前列腺癌臨床病例討論課件

前列腺癌

臨床病理討論主講

葉定偉教授1990—2003上海市區(qū)前列腺癌發(fā)病率資料來(lái)源：上海市疾病預(yù)防控制中心近年上海市區(qū)男性十大惡性腫瘤泌尿生殖系腫瘤位次病史摘要現(xiàn)病史患者99年7月開(kāi)始出現(xiàn)漸進(jìn)性排尿不暢，夜尿增多，2-3次/晚，無(wú)肉眼血尿，無(wú)尿頻尿急尿痛膀胱刺激癥狀，太倉(cāng)中醫(yī)院予哈樂(lè)每晚1片口服，排尿癥狀有所改善。02年7月外院體檢查血清PSA9.2ng/ml，為進(jìn)一步診治來(lái)我院。體檢前列腺2度大，質(zhì)韌實(shí)，中央溝淺，未及明顯硬結(jié)。輔助檢查PSA8.7ng/mlf/t-PSA0.10病史摘要影像學(xué)檢查：盆腔MRI+磁共振波譜成像

左側(cè)葉外周帶異常信號(hào)，考慮K可能

盆腔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，直腸、精囊未見(jiàn)累及

請(qǐng)放射診斷科周良平醫(yī)生讀片影像學(xué)檢查方法超聲（TRUS）－－依賴(lài)經(jīng)驗(yàn)同位素骨掃描－－診斷骨轉(zhuǎn)移CT－－價(jià)值有限MRI－－多平面T2WI準(zhǔn)確率82％～88％前列腺常用影像檢查方法前列腺分區(qū)解剖前基質(zhì)纖維區(qū)中央?yún)^(qū)移行區(qū)外周區(qū)1972年McNeal

前基質(zhì)纖維區(qū)移行區(qū)中央?yún)^(qū)外周區(qū)PcaBPH診斷價(jià)值很有限！前列腺CT最有價(jià)值的影像診斷方法前列腺M(fèi)RI前列腺癌的分期診斷波譜采集ROI每一體素VOI前列腺波譜掃描根據(jù)譜線可做出組織特異性診斷Kurhanwicz1996－Radiology前列腺體積55ml移行區(qū)體積增大，回聲均勻左葉外周帶見(jiàn)一低回聲區(qū)10針?lè)ㄏ到y(tǒng)穿刺：左右葉外周帶側(cè)面上下各一針左右葉旁正中面上中下各一針

請(qǐng)泌尿外科戴波醫(yī)生介紹前列腺穿刺情況

TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)傳統(tǒng)的前列腺六點(diǎn)穿刺活檢法，由Hodge等于1989年首次報(bào)道。通過(guò)TURS定位，在前列腺兩側(cè)葉旁正中面的底部、中部和尖部各穿刺一針，共獲得6條組織。獲得的前列腺癌檢出率明顯高于手指引導(dǎo)下穿刺活檢法，還可檢出TRUS表現(xiàn)正常的前列腺癌。TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)適應(yīng)癥：①DRE發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)②PSA>4.0ng/ml③TRUS或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)區(qū)域并發(fā)癥：出血：血便、血尿、血精感染：發(fā)熱、泌尿系感染、敗血癥疼痛和不適排尿癥狀：尿潴留、尿頻、尿急、尿痛血管迷走神經(jīng)反射嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率<1%(需要住院治療的出血和感染）前列腺穿刺病理診斷左側(cè)葉5針，3/5見(jiàn)癌，Gleason評(píng)分:7(4+3)右側(cè)葉5針，良性前列腺增生

請(qǐng)病理科陳忠偉醫(yī)生介紹前列腺癌的病理診斷

前列腺穿刺病理診斷增生癌前列腺癌病理組織學(xué)分級(jí)Gleason系統(tǒng)是根據(jù)低倍鏡下確定的腺體結(jié)構(gòu)而分級(jí)的細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)在Gleason腫瘤分級(jí)中不起作用確定主要的（占優(yōu)勢(shì)的）和次主要的（占第二位的）組織結(jié)構(gòu)類(lèi)型，并對(duì)其分為1到5級(jí)1級(jí)表示分化最好的，5級(jí)表示未分化的Pattern1

當(dāng)Gleason比較分級(jí)系統(tǒng)與生存率時(shí)，發(fā)現(xiàn)具有兩種不同組織結(jié)構(gòu)的腫瘤中，死亡人數(shù)大概介于根據(jù)主要的組織結(jié)構(gòu)估計(jì)的數(shù)字與根據(jù)次主要的組織結(jié)構(gòu)估計(jì)的數(shù)字之間腫瘤主要的和次主要的組織類(lèi)型在預(yù)后分析時(shí)均被考慮為影響因素－－聯(lián)合Gleason分級(jí)。Gleason8＝（3+5）；（5+3）以一種簡(jiǎn)單數(shù)學(xué)等式的形式表示，但反映的腫瘤的本質(zhì)不同。周?chē)鷮?dǎo)管和腺泡腺癌

