已經(jīng)指出利用現(xiàn)有的技術(shù)可以使至少50%的殘疾得以控制或使其延遲發(fā)生。所以說，人類征服殘疾的希望在于預防。

1、一級預防：預防致殘性傷害和疾病的發(fā)生，措施有免疫接種、預防性咨詢及指導、健康保健、安全防護、安全生產(chǎn)等，主要預防心腦血管疾病和意外傷害等。

九、殘疾的三級預防第三十八頁，共八十頁，2022年，8月28日

2、二級預防：發(fā)生傷病后防止出現(xiàn)殘疾，主要措施有早期篩查、健康體檢、改變不良生活方式、早期醫(yī)療干預、早期康復治療等，主要預防心腦血管疾病的進展、功能受損加重等。

3、三級預防：殘疾出現(xiàn)后采取措施預防殘障，措施有康復訓練、使用假肢/矯形器/輔助器具/步行用具、康復咨詢、支持性康復醫(yī)療/護理、手術(shù)治療，采用康復醫(yī)學的治療方法，目的是改善功能、預防畸形、提高ADL能力等。第三十九頁，共八十頁，2022年，8月28日第

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療偏癱的障礙學中樞性癱瘓康復的本質(zhì)聯(lián)合反應(yīng)和姿勢反射偏癱的評價運動療法作業(yè)療法第四十頁，共八十頁，2022年，8月28日一、偏癱的障礙學

偏癱是由于腦部疾患如腦卒中、腦外傷、腦腫瘤等等導致的、以一側(cè)肢體隨意運動不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。偏癱的患者大多在一瞬間出現(xiàn)難以適應(yīng)的一側(cè)肢體的癱瘓，長年習慣的平衡、對稱性的運動感覺遭到了破壞。因此，患者從心理上、精神上、身體上均陷入了極端困難的狀態(tài)。康復醫(yī)學從障礙學的角度出發(fā)，對其功能與形態(tài)的障礙、能力障礙和社會環(huán)境等運用治療、適應(yīng)和改造的方法，使患者重新適應(yīng)社會生活。第四十一頁，共八十頁，2022年，8月28日

(一)偏癱患者在三個層次上的障礙

1、功能、形態(tài)障礙

a·基本功能障礙：運動功能、失語、失用、失認等。

b·原發(fā)性合并癥：由病灶部位決定，如癲癇、視野缺損等。

c·繼發(fā)性合并癥：由于沒能度對疾病的基本功能障礙采取科學合理的康復措施而造成的繼發(fā)性損害，分為全身(如體位性低血壓、感染、精神功能低下)和局部合并癥(如關(guān)節(jié)攣縮、肌肉廢用性萎縮、骨質(zhì)疏松、異位骨化、肩手綜合征、肩周炎、靜脈血栓及浮腫)。第四十二頁，共八十頁，2022年，8月28日

2、能力障礙是指因功能或形態(tài)學障礙導致的進食、梳洗、如廁及洗澡、更衣、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯、交流障礙。

3、社會障礙即社會群體水平的障礙，是指存在能力障礙的患者因各種不利的社會環(huán)境因素而導致失業(yè)、在單位或家庭中作用低下、人生價值喪失等。第四十三頁，共八十頁，2022年，8月28日二、中樞性癱瘓康復的本質(zhì)中樞性癱瘓的康復過程是運動模式的質(zhì)變過程，而不是簡單的提高肌力的過程。

