醫(yī)學(xué)7年制外科營(yíng)養(yǎng)課件

第九章外科營(yíng)養(yǎng)歷史回顧

1967年Dudrick和Wilmore通過小狗的實(shí)驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)腔靜脈輸高熱量與氮源可促進(jìn)動(dòng)物生長(zhǎng)發(fā)育，并在小兒外科病人中應(yīng)用成功外科營(yíng)養(yǎng)：由于外科醫(yī)師是臨床營(yíng)養(yǎng)支持的先驅(qū)，故稱為---臨床營(yíng)養(yǎng)包括腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），是指由腸外或腸內(nèi)補(bǔ)充病人需要的營(yíng)養(yǎng)，氨基酸、脂肪、糖類、平衡的多種維生素、平衡的多種微量元素等，均系中小分子營(yíng)養(yǎng)素組成現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)支持不再是單純共給營(yíng)養(yǎng)的療法、而是治療疾病的措施之一，如：腸外樓、炎性腸道疾病等第一節(jié)外科病人的代謝變化（一）饑餓時(shí)的代謝變化機(jī)體對(duì)代謝進(jìn)行調(diào)整,不太重要的逐步減緩或停止、僅維持與生命關(guān)聯(lián)的代謝

1、饑餓過程中，體內(nèi)的代謝變化都是神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)解下進(jìn)行

2、長(zhǎng)期饑餓時(shí)，脂肪進(jìn)一步動(dòng)員，經(jīng)肝代謝產(chǎn)生大量酮體，血中酮體升高，大腦等組織逐漸適應(yīng)以酮體作為能源，減少了糖的需要量，從而減少了肌蛋白的分解

3、肌釋放的氨基酸減少，乳酸和丙酮酸成為肝中糖原異生的主要原料

4、肌蛋白分解減少，尿素氮排出減少

5、肌釋放的谷氨酰胺主要被腎攝取，通過糖異生合成葡萄糖，而脫下的氮以氨的形式隨尿排出，以改善酮癥引起酸中毒

第一節(jié)外科病人的代謝變化（二）手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體代謝的影響

1、機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)促分解代謝激素分泌增多，如：兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等，而胰島素的分泌減少或正常，致糖原分解和糖異生均增加，出現(xiàn)高血糖

2、由于血液循環(huán)中兒茶酚胺直接抑制胰島β細(xì)胞以及腎清除增加等多種因素，致體內(nèi)出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，葡萄糖的利用障礙

3、體內(nèi)分解激素增加致機(jī)體蛋白質(zhì)分解加劇，骨骼肌等組織釋放出氨基酸，其中支鏈氨基酸（BCAA）是肝外氧化供能的氨基酸第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)（一）臨床指標(biāo)

1、身高與體重身高可用以估算營(yíng)養(yǎng)需求量；體重可以直接評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

2、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存脂肪組織是機(jī)體儲(chǔ)存能量的主要組織，可通過測(cè)量肱三頭肌皮膚褶折厚度來計(jì)算測(cè)量方法：略正常參考值：男性8.3mm;女性15.3mm

重度營(yíng)養(yǎng)不良：較正常減少35%-40%

中度營(yíng)養(yǎng)不良：較正常減少25%-34%

輕度營(yíng)養(yǎng)不良：較正常減少24%

第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)（一）臨床指標(biāo)

3、機(jī)體肌肉儲(chǔ)存可測(cè)量上臂肌周經(jīng)來判斷測(cè)定部位：與上述的肱三頭肌皮膚褶折厚度相同臂肌圍（cm）：臂圍經(jīng)（cm）-肱三頭肌皮膚褶折厚度（cm）Ⅹ3.14第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1、內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況：主要的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，半衰期短的蛋白質(zhì)，能在營(yíng)養(yǎng)支持的短期內(nèi)發(fā)生改變，而半衰期長(zhǎng)的蛋白質(zhì)代表體內(nèi)較恒定的蛋白質(zhì)情況。清蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白纖維連接蛋白

前白蛋白：半衰期短、特異性高的特點(diǎn)，與病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后明顯相關(guān)，可以作為判斷病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

3、氮平衡測(cè)定：監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果的有效方法，可動(dòng)態(tài)反映蛋白質(zhì)和能量平衡，也可用于了解機(jī)體代謝的情況正常口服飲食情況下，氮排出量=尿中尿素氮+4.0g（4.0g=皮膚丟失0.5g+糞便丟失1.0~1.5g+尿中為測(cè)定的蛋白分解終產(chǎn)物2.0g）凱氏定氮的方法測(cè)定,氮平衡=氮攝入量[靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)（g）/6.25]-氮排出量（尿中尿素氮+4.0g）；食物中的蛋白質(zhì)每6.25g含1.0g氮，在營(yíng)養(yǎng)支持的病人，糞便中氮量?jī)H0.5g第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)

