前列腺癌臨床病例討論課件

前列腺癌

臨床病理討論主講

葉定偉教授1990—2003上海市區(qū)前列腺癌發(fā)病率資料來源：上海市疾病預(yù)防控制中心近年上海市區(qū)男性十大惡性腫瘤泌尿生殖系腫瘤位次病史摘要現(xiàn)病史患者99年7月開始出現(xiàn)漸進性排尿不暢，夜尿增多，2-3次/晚，無肉眼血尿，無尿頻尿急尿痛膀胱刺激癥狀，太倉中醫(yī)院予哈樂每晚1片口服，排尿癥狀有所改善。02年7月外院體檢查血清PSA9.2ng/ml，為進一步診治來我院。體檢前列腺2度大，質(zhì)韌實，中央溝淺，未及明顯硬結(jié)。輔助檢查PSA8.7ng/mlf/t-PSA0.10病史摘要影像學(xué)檢查：盆腔MRI+磁共振波譜成像

左側(cè)葉外周帶異常信號，考慮K可能

盆腔未見腫大淋巴結(jié)，直腸、精囊未見累及

請放射診斷科周良平醫(yī)生讀片影像學(xué)檢查方法超聲（TRUS）－－依賴經(jīng)驗同位素骨掃描－－診斷骨轉(zhuǎn)移CT－－價值有限MRI－－多平面T2WI準確率82％～88％前列腺常用影像檢查方法前列腺分區(qū)解剖前基質(zhì)纖維區(qū)中央?yún)^(qū)移行區(qū)外周區(qū)1972年McNeal

前基質(zhì)纖維區(qū)移行區(qū)中央?yún)^(qū)外周區(qū)PcaBPH診斷價值很有限！前列腺CT最有價值的影像診斷方法前列腺MRI前列腺癌的分期診斷波譜采集ROI每一體素VOI前列腺波譜掃描根據(jù)譜線可做出組織特異性診斷Kurhanwicz1996－Radiology前列腺體積55ml移行區(qū)體積增大，回聲均勻左葉外周帶見一低回聲區(qū)10針法系統(tǒng)穿刺：左右葉外周帶側(cè)面上下各一針左右葉旁正中面上中下各一針

請泌尿外科戴波醫(yī)生介紹前列腺穿刺情況

TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)傳統(tǒng)的前列腺六點穿刺活檢法，由Hodge等于1989年首次報道。通過TURS定位，在前列腺兩側(cè)葉旁正中面的底部、中部和尖部各穿刺一針，共獲得6條組織。獲得的前列腺癌檢出率明顯高于手指引導(dǎo)下穿刺活檢法，還可檢出TRUS表現(xiàn)正常的前列腺癌。TRUS引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)適應(yīng)癥：①DRE發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)②PSA>4.0ng/ml③TRUS或MRI發(fā)現(xiàn)異常信號區(qū)域并發(fā)癥：出血：血便、血尿、血精感染：發(fā)熱、泌尿系感染、敗血癥疼痛和不適排尿癥狀：尿潴留、尿頻、尿急、尿痛血管迷走神經(jīng)反射嚴重并發(fā)癥發(fā)生率<1%(需要住院治療的出血和感染）前列腺穿刺病理診斷左側(cè)葉5針，3/5見癌，Gleason評分:7(4+3)右側(cè)葉5針，良性前列腺增生

請病理科陳忠偉醫(yī)生介紹前列腺癌的病理診斷

前列腺穿刺病理診斷增生癌前列腺癌病理組織學(xué)分級Gleason系統(tǒng)是根據(jù)低倍鏡下確定的腺體結(jié)構(gòu)而分級的細胞學(xué)特點在Gleason腫瘤分級中不起作用確定主要的（占優(yōu)勢的）和次主要的（占第二位的）組織結(jié)構(gòu)類型，并對其分為1到5級1級表示分化最好的，5級表示未分化的Pattern1

當Gleason比較分級系統(tǒng)與生存率時，發(fā)現(xiàn)具有兩種不同組織結(jié)構(gòu)的腫瘤中，死亡人數(shù)大概介于根據(jù)主要的組織結(jié)構(gòu)估計的數(shù)字與根據(jù)次主要的組織結(jié)構(gòu)估計的數(shù)字之間腫瘤主要的和次主要的組織類型在預(yù)后分析時均被考慮為影響因素－－聯(lián)合Gleason分級。Gleason8＝（3+5）；（5+3）以一種簡單數(shù)學(xué)等式的形式表示，但反映的腫瘤的本質(zhì)不同。周圍導(dǎo)管和腺泡腺癌

多數(shù)探討前列腺癌分級、分期、預(yù)后和治療的研究，均完全涉及到這一類型大導(dǎo)管腺癌大導(dǎo)管腺癌前列腺原發(fā)性移行細胞癌混合型腺癌－移行細胞癌其它具有神經(jīng)內(nèi)分泌的癌粘液腺癌印戒細胞癌腺鱗癌鱗狀細胞癌腺樣基底細胞腫瘤基底細胞樣癌淋巴上皮樣癌診斷全身評價：

胸片正側(cè)位未見異常B超肝膽胰脾腎未見異常

ECT全身骨掃描未見異常心肺功能，血生化正常范圍臨床診斷：前列腺癌臨床分期：T2bN0M0鑒別診斷1良性前列腺增生：前列腺呈彌漫性增大，表面光滑，可有結(jié)節(jié)感，PSA一般在正常范圍，B超檢查前列腺增大，其內(nèi)光點均勻，前列腺包膜反射連續(xù)，與周圍組織界限清楚。前列腺肉瘤：青年人發(fā)病率較高，病情發(fā)展快，病程較短。直腸指診前列腺腫大，但質(zhì)地柔韌、多伴有肺、肝、骨骼等遠處轉(zhuǎn)移的臨床癥狀，PSA在正常范圍內(nèi)。