多數(shù)探討前列腺癌分級(jí)、分期、預(yù)后和治療的研究，均完全涉及到這一類(lèi)型大導(dǎo)管腺癌大導(dǎo)管腺癌前列腺原發(fā)性移行細(xì)胞癌混合型腺癌－移行細(xì)胞癌其它具有神經(jīng)內(nèi)分泌的癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌腺樣基底細(xì)胞腫瘤基底細(xì)胞樣癌淋巴上皮樣癌診斷全身評(píng)價(jià)：

胸片正側(cè)位未見(jiàn)異常B超肝膽胰脾腎未見(jiàn)異常

ECT全身骨掃描未見(jiàn)異常心肺功能，血生化正常范圍臨床診斷：前列腺癌臨床分期：T2bN0M0鑒別診斷1良性前列腺增生：前列腺呈彌漫性增大，表面光滑，可有結(jié)節(jié)感，PSA一般在正常范圍，B超檢查前列腺增大，其內(nèi)光點(diǎn)均勻，前列腺包膜反射連續(xù)，與周?chē)M織界限清楚。前列腺肉瘤：青年人發(fā)病率較高，病情發(fā)展快，病程較短。直腸指診前列腺腫大，但質(zhì)地柔韌、多伴有肺、肝、骨骼等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床癥狀，PSA在正常范圍內(nèi)。

前列腺結(jié)石：前列腺結(jié)石作直腸指診時(shí)，前列腺質(zhì)韌，捫及結(jié)石質(zhì)硬有捻發(fā)感。盆腔X線攝片可見(jiàn)前列腺區(qū)結(jié)石陰影，B超顯示前列腺區(qū)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。鑒別診斷2非特異性肉芽腫性前列腺炎：此病的硬結(jié)發(fā)展較快，呈山峰樣突起，軟硬不一，有彈性?？股刂委?-2個(gè)月，硬結(jié)變小，前列腺硬節(jié)穿刺活檢可明確。前列腺結(jié)核：有前列腺硬結(jié)，似與前列腺癌相似。但病人年齡較輕，有生殖系統(tǒng)其他器官，如精囊、輸精管、附睪結(jié)核性病變或有泌尿系統(tǒng)結(jié)核癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、尿道內(nèi)分泌物、血精等。尿液、前列腺液、精液內(nèi)有紅、白細(xì)胞。X線片有時(shí)可見(jiàn)前列腺鈣化陰影，前列腺活檢組織病理學(xué)可見(jiàn)典型的結(jié)核病變。討論1該患者下一步治療計(jì)劃前列腺癌根治術(shù)前列腺癌外放療近距離治療（組織間插植治療）內(nèi)分泌治療化療討論1前列腺癌根治術(shù)適應(yīng)癥1)臨床分期：T1-T2c期，對(duì)于T3的前列腺癌尚有爭(zhēng)議，有主張新輔助治療后行根治術(shù)，可降低切緣陽(yáng)性率。2)預(yù)期壽命：≥10年，沒(méi)有硬性的年齡界限。3)健康狀況：身體狀況良好，沒(méi)有嚴(yán)重的心肺疾病。手術(shù)方式：恥骨后根治性前列腺切除術(shù)（推薦）手術(shù)范圍：完整的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段、膀胱頸部。改良式盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)：整塊切除髂動(dòng)脈、髂靜脈前面、后面及血管之間的纖維脂肪組織，下至腹股溝管，后至閉孔神經(jīng)后方?？梢闪馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移者可進(jìn)行冰凍切片病理學(xué)檢查。討論1前列腺癌外放療早期患者（T1-2N0M0），局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0）聯(lián)合內(nèi)分泌治療，轉(zhuǎn)移性癌可行姑息性放療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量。近距離治療放射性粒子前列腺組織間永久性種植，常用125I和103Pd，適應(yīng)癥①臨床分期為T(mén)1～T2a期②Gleason分級(jí)為2～6分③PSA＜10ng/ml適合于不能耐受前列腺癌根治術(shù)的高齡前列腺癌患者討論1內(nèi)分泌治療降低體內(nèi)雄激素濃度、抑制腎上腺來(lái)源雄激素的合成、抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮、或阻斷雄激素與其受體的結(jié)合，以抑制或控制前列腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。適應(yīng)癥1)晚期前列腺癌2)局限性前列腺癌，無(wú)法行根治性前列腺切除或放射治療3)根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前的新輔助內(nèi)分泌治療4)配合治愈性治療的輔助內(nèi)分泌治療5)治愈性治療后局部復(fù)發(fā)，但無(wú)法再行局部治療6)

