中國(guó)急性胰腺炎診課件

中國(guó)急性胰腺炎診治指南

(2013.

contents

術(shù)語(yǔ)和定義AP病因AP病因調(diào)查AP診斷流程AP處理原則

有關(guān)AP的術(shù)語(yǔ)和定義–臨床術(shù)語(yǔ)

急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20％-30％患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)。總體病死率為5％-10％。

重度AP

(SAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)48h以上，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎功能衰竭，可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)臟器）。SAP病死率較高，36%-50%MSAP由2003年版《中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)》”中定義的SAP中劃分出來(lái)．符合原“SAP”的條件。但不伴有持續(xù)的器官功能衰竭

新版指南不再使用“FAP-暴發(fā)性胰腺炎”概念

有關(guān)AP的術(shù)語(yǔ)和定義–臨床術(shù)語(yǔ)1.間質(zhì)水腫性胰腺炎：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性胰腺腫大。CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，也可伴有胰周積液2.壞死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)壞死或胰周組織壞死，或二者兼有。早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價(jià)值，胰腺實(shí)質(zhì)壞死為表現(xiàn)無(wú)增強(qiáng)區(qū)域。有關(guān)AP的術(shù)語(yǔ)和定義–影像學(xué)術(shù)語(yǔ)1.急性液體積聚（APFC）2.急性壞死物聚集（ANC

）（新增）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為液體內(nèi)容物，包含混臺(tái)的液體和壞死組織．壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。3.胰腺假性囊腫4.胰腺膿腫5.包裹性壞死（WON）（新增）：是一種成熟的、包含胰腺和(或)胰周壞死組織、具有界限分明炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生丁AP起病4周后。有關(guān)AP的術(shù)語(yǔ)和定義–其他術(shù)語(yǔ)三、AP病因調(diào)查1.詳細(xì)詢問(wèn)病史：包括家族史，既住病史，乙醇攝入史，藥物服用史等。計(jì)算體重指數(shù)。2.基本檢查：血清淀粉酶測(cè)定，肝功能試驗(yàn)，血脂測(cè)定，血糖測(cè)定，血鈣測(cè)定；腹部B超。3.深入檢查：病毒，自身免疫標(biāo)志物測(cè)定，腫瘤標(biāo)記物（癌胚抗原、CAl9-9）測(cè)定；增強(qiáng)CT，ERCP／核磁共振胰膽管造影，超聲內(nèi)鏡檢查，壺腹乳頭括約肌測(cè)壓（必要時(shí)），胰腺外分泌功能檢測(cè)等。四、AP診斷流程AP臨床表現(xiàn)輔助檢查AP診斷流程圖

腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛。可伴有惡心、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。體征上，輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見(jiàn)橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其他可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。四、AP診斷流程——AP的臨床表現(xiàn)

全身并發(fā)癥器官功能衰竭：AP的嚴(yán)重程度上要取決于器官功能衰竭的出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間(是否超過(guò)48h)。出現(xiàn)2個(gè)以上器官功能衰竭稱為多器官功能衰竭。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫綜合征。循環(huán)衰竭主要包括心動(dòng)過(guò)速、低血壓或休克，腎功能衰竭主要包括少尿、無(wú)尿和血清肌酐升高。四、AP診斷流程——AP的臨床表現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRs）：符合以下臨床表現(xiàn)中的2項(xiàng)及以上，可以診斷為SIRS。心率>90次/min;體溫<36℃或>38℃；WBC計(jì)數(shù)<4×109/L或>12×109/L；呼吸頻率>20次/min或PCO2<32mmHg(1mmHg=0．133kPa)，SIRS持續(xù)存在將會(huì)增加器官功能衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。全身感染：SAP患者若合并膿毒癥，病死率升高．為50%-80%。主要以革蘭陰性桿菌感染為主，也可有真菌感染。腹腔內(nèi)高壓（IAH）和腹臟間隔室綜合征（ACS）：SAP時(shí)IAH和ACS的發(fā)生率分別約為40%和10%，IAH已作為判定SAP預(yù)后的重要指標(biāo)之一．容易導(dǎo)斂多器官功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，M0DS)。膀胱壓(urinarybladdorpressure，UBP)測(cè)定是診斷ACS的重要指標(biāo)，膀胱壓≥20mmHg，伴有少尿、無(wú)尿、呼吸困難、吸氣壓增高、血壓降低時(shí)應(yīng)考慮出現(xiàn)ACS。ACS：是指因各種原因引起腹內(nèi)高壓導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。