Brunnstrom將肢體功能的恢復過程分為弛緩、痙攣、聯(lián)帶運動、部分分離運動、分離運動和正常六個階段。

Bobath將其分為弛緩、痙攣和相對恢復三個階段。以上二者一致認為偏癱患者在不同的階段存在著弛緩(肌張力下降)、痙攣(肌張力增高)、異常的運動模式、正常姿勢反應(yīng)和運動控制喪失。而出現(xiàn)這些問題是中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞，大腦對低級中樞的調(diào)節(jié)失控，原第四十四頁，共八十頁，2022年，8月28日始反射被釋放，正常運動的傳導受到干擾的結(jié)果。如果錯誤地將中樞性癱瘓認為是肌力的喪失，用肌力的大小評價功能恢復的好壞，鼓勵患者進行提高肌力的訓練，就會使痙攣加重，誘發(fā)出聯(lián)合反應(yīng)和強化病理性的聯(lián)帶運動等異常運動模式，導致訓練陷入盲目性，將運動功能的恢復引入誤區(qū)。隨著康復醫(yī)學的早期介入，痙攣得到不同程度的控制，早期即可誘發(fā)出分離運動，患者的運動功能有可能從弛緩越過痙攣階段而直接進入部分分離運動階段或分離運動階段。第四十五頁，共八十頁，2022年，8月28日周圍性癱瘓（量變）中樞性癱瘓（質(zhì)變）

0Ⅰ弛緩聯(lián)合反應(yīng)

1Ⅱ痙攣共同運動逐漸顯著

2Ⅲ聯(lián)帶痙攣

3Ⅳ部分分離分離運動

4Ⅴ分離精細運動逐漸恢復

5Ⅵ正常速度運動第四十六頁，共八十頁，2022年，8月28日三、聯(lián)合反應(yīng)和姿勢反射影響偏癱患者運動的異常姿勢反射主要有三種，即聯(lián)合反應(yīng)、非對稱性緊張性頸反射和陽性支持反射。

1、聯(lián)合反應(yīng)是在喪失隨意運動控制的肌群中出現(xiàn)的一種緊張性姿勢反應(yīng)，可以使偏癱側(cè)的痙攣加重，是導致偏癱癥狀加重的重要原因之一。對于輕度或中度痙攣、偏癱肢體不能活動的患者，聯(lián)合反應(yīng)會造成一種假象，似乎患側(cè)肢體出現(xiàn)了‘運動’，實際上，按生理學的觀點而言，這僅是一種單純的肌張力的變化，而不是運動。第四十七頁，共八十頁，2022年，8月28日過度用力、疲勞、興奮、恐懼或緊張等常常引起聯(lián)合反應(yīng)。例如：患者因平衡障礙而害怕跌倒、見到久別的親人興奮、因言語障礙感到表達困難時都會出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)。

2、非對稱性緊張性頸反射與聯(lián)合反應(yīng)相同，這也是高位中樞控制的進展性反射群被釋放的結(jié)果，影響亦相當嚴重，尤其是上肢。

3、陽性支持反射是由于足底突然受到壓迫刺激而引起的、伴有拮抗肌放松的全下肢肌張力增高。第四十八頁，共八十頁，2022年，8月28日四、偏癱的評價

(一)功能評價

1、上肢功能評價

Brunnstrom偏癱上肢功能評價法、上田敏上肢功能評價法、Fugl-Meyer評價法、Bobath運動模式質(zhì)量的評價、偏癱手指功能評價。

2、下肢功能評價

Brunnstrom偏癱下肢功能評價法、上田敏下肢功能評價法、Fugl-Meyer評價法、Bobath運動模式質(zhì)量的評價、平衡功能評價、步態(tài)分析。

3、肩關(guān)節(jié)半脫位的評價：觸診、X線檢查。第四十九頁，共八十頁，2022年，8月28日

4、肩手綜合征的評價分為急性期、營養(yǎng)障礙期、萎縮期。

5、感覺功能評價包括淺感覺、深感覺和復合感覺檢查。

6、認知知覺功能評價常用量表有簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、常識-記憶-注意測驗(IMCT)、認知能力篩查(CCSE)、洛文斯頓作業(yè)療法認知評定成套測驗記錄表(LOTCA)等。第五十頁，共八十頁，2022年，8月28日第五十一頁，共八十頁，2022年，8月28日第五十二頁，共八十頁，2022年，8月28日

(二)能力評價

1、上肢能力評價偏癱上肢能力評價記錄表、上肢能力綜合評價記錄表。

2、下肢步行能力評價偏癱步行能力評價表。

3、日常生活活動能力評價

Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、修訂的Kenny自理評價、PULS-ES及功能獨立性測量(FIM)。

