乳腺癌診療規(guī)范衛(wèi)生部醫(yī)政司課件

乳腺癌診療規(guī)范（2011乳腺癌的化療及內(nèi)分泌治療·醫(yī)政司

內(nèi)容一.概述二.乳腺癌的化療1.輔助化療2.新輔助化療3.晚期乳腺癌的化療三.乳腺癌的內(nèi)分泌治療1.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療2.輔助內(nèi)分泌治療四.靶向治療

一.概述

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。目前，通過(guò)采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實(shí)體腫瘤之一。為進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。OutcomesofAdjuvantChemotherapyinBreastCancerWalgrenetal.JCO2005;23:7342-7349各期乳腺癌治療原則I期：手術(shù)治療（改良根治或保乳手術(shù)），目前趨向保乳＋放療。對(duì)高危病人可考慮術(shù)后化療II期：先手術(shù)，術(shù)后化療，選擇性放療。III期：一般先行化療，然后手術(shù)，術(shù)后化、放療。

以上各期病人，如果受體陽(yáng)性，則在化放療結(jié)束后給予內(nèi)分泌治療IV期：采用化療和內(nèi)分泌治療為主的綜合治療二.乳腺癌的化療對(duì)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、重要器官功能、有無(wú)其它疾病等）、腫瘤特點(diǎn)（病理類型、分化程度、淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無(wú)脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療等）進(jìn)行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風(fēng)險(xiǎn)，可進(jìn)行術(shù)后輔助化療。2011年St.Gallen共識(shí)：高Ki67指數(shù)、三陰性乳腺癌、激素受體陰性、HER2陽(yáng)性，以及組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)指南：腫瘤>2cm、淋巴結(jié)陽(yáng)性、激素受體陰性、HER2陽(yáng)性、以及組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)。二.乳腺癌的化療1.乳腺癌的術(shù)后輔助化療化療方案：（1）首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案:CA（E）F、AC（2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案:TAC（3）蒽環(huán)類與紫杉類藥物序貫方案:ACT/P或FECT（4）老年、較低風(fēng)險(xiǎn)、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案:CMF

二.乳腺癌的化療1.乳腺癌的術(shù)后輔助化療注意事項(xiàng)：（5）不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。70歲以上患者需個(gè)體化考慮輔助化療