1.血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。高血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。四、AP診斷流程——輔助檢查

2.血清標(biāo)志物：推薦使用c反應(yīng)蛋白（cRP），發(fā)病72h后CRP>150mg／L提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。血清淀粉樣蛋白升高對(duì)ＡＰ診斷也有一定價(jià)值。四、AP診斷流程——輔助檢查3.影像學(xué)診斷：在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。且發(fā)病一周左右的增強(qiáng)ＣＴ診斷價(jià)值更高，可有效區(qū)分液體積聚和壞死范圍.四、AP診斷流程——輔助檢查重癥急性胰腺炎（BalthazarCT分級(jí)系統(tǒng)）

分級(jí)CT所見(jiàn)記分

A級(jí) 胰腺顯示正常 0 B級(jí) 胰腺局限性或彌漫性腫大（包括輪廓不規(guī)則、密度不均、局限性積液） 1 C級(jí) 除B級(jí)病變外，還有胰周的炎性改變 2 D級(jí) 除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū) 3 E級(jí) 胰腺或胰周有2個(gè)或多個(gè)積液積氣區(qū) 4

胰腺壞死范圍≤30%，加2分 胰腺壞死范圍≤50%，加4分 胰腺壞死范圍＞50%，加6分 嚴(yán)重度分為三級(jí)：I級(jí)，0-3分；II級(jí)，4-6分；III級(jí)，7-10分

１.ＡＰ的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下３項(xiàng)特征中的２項(xiàng)，即可診斷為ＡＰ。與ＡＰ符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、強(qiáng)烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少＞３倍以上正常上限值增強(qiáng)ＣＴ／ＭＲＩ或腹部超聲呈ＡＰ影像學(xué)改變。四、AP診斷流程——ＡＰ的診斷體系2．AP的分級(jí)診斷①M(fèi)AP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿足以下情況之一．無(wú)臟器衰竭、無(wú)局部或全身并發(fā)癥，Ranson評(píng)分<3分，急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評(píng)分<8分，AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)評(píng)分<3分，修止CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評(píng)分<4分。②MSAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn),急性期滿足下列情況之一．Ranson評(píng)分≥3分，APACHeⅡ評(píng)分≥8分．BISAP評(píng)分≥3分，MCTSI評(píng)分≥4分．可有一過(guò)性（<48h)的器官功能障礙。恢復(fù)期出現(xiàn)需要干預(yù)的假性囊腫、胰瘺或胰周膿腫等。③SAP為符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)，伴有持續(xù)性(>48h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall評(píng)分≥2分（三）AP的診斷流程中上腹痛、壓痛血淀粉酶測(cè)定增高正常動(dòng)態(tài)測(cè)定增高AP初步建立血液生化、B超評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估、增強(qiáng)CT病因論斷嚴(yán)重度評(píng)估MAPSAPＭＳＡＰ

五、AP臨床處理流程胸片；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。常規(guī)禁食，對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。注意點(diǎn)：

1.病情嚴(yán)重程度的判斷：根據(jù)各項(xiàng)評(píng)分，有無(wú)局部/全身并發(fā)癥，器官衰竭等指表判斷AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后，SAP病情危重時(shí)，建議入重癥監(jiān)護(hù)病房密切監(jiān)測(cè)生命體征，調(diào)整輸液速度及液體成分。

2.在患者腹痛減輕/消失、腹脹減輕/消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)間以考慮開放飲食，開始以糖類為起點(diǎn)逐步過(guò)渡至低飲食。3.不以血清淀粉酶活性高低作為病情嚴(yán)重程度的判斷及開放飲食的必要條件。

１．ＡＰ處理原則——發(fā)病初期的處理早期液體復(fù)蘇。一經(jīng)診斷立即開始進(jìn)行控制性液體復(fù)蘇，主要分為快速擴(kuò)容和調(diào)整體內(nèi)液體分布２個(gè)階段，必要時(shí)使用血管活性藥物。補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)、０.９％Ｎａｃｌ溶液和平衡液。擴(kuò)容時(shí)注意晶體與膠體的比例，并及時(shí)補(bǔ)充微量元素和維生素。２.ＡＰ處理原則——臟器功能的維護(hù)２.ＡＰ處理原則——臟器功能的維護(hù)

1.急性肺損傷或呼吸功能衰竭的治療

SAP發(fā)生急性肺損傷時(shí)給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，給持氧飽和度95%以上，要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果，當(dāng)進(jìn)展至ARDS時(shí)，處理包括機(jī)械通氣和大劑量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時(shí)行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。

2.急性腎損傷或腎功能衰竭的治療治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，必要時(shí)透析。持續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）的指征是:急性腎功能衰竭，或尿量≤0.5ml/kg/h；早期伴2個(gè)或2個(gè)以上器官功能障礙；SIRS伴心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病?？陕?lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）和持續(xù)性血漿濾過(guò)吸附（CPFA）2種模式.