（二）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

4、尿3-甲基組氨酸：肌原纖維蛋白的分解產(chǎn)物，不再參與蛋白質(zhì)的合成而100%經(jīng)尿排出。尿中3-甲基組氨酸的排出量增加，說明肌蛋白仍處于分解狀態(tài)，既能表示因能量不足蛋白質(zhì)仍在分解，也可以提示病人仍處于應(yīng)激狀態(tài)。當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)減輕，或機(jī)體進(jìn)入合成狀態(tài)，尿中3-甲基組氨酸的排出量減少，故也可以作為應(yīng)激程度的敏感指標(biāo)

5、人體組成分析生物電阻抗法（BIA）：利用多個(gè)頻率電阻抗可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)總體水、細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液，適用于成人和兒童的測(cè)量第二節(jié)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定與監(jiān)測(cè)（三）營(yíng)養(yǎng)不良的診斷①蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時(shí)，因應(yīng)激狀態(tài)下的分解代謝和營(yíng)養(yǎng)素的攝取不足，導(dǎo)致血清清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白降低，細(xì)胞免疫與總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也降低，但人體測(cè)量數(shù)值（體重/身高、肱三頭肌皮膚褶折厚度、上臂肌圍）正常②蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-能量攝入不足而逐漸消耗肌組織與皮下脂肪。表現(xiàn)為體重下降，人體測(cè)量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低，但血清清蛋白維持在正常范圍③混合型營(yíng)養(yǎng)不良：由長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良而表現(xiàn)有上述兩種營(yíng)養(yǎng)不良的某些特征，是一種非常嚴(yán)重、危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良第三節(jié)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則：

1、支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成

2、減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白的熱量由脂肪乳劑供給

3、每日蛋白質(zhì)的供給增至2~3g/kg4、每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過418KJ(100Kcal):1.0g第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法營(yíng)養(yǎng)支持的方法分為腸外與腸內(nèi)，選擇的依據(jù)：

1、病人的病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食，如胃腸道穿孔等

2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需求

3、病人的胃腸功能是否紊亂，

4、病人有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑：口服、鼻胃管、空腸造口等完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：病人所需的全部營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)胃腸道供給，適用于胃腸道功能正?；蛴胁糠止δ艿牟∪四c外營(yíng)養(yǎng)途徑：腔靜脈或周圍靜脈完全腸外營(yíng)養(yǎng)：病人所需的全部能量與氮量從胃腸外供給，也含有供給病人全部營(yíng)養(yǎng)素第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法選擇營(yíng)養(yǎng)支持方法的原則：

1、腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

2、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)

3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)

4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)

5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法

2、能源的選擇（1）葡萄糖：最符合人體生理上的要求，體內(nèi)代謝成CO2和H2O，放出能量，有些器官和組織（如中樞神經(jīng)細(xì)胞、紅細(xì)胞）必須依賴葡萄糖供能。每日需100~150克嚴(yán)重應(yīng)激狀況下的病人，特別是合并有多器官功能障礙或衰竭者，使用大量高滲葡萄糖作為單一的能源會(huì)產(chǎn)生有害的結(jié)果：

a、靜息能量消耗增加

b、CO2產(chǎn)生過多

c、脂肪肝綜合癥

d、高血糖和高滲性并發(fā)癥

e、去甲腎上腺素分泌增多及其所致的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

f、機(jī)體脂肪增多，而蛋白質(zhì)持續(xù)分解

g、抑制體內(nèi)有限的糖異生***對(duì)高代謝器官衰竭者，葡萄糖的輸注不應(yīng)超過4mg/(kg.min)第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法

2、能源的選擇（2）脂肪：是一種提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸的較理想靜脈制劑，其作用特點(diǎn)：

a、所含熱量高，氧化1g脂肪提供37.62kjb、可提供機(jī)體必需脂肪酸和甘油三脂，維持機(jī)體脂肪組織的恒定

c、脂肪乳劑的滲克分子濃度與血液相似，對(duì)靜脈壁無刺激。可經(jīng)周圍靜脈輸入，極少發(fā)生高滲綜合癥和血栓性靜脈炎等副反應(yīng)

d、脂肪作為脂溶性維生素的載體，有利于人體吸收利用脂溶性維生素，并可減少脂溶性維生素的氧化

e、脂肪乳劑無利尿作用，亦不自尿和糞中失去第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法脂肪乳劑甘油三脂按組成的脂肪酸碳鏈長(zhǎng)度分為長(zhǎng)鏈甘油三脂（LCT）和中連甘油三脂（MCT）