(三)環(huán)境評價第五十三頁，共八十頁，2022年，8月28日五、運動療法

(一)床邊訓練階段—病房

1、臨床特點腱發(fā)射減弱或消失；肌張力低下；隨意運動喪失。

2、康復目標配合臨床醫(yī)師搶救治療；預防合并癥如關(guān)節(jié)攣縮、肩半脫位、壓瘡、肺炎；為康復訓練創(chuàng)造條件。第五十四頁，共八十頁，2022年，8月28日

3、良肢位設(shè)計良肢位是為防止或?qū)汞d攣模式的出現(xiàn)，保護肩關(guān)節(jié)以及早期誘發(fā)分離運動而設(shè)計的一種治療性體位。早期注意偏癱患者在床上保持正確體位，有助于預防和減輕痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展。在此階段，治療師必須取得家屬的配合并教會他們?nèi)绾螏椭颊叻砑氨３指鞣N正確的體位。第五十五頁，共八十頁，2022年，8月28日典型的痙攣模式頭部

頭部旋轉(zhuǎn)，臉面朝健側(cè)，向患側(cè)屈曲，上肢肩胛骨回縮，肩胛帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲、內(nèi)收軀干向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢骨盆旋后、上提髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、下垂足趾屈曲、內(nèi)收第五十六頁，共八十頁，2022年，8月28日良肢位設(shè)計具體方法

患側(cè)臥位：*頭部保持自然舒適位*患側(cè)上肢充分前伸*前臂旋后位*腕關(guān)節(jié)背伸*患側(cè)下肢伸展、膝微屈*健側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊軟枕?；紓?cè)臥位有利于患側(cè)肢體整

體的伸展，可以控制痙攣的

發(fā)生，又不影響健側(cè)手的正

常使用。第五十七頁，共八十頁，2022年，8月28日

健側(cè)臥位：*軀干前后各置一軟枕，保持軀干完全側(cè)臥位*患側(cè)上肢前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲100°*患側(cè)上肢下方墊一高枕*患側(cè)下肢的髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，下方墊軟枕，為防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，軟枕必須墊至足部；*健側(cè)上肢自然舒適位；健側(cè)下肢髖膝關(guān)節(jié)微屈，自然放置。

第五十八頁，共八十頁，2022年，8月28日仰臥位：*下肢伸肌肌張力高的患者不宜采取仰臥位。*患側(cè)肩關(guān)節(jié)及上臂下墊一長枕，保持肩關(guān)節(jié)前伸、肘關(guān)節(jié)伸展和腕關(guān)節(jié)背伸。*一長枕墊在患側(cè)臀及大腿下方。

*踝關(guān)節(jié)有明顯的跖屈或內(nèi)翻的患者，在足底部放置保持踝關(guān)節(jié)中立位的足托板。

第五十九頁，共八十頁，2022年，8月28日床上坐位：

保持患者軀干端正，用大枕墊于身后，使髖關(guān)節(jié)屈曲90°，雙上肢置于移動小桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下方墊枕，以防肘部受壓。

床上坐位易出現(xiàn)軀干后仰呈半臥位姿勢，助長軀干的屈曲，激化下肢伸肌痙攣。僅在臥床患者進食、排泄等情況下采取，其他時間采取相對良好的姿勢。第六十頁，共八十頁，2022年，8月28日第六十一頁，共八十頁，2022年，8月28日4、體位變換偏癱康復中的良肢位與骨科的功能位不同，功能位是從功能需要的角度出發(fā)設(shè)計的永久性體位，即使出現(xiàn)了關(guān)節(jié)的攣縮或強直也可以發(fā)揮出肢體的最佳功能狀態(tài)。而良肢位是從治療的角度出發(fā)設(shè)計的臨時性體位，如果在這種體位狀態(tài)下出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮將會嚴重地影響患者的運動功能。因此，為了防止關(guān)節(jié)的攣縮和維持某一種體位時間過長而導致的壓瘡，應(yīng)及時變換體位。第六十二頁，共八十頁，2022年，8月28日為了預防壓瘡，預防肢體攣縮，減輕痙攣，維持良好血液循環(huán)，應(yīng)每隔1-2小時變換一次體位。但是，由于偏癱患者只有一側(cè)肢體喪失運動功能，而其感覺也未完全喪失，除處于昏迷狀態(tài)、嚴重意識障礙的患者外，一般可以根據(jù)患者的具體情況掌握變換體位的間隔時間。第六十三頁，共八十頁，2022年，8月28日5、關(guān)節(jié)活動度維持訓練當生命體征比較穩(wěn)定后，應(yīng)盡早進行被動關(guān)節(jié)活動訓練，以預防關(guān)節(jié)的攣縮。訓練時為了防止出現(xiàn)誤用綜合征，應(yīng)注意幾點：