。（6）輔助化療不與TAM或術(shù)后放療同時(shí)進(jìn)行（7）育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，化療期間避孕。（8）先行簽署化療知情同意書。二.乳腺癌的化療2.乳腺癌的新輔助化療化療方案：（1）蒽環(huán)類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC（2）蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案:A(E)T、TAC（3）蒽環(huán)類與紫杉類藥物序貫方案：ACT（4）其他可能對(duì)乳腺癌有效的化療方案（5）HER-2陽(yáng)性患者化療時(shí)可考慮聯(lián)合曲妥珠單抗二.乳腺癌的化療2.乳腺癌的新輔助化療注意事項(xiàng)：（1）化療前必須對(duì)乳腺原發(fā)灶行空心針活檢以明確病理及免疫組化檢查，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可以采用細(xì)胞學(xué)診斷。（2）明確病理組織學(xué)診斷后實(shí)施新輔助化療（3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療（4）一般周期數(shù)為4-8周期二.乳腺癌的化療2.乳腺癌的新輔助化療注意事項(xiàng)：（5）應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按RICIST或WHO評(píng)價(jià)療效。（6）無(wú)效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其他全身治療措施（更改化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）。二.乳腺癌的化療3.晚期乳腺癌的化療目的：提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。治療手段：以化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時(shí)考慮手術(shù)或放射治療。治療原則：根據(jù)原發(fā)腫瘤特點(diǎn)、既往治療、無(wú)病生存期、轉(zhuǎn)移部位、進(jìn)展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時(shí)致宜、因人致宜，選擇合適的綜合治療手段，個(gè)體化用藥。二.乳腺癌的化療3.晚期乳腺癌的化療符合下列某一條件的患者首選化療：（1）年齡小于35歲（2）疾病進(jìn)展迅速，需要迅速緩解癥狀（3）ER/PR陰性（4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移二.乳腺癌的化療3.晚期乳腺癌的化療化療藥物與方案：（1）多種化療藥物、方案均可選擇；（2）應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)、治療目的制定個(gè)體化方案；（3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、進(jìn)展慢、無(wú)重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重考慮患者耐受性和生活質(zhì)量；（4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤患者；（5）既往使用過(guò)的化療藥物應(yīng)避免再次使用。三.乳腺癌的內(nèi)分泌治療1.輔助內(nèi)分泌治療藥物選擇與注意事項(xiàng)：（5）不能耐受AI的絕經(jīng)患者，仍可選擇TAM；（6）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療的期限是5年；（7）針對(duì)具有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者，可以延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長(zhǎng)用藥僅針對(duì)第三代AI；（8）ER和PR陰性的患者，不推薦進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療。三.乳腺癌的內(nèi)分泌治療2.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療首選內(nèi)分泌治療的適應(yīng)癥：（1）患者年齡大于35歲（2）無(wú)病生存期大于2年（3）僅有骨和軟組織轉(zhuǎn)移（4）或存在無(wú)癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（5）ER/或PR陽(yáng)性三.乳腺癌的內(nèi)分泌治療2.晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療藥物選擇與注意事項(xiàng)：（1）根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)期前患者優(yōu)先選擇TAM，也可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢(shì)絕經(jīng)后優(yōu)先選擇AI。（2）TAM和AI治療失敗的患者，可以考慮換用化療或者換用其他內(nèi)分泌藥物。附：浸潤(rùn)性乳腺癌絕經(jīng)的定義目前絕經(jīng)一般是指月經(jīng)永久性終止，也用于描述乳腺癌治療過(guò)程中卵巢合成的雌激素持續(xù)性地極度減少。關(guān)于絕經(jīng)有幾條明確的定義：1.雙側(cè)卵巢切除術(shù)后；2.年齡≥60歲；3.年齡<60歲，且FSH及雌二醇水平在絕經(jīng)后的范圍內(nèi)；4.正在接受LH-RH激動(dòng)劑或拮抗劑治療的患者無(wú)法判定是否絕經(jīng)；5.正在接受輔助化療的絕經(jīng)前婦女，停經(jīng)不能作為判斷絕經(jīng)的依據(jù)；6.因?yàn)楸M管患者在化療后會(huì)停止排卵或無(wú)月經(jīng)，但卵巢功能仍可能正?；蛴谢謴?fù)可能。對(duì)于化療引起無(wú)月經(jīng)的婦女，如果考慮以芳香化酶抑制劑作為內(nèi)分泌治療，則需要進(jìn)行卵巢切除或連續(xù)多次監(jiān)測(cè)FSH和/或雌二醇水平以確保患者處于絕經(jīng)后狀態(tài)。四.乳腺癌的靶向治療適應(yīng)癥：HER-2表達(dá)陽(yáng)性的乳腺癌主要藥物：曲妥珠單抗HER-2陽(yáng)性的定義：（1）HER-2基因過(guò)度表達(dá)：免疫組化染色+++、FISH或CISH陽(yáng)性（2）免疫組化染色++的患者，需進(jìn)一步行FISH或CISH檢測(cè)HER-2基因是否擴(kuò)增四.乳腺癌的靶向治療注意事項(xiàng)：（1）治療前必須獲得HER-2陽(yáng)性的病理學(xué)證據(jù)（2）曲妥珠單抗可采用每3周方案或每周方案（3）首次治療后觀察4-8小時(shí)（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫（5）可與非蒽環(huán)類化療、內(nèi)分泌治療及放射治療同期使用四.乳腺癌的靶向治療注意事項(xiàng)：（6）使用前應(yīng)檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3個(gè)月檢測(cè)一次LVEF；（7）曲妥珠單抗用于術(shù)后輔助治療的期限是1年。四.乳腺癌的靶向治療1.Her-2陽(yáng)性乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療1）浸潤(rùn)癌部分檢測(cè)到HER-2基因擴(kuò)增或過(guò)表達(dá)