治愈性治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移7)雄激素非依賴(lài)性前列腺癌的雄激素持續(xù)抑制治療治療方案：完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，于2002-8-25在連硬外麻醉下行恥骨后前列腺癌根治術(shù)術(shù)中情況：前列腺包膜完整，雙側(cè)精囊未見(jiàn)累及，直腸未見(jiàn)侵犯，盆腔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)術(shù)后病理診斷前列腺腺癌，Gleason評(píng)分4+3=7分左右葉均見(jiàn)癌組織盆腔淋巴結(jié)陰性（左6枚，右5枚）包膜未侵犯，精囊未累及，切緣陰性病理分期：T2cN0M0術(shù)后恢復(fù)順利，尿控良好，術(shù)后1月（2002-10）PSA0.01ng/ml每三月復(fù)查PSA討論2該患者是否有必要進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療什么方式①最大限度雄激素阻斷（MAB）②手術(shù)去勢(shì)③藥物去勢(shì)④抗雄激素藥物：甾體類(lèi)或非甾體類(lèi)治療時(shí)機(jī)，治療時(shí)限輔助內(nèi)分泌治療AHT目的：消滅切緣殘余病灶，消滅殘余淋巴結(jié)，消滅微小轉(zhuǎn)移灶，提高長(zhǎng)期存活率適應(yīng)癥：①根治術(shù)后病理切緣陽(yáng)性②術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性(pN+)③術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)3期(pT3)或T2期伴高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)輔助內(nèi)分泌治療AHT效果ECOG7887，去勢(shì)治療，提高PSA無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率Wirthetal，氟他胺，提高PSA無(wú)復(fù)發(fā)生存率CasodexEarlyProstateCancerTrialists’Group，康士得150mg，提高PSA無(wú)復(fù)發(fā)生存率治療時(shí)機(jī)及治療時(shí)限

無(wú)定論，多數(shù)主張術(shù)后即刻開(kāi)始，應(yīng)綜合考慮腫瘤病理分期，輔助治療的副作用以及費(fèi)用等

該患者病變局限于前列腺，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切緣陰性，分期pT2cN0M0，術(shù)前PSA＜20ng/ml，Gleason≤7分，無(wú)法從AHT中獲益，術(shù)后未進(jìn)行輔助內(nèi)分泌治療根治術(shù)后PSA變化時(shí)間PSA值(ng/ml)03-10.0103-40.0203-110.0404-20.1204-50.3704-81.204-113.2前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)PSA(04-11)：3.2ng/ml肛指檢查：前列腺窩未及明顯硬結(jié)盆腔MRI：前列腺窩可疑異常信號(hào)ECT：全身骨掃描未見(jiàn)異常PET/CT：前列腺窩局部區(qū)域攝取輕度增高，SUV值2.1，考慮生理性不排除診斷——前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)請(qǐng)核醫(yī)學(xué)科胡四龍醫(yī)生介紹一下PET/CT在前列腺癌中的應(yīng)用討論3如何理解前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)如何定義根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)（Biochemicalrecurrence）如何治療根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)包括生化復(fù)發(fā)和臨床復(fù)發(fā)，后者又可分為局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，生化復(fù)發(fā)是腫瘤繼續(xù)進(jìn)展并發(fā)生臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的前兆，一般在臨床復(fù)發(fā)前6月－48月開(kāi)始上升定義：有爭(zhēng)議

EAU定義：血清PSA水平連續(xù)兩次≥0.2ng/ml

我們認(rèn)為血清PSA水平≥0.4ng/ml更合適，臨床上不少根治術(shù)后患者的血清PSA值常保持比這一標(biāo)準(zhǔn)更低的水平長(zhǎng)期不變

前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)治療前需要全面評(píng)估——局限還是轉(zhuǎn)移直腸指檢，TRUS和活檢，同位素骨掃描，盆腔CT或MRI，PET/CT

治療方式：有爭(zhēng)議

等待觀察（密切隨訪surveillance）挽救性放療內(nèi)分泌治療聯(lián)合治療：挽救性放療+內(nèi)分泌治療

前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)等待觀察

適用于低?；颊?，PSA生化復(fù)發(fā)的早期挽救性放療①預(yù)期壽命＞10年②身體一般情況好③僅生化復(fù)發(fā)無(wú)臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移④臨床前列腺窩局部復(fù)發(fā)內(nèi)分泌治療生化復(fù)發(fā)且有很高的臨床廣泛轉(zhuǎn)移傾向的患者應(yīng)盡早使用方式：最大限度雄激素阻斷，間歇性?xún)?nèi)分泌治療，抗雄激素藥物單藥治療

