中風(fēng)臨床常見伴發(fā)癥狀的處理課件

中風(fēng)臨床常見伴隨癥狀的處理中風(fēng)病人的常見伴隨癥狀高血壓顱高壓高血糖發(fā)熱上消化道出血頑固性呃逆精神異常癲癇發(fā)作高血壓大多數(shù)病人在中風(fēng)數(shù)小時(shí)后均會(huì)出現(xiàn)血壓增高，血壓增高與以下原因有關(guān)：以前存在的高血壓疼痛惡心嘔吐顱內(nèi)壓增高意識(shí)障礙焦慮中風(fēng)的應(yīng)激急性期高血壓處理原則當(dāng)血壓高于200／110mmHg時(shí)，可以考慮謹(jǐn)慎緩慢降壓治療，并且嚴(yán)密監(jiān)測動(dòng)脈血壓、神經(jīng)功能和意識(shí)改變降血壓藥物選擇：以使用ACEI和受體阻斷劑為主口服藥物建議選用卡托普利6.25-12.5mg靜脈使用降壓藥物應(yīng)該謹(jǐn)慎?？梢赃x用硫酸鎂、拉貝洛爾5-20mgi.v.,烏拉地爾10-50mgi.v,或者使用可樂寧0.15-0.3mgi.v.當(dāng)舒張壓大于140mmHg時(shí)可以慎重靜脈注射硝酸甘油，盡量不要使用硝普鈉幾種注射用降壓藥物的比較藥物劑量和用法起效時(shí)間最大作用時(shí)間持續(xù)時(shí)間利血平0.5-1mgim1-2h3-4h4-6h硝酸甘油5-100mg/hivgtt<5min30min酚妥拉明5-15mgivgtt1-2min3-10min拉貝洛爾5-20mgi.v5-10min3-6h烏拉地爾10-50mg/次iv15min2-8h尼卡地平5-15mg/hivgtt5-10min1-4h中風(fēng)急性期降壓的循證醫(yī)學(xué)綜合218名病人參加的5項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了鈣離子拮抗劑、ACEI、硝酸脂類藥物在急性中風(fēng)期間（起病2周內(nèi)）的應(yīng)用，結(jié)果表明均可降低血壓，但尚無充分證據(jù)表明積極降壓對中風(fēng)預(yù)后有益處。

TheCochraneLibrary,Issue1,2002

高血壓分級(jí)類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-89一級(jí)高血壓（“輕度”）140-15990-99亞組：臨界高血壓140-14990-94二級(jí)高血壓（“中度”）160-179100-109三級(jí)高血壓（“重度”）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組：單純收縮期高血壓140-149<90未服藥，年齡大于18歲JNC-7高血壓分級(jí)血壓分類收縮壓舒張壓正常<120mmHg和<80mmHg高血壓前期120-139mmHg或80-89mmHg1期高血壓140-159mmHg或90-99mmHg2期高血壓>=160mmHg或>=100mmHgJNC-7美國預(yù)防、檢測、評(píng)估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會(huì)第七次報(bào)告常用降壓藥物適應(yīng)證禁忌證限制應(yīng)用利尿劑心力衰竭、收縮期高血壓、老年高血壓痛風(fēng)血脂異常、妊娠-受體阻滯劑勞力性心絞病、心肌梗塞后、快速心律失常、心力衰竭哮喘、慢性阻塞性肺病、II-III度心臟傳導(dǎo)阻滯、周圍血管病高甘油三酯血癥、1型糖尿病、體力勞動(dòng)者ACEI心力衰竭、左心室肥厚、心肌梗塞后、糖尿病微量蛋白尿雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、Cr>3mg/dl、高鉀鈣拮抗劑心絞痛、心力衰竭、老年高血壓、收縮期高血壓、糖耐量減低妊娠心臟傳導(dǎo)阻滯周圍血管?。ǚ嵌溥拎ゎ悾┦荏w阻滯劑前列腺肥大、糖耐量減低