LCT：進(jìn)入線粒體內(nèi)代謝需借助肉毒堿；創(chuàng)傷、感染等多種因素及其病理生理改變到限制肉毒堿水平，導(dǎo)致LCT的代謝和利用障礙；以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，致機(jī)體免疫功能下降

MCT：進(jìn)入線粒體內(nèi)代謝不需要借助肉毒堿；不含必需脂肪酸

*目前提倡使用1：1的LCT/MCT混合液*脂肪所供給的能量占總能量的30~50%為合適*我國(guó)成人脂肪乳劑的常用量為1~2g/kg第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類

a、要素制劑（又稱化學(xué)成分明確制劑）：是由單體物質(zhì)氨基酸或蛋白質(zhì)水解物、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質(zhì)、微量元素組成。既能為人體提供必需的熱能和營(yíng)養(yǎng)素，又無須消化即可直接或接近直接吸收和利用

b、非要素制劑：整蛋白或游離大分子蛋白質(zhì)為氮源，滲透壓接近等滲，口感較好，適于口服亦可鼻飼，使用方便、耐受性強(qiáng)的特點(diǎn)，適用于胃腸功能較好的病人

c、組件制劑（也稱不完全制劑）：僅以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，它可對(duì)完全制劑補(bǔ)充或強(qiáng)化；也可用兩種或兩種以上組件構(gòu)成配方，以適合病人的特殊需要。主要包括蛋白質(zhì)組件、脂肪組件、維生素組件和礦物質(zhì)組件

d、特殊治療用制劑：根據(jù)疾病的不同特點(diǎn)給予病人個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持，如肝功能衰竭制劑、腎病專用制劑等第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的選擇

a、評(píng)定病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)需求量，如高代謝狀態(tài)的病人應(yīng)選擇高能量類型

b、根據(jù)病人的消化能力，確定配方中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的形式，如消化功能受損（胰腺炎）或吸收功能障礙（廣泛場(chǎng)切除）的病人可能需要簡(jiǎn)單、易吸收的配方(如水解蛋白、肽或氨基酸等）

c、應(yīng)考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入途徑，如直接輸入小腸的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)盡可能選用等滲的配方

d、應(yīng)考慮病人對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)過敏或不能耐受

第四節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持的方法（二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

4、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑有口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口、經(jīng)內(nèi)鏡胃（腸）造口等，常用的有：（1）鼻胃插管喂養(yǎng)途徑優(yōu)點(diǎn)：胃的容量大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，適用于各種營(yíng)養(yǎng)液的輸入缺點(diǎn)：有反流及吸入氣管的危險(xiǎn)（2）空腸造口喂養(yǎng)途徑優(yōu)點(diǎn)：較少發(fā)生液體飲食反流而引起的嘔吐和誤吸；EN支持與胃十二指腸減壓可同時(shí)進(jìn)行；喂養(yǎng)管可長(zhǎng)期放置；病人能同時(shí)經(jīng)口攝食；病人無明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動(dòng)方便

空腸造口有兩種方法：空腸穿刺插管造口和空?qǐng)銮虚_插管造口第五節(jié)營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治（一）腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的防治

2、代謝性并發(fā)癥最常見的是糖代謝紊亂，其它有電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失衡、氮質(zhì)血癥等糖代謝紊亂嚴(yán)重者可發(fā)生高糖高滲非酮性昏迷，其發(fā)生的原因：輸入的總糖量或單位時(shí)間內(nèi)輸入的糖過多；病人原有糖尿病或隱性糖尿??；應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)糖異生增加，并出現(xiàn)胰島素阻抗現(xiàn)象；應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生；病人有肝疾病或肝功能障礙，體內(nèi)糖的利用受限病人接受TPN支持時(shí)應(yīng)注意：逐步調(diào)解輸入液中葡萄糖的濃度和輸入速度，監(jiān)測(cè)血糖水平在4.4~6.7mmol/L；改變能源的結(jié)構(gòu)，以脂肪乳劑提供30~50%的非蛋白能量；加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，觀察水、電解質(zhì)的出入平衡狀態(tài)；適當(dāng)補(bǔ)充外源性胰島素，促進(jìn)葡萄糖的利用和轉(zhuǎn)化；若發(fā)現(xiàn)高糖滲透性利尿作用明顯而采取相應(yīng)措