請(qǐng)放射治療科姚偉強(qiáng)醫(yī)生介紹一下放療在前列腺癌中的應(yīng)用前列腺癌適形放療的基本技術(shù)腫瘤靶區(qū)65~70Gy亞臨床靶區(qū)55~60Gy直腸受量40Gy的體積≤35%,65Gy≤17%膀胱受量40Gy的體積≤50%,65Gy≤25%雙側(cè)股骨頭受量50Gy的體積≤10%

前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌挽救性放療該患者于04/11至04/12行3D-CRT總劑量：64Gy放療期間加用MAB(最大限度雄激素阻斷)諾雷德3.6mgq28d藥物去勢(shì)+康士得50mgqd，持續(xù)至05/8挽救性放療后PSA變化時(shí)間PSA值(ng/ml)05-20.105-50.0205-80.0105-100.405-121.206-10.306-30.106-52.706-76.8再次全雄阻斷05/12：ECT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腰椎3-4轉(zhuǎn)移運(yùn)用內(nèi)分泌治療：全雄阻斷（諾雷德+康士得）內(nèi)分泌治療（至06/12）時(shí)間PSA值(ng/ml)06-76.806-84.206-109.706-1115.606-1227.907-122.307-216.807-311.407-49.306/7停康士得換氟他胺，PSA穩(wěn)定，06/10PSA再次上升，停藥4周無(wú)效換氟他胺停所有抗雄藥物PSA波動(dòng)情況換氟他胺停所有抗雄藥物化療06/12起用化療：泰索帝75mg/m2+強(qiáng)的松5mgbid，至07/4完成6療程，目前病情穩(wěn)定討論4激素非依賴(lài)性前列腺癌(AIPC)的定義二線內(nèi)分泌治療的療效

如何處理激素抵抗性前列腺癌(HRPC)激素非依賴(lài)性前列腺癌(AIPC)晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌一線內(nèi)分泌治療的有效時(shí)間18月-24月無(wú)效后幾乎所有患者病變都將逐漸發(fā)展為激素非依賴(lài)性前列腺癌（AIPC）不同于激素抵抗性前列腺癌（HRPC），部分AIPC患者對(duì)二線內(nèi)分泌治療仍有效二線內(nèi)分泌治療藥物抗雄藥物

常規(guī)劑量和大劑量的康士得（比卡魯胺），氟他胺抑制腎上腺類(lèi)固醇合成的藥物

酮康唑，氨魯米特，強(qiáng)的松雌激素和孕激素類(lèi)藥物

乙烯雌酚，環(huán)丙孕酮二線內(nèi)分泌治療的療效我們的經(jīng)驗(yàn)藥物劑量PSA下降超過(guò)50%康士得50mgqd53.5%康士得150mgqd20%氟他胺250mgtid38.5%酮康唑200mgtid/400mgtid42.8%激素抵抗性前列腺癌(HRPC)對(duì)所有的內(nèi)分泌治療均無(wú)反應(yīng)患者中位生存期16月-18月化療是目前治療HRPC最主要的方法請(qǐng)化療科王中華醫(yī)生介紹一下化療在激素抵抗性前列腺癌中的應(yīng)用化學(xué)治療對(duì)于晚期激素抵抗性前列腺癌（HRPC）目前有以下化療方案可供選擇：以docetaxel（多西他賽）為基礎(chǔ)的化療具有生存期的優(yōu)勢(shì)目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案以mitoxantrone（米托蒽醌）聯(lián)合強(qiáng)的松的化療可提高生活質(zhì)量，特別是減輕疼痛二線化療方案/不能耐受docetaxel其他可選擇的化療方案有：estramustin（雌二醇氮芥）+vinblastine（長(zhǎng)春花堿）estramustin（雌二醇氮芥）+etoposide（VP16）←

TAX327、SWOG9916HRPC化療－TAX327HRPCN＝1006ABC75mg/m2(q3w)多西他賽30mg/m2(q1w)多西他賽米托蒽醌

12mg/m2(q3w)強(qiáng)的松

5mgbidpo

d1-21Tannocketal.NEJM2004,351:1502-1512MedianSurvival(mos):A18.9B17.4C16.525%標(biāo)準(zhǔn)一線化療方案多西他賽q3w＋強(qiáng)的松Mar2000-June2002

中國(guó)癌癥雜志2007Vol.17No.3P.236-239多西他賽聯(lián)合潑尼松或米托蒽醌聯(lián)合潑尼松治療激素抵抗性前列腺癌葉定偉張海梁姚旭東張世林戴波沈益君朱耀朱一平陳羽夏崢嶸復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系