２.ＡＰ處理原則——臟器功能的維護(hù)3.維護(hù)腸道功能

因腸粘膜屏障的穩(wěn)定對(duì)于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化，及早給予促腸道動(dòng)力藥物，包括生大黃，芒硝、硫酸鎂、果糖等，應(yīng)用谷氨酸胺制劑保護(hù)腸道粘膜屏障。同時(shí)可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有意義。

4.其它臟器功能的支持

出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)可使用肝素，預(yù)防上消化道出血可使用質(zhì)子泵抑制劑。３.ＡＰ的處理原則————

抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用，對(duì)于預(yù)防ＥＲＣＰ術(shù)后胰腺炎也有積極作用。質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑（加貝脂、烏司他?。┠軌驈V泛一致與ＡＰ發(fā)展有關(guān)胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶Ａ等的釋放和活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少ＡＰ并發(fā)癥，主張蛋白酶抑制劑早期、足量應(yīng)用輕癥急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，腸道功能稍恢復(fù)后早期考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的最常用途徑是內(nèi)鏡引導(dǎo)或X線引導(dǎo)下放置鼻空腸管。輸注能量密度為4．187J/ml的要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，應(yīng)注意補(bǔ)充谷氨酰胺制劑。對(duì)于高脂血癥患者．應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。

４.ＡＰ的處理原則————營(yíng)養(yǎng)支持４.ＡＰ的處理原則————營(yíng)養(yǎng)支持

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意：

1.一般而言，SAP患者需要的熱量為8000～10000kJ/d，50%～60%來(lái)自糖，15%～20%來(lái)自蛋白，20%～30%來(lái)自脂類，對(duì)于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補(bǔ)充。

2.先給予要素飲食，從小劑量開始，20～30ml/h，如果能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，并觀察患者的反應(yīng)，如能耐受，則逐漸加大劑量，最大可達(dá)100ml/h。

3.進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)注意患者的腹痛、腸麻痹、腹部壓痛等胰腺炎癥狀和體征是否加重，并定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、TBil、血清A1h水平、血常規(guī)及腎功能等，以評(píng)價(jià)機(jī)體代謝狀況，調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的劑量?？刹捎枚屉念愔苿僦饾u過(guò)渡到整蛋白類制劑，要根據(jù)患者血脂、血糖的情況進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑型的選擇。

對(duì)于輕癥非膽源性急性胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性輕度急性胰腺炎，或伴有感染重癥急性胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭氏陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐膽?yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭氏陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。５.ＡＰ的處理原則————抗生素的應(yīng)用５.ＡＰ的處理原則————抗生素的應(yīng)用推薦方案：

1.碳青霉烯類。2.青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑。3.第三代頭孢菌素+抗厭氧菌。4.喹諾酮+抗厭氧菌。

注意事項(xiàng)

1.療程為7-14d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間

2.要注意真菌感染的診斷．臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能．可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗真菌藥．同時(shí)進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。

６.ＡＰ的處理原則——膽源型胰腺炎的內(nèi)鏡治療推薦在有條件的單位，對(duì)于懷疑或已經(jīng)證實(shí)的AP患者(膽源型)。如果符合重癥指標(biāo)．和（或）有膽管炎、黃疽、膽總管擴(kuò)張，或最初判斷是MAP但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopicsphincterotomy，EST)。膽源性SAP發(fā)病的48-72h內(nèi)為行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）最佳時(shí)機(jī)，而膽源性MAP于住院期間均可行ERCP治療，在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。7.AP的處理原則——局部并發(fā)癥的處理大多數(shù)APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無(wú)需干預(yù)，僅在合并感染時(shí)才有穿刺引流的指征。無(wú)菌的假性囊腫及WON大多數(shù)可自行吸收，少數(shù)直徑>6cm且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀察見(jiàn)直徑增