體位性低血壓AT受體拮抗劑ACEI相關(guān)咳嗽、DM或其他相關(guān)腎病，蛋白尿、充血性心衰雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、Cr>3mg/dl、高鉀常用口服降壓藥ACEI卡托普利/開博通12.5(25)mg2-3次/d福辛普利/蒙諾10(40)mgqd賴諾普利/5mg(20)qd伊那普利5mg(20)qd培哚普利/雅施達(dá)2mg(8)qd西拉普利/抑平舒1.25mg（5)qd苯那普利/洛丁新10mg(20)qdARB氯沙坦/科素亞50mgqd代文80mgqdCCB氨氯地平/絡(luò)活喜5mgqd非洛地平/波依定5mgqd硝苯地平（控釋）/拜心同30mgqd常用口服降壓藥利尿劑吲達(dá)帕胺/鈉催離2.5mgqd雙氫克脲噻25mgbid受體阻滯劑哌唑嗪0.5mgqn起，逐漸加量受體阻滯劑阿替洛爾12.5-25mgqd美托洛爾/倍他洛克25mgbid顱高壓腦水腫發(fā)生在卒中后24-48小時(shí)不是所有患者都有必要使用降顱壓治療，有下述癥狀提示容易有顱內(nèi)高壓：意識(shí)障礙漸加重血管主干閉塞，引起大面積梗死影像學(xué)提示大腦半球中線移位，腦溝飽滿，腦室變形腦出血小腦梗死顱高壓的處理原則急性干預(yù)處理立即給予甘露醇1g/kg靜滴，半小時(shí)內(nèi)滴完，可以每6小時(shí)重復(fù)1次，通常每天最大劑量為2-3g/kg，一般每8g甘露醇可帶出體內(nèi)水分100ml速尿40mgiv，或者甘油果糖靜脈點(diǎn)滴必要時(shí)通過導(dǎo)管腦室內(nèi)引流減壓嚴(yán)重高顱壓可以考慮外科減壓治療激素使用不予推薦高血糖發(fā)生高血糖的原因原已存在的糖尿病加重應(yīng)激性高血糖治療原則低糖補(bǔ)液糾正高血糖及時(shí)應(yīng)用胰島素胰島素的使用依血糖水平衡量胰島素劑量空腹血糖小於200mg/dl（11.2mmol/L），餐後血糖小於250mg/dl（14mmol/L）──全日總胰島素劑量20~30單位，分三餐前注射於皮下空腹血糖介於200~300mg/dl之間，餐後血糖大於300mg/dl──全日總胰島素劑量30~40單位，分三餐前注射於皮下而胰島素劑量的分配，要早餐前>中餐前>晚餐前，以免夜間發(fā)生低血糖。

發(fā)熱的處理原則感染性發(fā)熱針對病因，合理使用抗菌素解熱鎮(zhèn)痛劑，輔以物理降溫中樞性發(fā)熱物理降溫，冰帽、冰袋或50%酒精擦浴，手、腳心及心前區(qū)不能擦浴在監(jiān)測血壓和呼吸情況下使用冬眠療法：氯丙嗪、異丙嗪、度冷丁上消化道出血腦出血較腦梗塞常見，當(dāng)累及下丘腦、腦干時(shí)更為突出，大多在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)開始出現(xiàn)通常認(rèn)為是胃、十二指腸出現(xiàn)應(yīng)激性糜爛和潰瘍，可能原因有：下丘腦-垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素使腎上腺皮質(zhì)激素水平增高，促使胃蛋白酶及H+增多交感神經(jīng)張力改變，血兒茶酚胺增高，使胃血管收縮、粘膜缺血，導(dǎo)致屏障破壞迷走神經(jīng)活動(dòng)增高，胃酸和胃蛋白酶進(jìn)一步增高治療中使用激素上消化道出血量的估計(jì)成人每日消化道出血>5-10ml糞便隱血試驗(yàn)陽性每日出血量50-100ml可出現(xiàn)黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250-300ml可引起嘔血一次出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心悸、乏力等短期內(nèi)出血超過1000ml，可出現(xiàn)休克當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100-120次以上，失血估計(jì)為800-1600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上緊急輸血指征改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心律加快收縮壓低于90mmHg血紅蛋白低于7g/L或血細(xì)胞比積低于25%上消化道出血的止血措施抑制胃酸分泌奧美拉唑40mgiv，q12h西米替丁200-400mgivgtt，q6-q8h法莫替丁（信法?。?0mgivgtt，q12h局部止血治療（適用于有胃管或能飲水者）去甲腎上腺素：通過胃管注入150ml含去甲腎上腺素8-12mg的生理鹽水溶液，停留30min后抽出凝血酶：將本藥用水溶解成10-100u/ml的溶液，從胃管內(nèi)注入或口服，每4-6h重復(fù)1次精神異常中風(fēng)對精神功能影響較大，其精神障礙最高發(fā)生率可達(dá)77%對于激惹明顯者可予對癥處理完善床旁保護(hù)措施氟哌啶醇5-10mgim，后改為1-2mgp.o.bid利培酮0.5-1mgqd奧氮平5mgqd癲癇發(fā)作約有5%的中風(fēng)病人合并有癲癇發(fā)作，但持續(xù)狀態(tài)少見癲癇在SAH或繼發(fā)于栓塞的皮層梗塞病人中較常見若發(fā)作2次以上，可根據(jù)發(fā)作形式選用抗癲癇藥治療若為持續(xù)狀態(tài)，可遵循相應(yīng)治療原則癲癇發(fā)作的處理國外癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療羅拉西泮(0