(1)在絕對無痛狀態(tài)下訓練，動作宜緩慢。

(2)特別注意保護肩關(guān)節(jié)：早期肩關(guān)節(jié)活動應(yīng)控制在正常的50%范圍，嚴禁使用牽引手法。

(3)鼓勵患者自我訓練。

(4)防止運動過量。

(5)隨意運動出現(xiàn)后，仍應(yīng)堅持輔助主動運動，尤其是肘伸展、前臂旋后、腕背伸、膝屈曲、踝背屈等。第六十四頁，共八十頁，2022年，8月28日6、體位性低血壓的適應(yīng)性訓練對一般情況良好、癥狀較輕的患者，可以在醫(yī)生指導下進行體位變化的適應(yīng)性訓練。利用起立床或可調(diào)節(jié)角度的病床，從傾斜45°、訓練5min開始，每日增加起立床傾斜的角度約10-15°并維持5-15min，兩項交替增長。一般情況下，可在10日內(nèi)達到80°，維持30min。在此基礎(chǔ)上增加坐位訓練的次數(shù)，盡早離開病床到訓練室訓練。第六十五頁，共八十頁，2022年，8月28日

(二)床上動作訓練階段—訓練室

病情穩(wěn)定，神經(jīng)學癥狀不再進展，可轉(zhuǎn)入本階段。

1、臨床特點：腱發(fā)射亢進、肌張力增高、出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)。

2、康復目標輔助患者體驗軀干與上肢雙側(cè)對稱性功能活動，建立健側(cè)與患側(cè)必要的和可能的相互作用；協(xié)助患者向患側(cè)轉(zhuǎn)移體重，使其掌握身體平衡功能；預防或破壞患者利用健側(cè)調(diào)整代償喪失的患側(cè)功能和對患側(cè)的忽略。

抑制痙攣、原始反射和異常運動模式。易化正常的運動模式。第六十六頁，共八十頁，2022年，8月28日

3、訓練方法雙手交叉上舉訓練、雙手交叉擺動訓練；利用健側(cè)下肢輔助的抬腿訓練；翻身訓練；上肢、下肢隨意運動易化訓練；下肢控制訓練；床上轉(zhuǎn)移訓練；搭橋訓練：雙腿、單腿；臥位下肢分離運動強化訓練；坐位、膝手位、跪位平衡訓練；坐位上肢分離運動誘發(fā)訓練；從仰臥位到坐位及從坐位到立位的訓練；第六十七頁，共八十頁，2022年，8月28日

(三)步行準備訓練階段

1、臨床特點坐位、膝手位、跪位平衡反應(yīng)正常；在床上具有隨意控制下肢的能力；能獨立完成從坐位到立位的動作。

2、康復目標誘發(fā)和提高立位平衡反應(yīng)；提高骨盆控制能力；掌握立位的下肢分離運動；掌握雙下肢站立相和邁步相的分解動作。第六十八頁，共八十頁，2022年，8月28日

3、訓練方法立位平衡訓練；平衡杠內(nèi)重心轉(zhuǎn)移訓練；單腿站立訓練；髖關(guān)節(jié)控制模式的誘發(fā)訓練；踝關(guān)節(jié)控制模式的誘發(fā)訓練；立位下肢分離運動易化訓練；第六十九頁，共八十頁，2022年，8月28日

(四)步行訓練階段

1、臨床特點平衡杠內(nèi)重心轉(zhuǎn)移良好；可以維持單腿站立；具有骨盆運動控制能力；立位下肢分離運動充分。

2、康復目標拄拐獨立步行或徒手獨立步行；室內(nèi)獨立安全步行；上下階梯；復雜地面的獨立步行；室外獨立步行。第七十頁，共八十頁，2022年，8月28日

3、訓練方法平衡杠內(nèi)步行訓練；拄拐步行訓