前列腺結(jié)石：前列腺結(jié)石作直腸指診時，前列腺質(zhì)韌，捫及結(jié)石質(zhì)硬有捻發(fā)感。盆腔X線攝片可見前列腺區(qū)結(jié)石陰影，B超顯示前列腺區(qū)有強光團伴聲影。鑒別診斷2非特異性肉芽腫性前列腺炎：此病的硬結(jié)發(fā)展較快，呈山峰樣突起，軟硬不一，有彈性?？股刂委?-2個月，硬結(jié)變小，前列腺硬節(jié)穿刺活檢可明確。前列腺結(jié)核：有前列腺硬結(jié)，似與前列腺癌相似。但病人年齡較輕，有生殖系統(tǒng)其他器官，如精囊、輸精管、附睪結(jié)核性病變或有泌尿系統(tǒng)結(jié)核癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、尿道內(nèi)分泌物、血精等。尿液、前列腺液、精液內(nèi)有紅、白細胞。X線片有時可見前列腺鈣化陰影，前列腺活檢組織病理學(xué)可見典型的結(jié)核病變。討論1該患者下一步治療計劃前列腺癌根治術(shù)前列腺癌外放療近距離治療（組織間插植治療）內(nèi)分泌治療化療討論1前列腺癌根治術(shù)適應(yīng)癥1)臨床分期：T1-T2c期，對于T3的前列腺癌尚有爭議，有主張新輔助治療后行根治術(shù)，可降低切緣陽性率。2)預(yù)期壽命：≥10年，沒有硬性的年齡界限。3)健康狀況：身體狀況良好，沒有嚴重的心肺疾病。手術(shù)方式：恥骨后根治性前列腺切除術(shù)（推薦）手術(shù)范圍：完整的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段、膀胱頸部。改良式盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)：整塊切除髂動脈、髂靜脈前面、后面及血管之間的纖維脂肪組織，下至腹股溝管，后至閉孔神經(jīng)后方?？梢闪馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移者可進行冰凍切片病理學(xué)檢查。討論1前列腺癌外放療早期患者（T1-2N0M0），局部晚期前列腺癌（T3-4N0M0）聯(lián)合內(nèi)分泌治療，轉(zhuǎn)移性癌可行姑息性放療，以減輕癥狀、改善生活質(zhì)量。近距離治療放射性粒子前列腺組織間永久性種植，常用125I和103Pd，適應(yīng)癥①臨床分期為T1～T2a期②Gleason分級為2～6分③PSA＜10ng/ml適合于不能耐受前列腺癌根治術(shù)的高齡前列腺癌患者討論1內(nèi)分泌治療降低體內(nèi)雄激素濃度、抑制腎上腺來源雄激素的合成、抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮、或阻斷雄激素與其受體的結(jié)合，以抑制或控制前列腺癌細胞的生長。適應(yīng)癥1)晚期前列腺癌2)局限性前列腺癌，無法行根治性前列腺切除或放射治療3)根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前的新輔助內(nèi)分泌治療4)配合治愈性治療的輔助內(nèi)分泌治療5)治愈性治療后局部復(fù)發(fā)，但無法再行局部治療6)

治愈性治療后遠處轉(zhuǎn)移7)雄激素非依賴性前列腺癌的雄激素持續(xù)抑制治療治療方案：完善各項術(shù)前準備后，于2002-8-25在連硬外麻醉下行恥骨后前列腺癌根治術(shù)術(shù)中情況：前列腺包膜完整，雙側(cè)精囊未見累及，直腸未見侵犯，盆腔未見腫大淋巴結(jié)術(shù)后病理診斷前列腺腺癌，Gleason評分4+3=7分左右葉均見癌組織盆腔淋巴結(jié)陰性（左6枚，右5枚）包膜未侵犯，精囊未累及，切緣陰性病理分期：T2cN0M0術(shù)后恢復(fù)順利，尿控良好，術(shù)后1月（2002-10）PSA0.01ng/ml每三月復(fù)查PSA討論2該患者是否有必要進行輔助內(nèi)分泌治療什么方式①最大限度雄激素阻斷（MAB）②手術(shù)去勢③藥物去勢④抗雄激素藥物：甾體類或非甾體類治療時機，治療時限輔助內(nèi)分泌治療AHT目的：消滅切緣殘余病灶，消滅殘余淋巴結(jié)，消滅微小轉(zhuǎn)移灶，提高長期存活率適應(yīng)癥：①根治術(shù)后病理切緣陽性②術(shù)后病理淋巴結(jié)陽性(pN+)③術(shù)后病理證實為T3期(pT3)或T2期伴高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)輔助內(nèi)分泌治療AHT效果ECOG7887，去勢治療，提高PSA無復(fù)發(fā)生存率和總生存率Wirthetal，氟他胺，提高PSA無復(fù)發(fā)生存率CasodexEarlyProstateCancerTrialists’Group，康士得150mg，提高PSA無復(fù)發(fā)生存率治療時機及治療時限

無定論，多數(shù)主張術(shù)后即刻開始，應(yīng)綜合考慮腫瘤病理分期，輔助治療的副作用以及費用等

該患者病變局限于前列腺，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，切緣陰性，分期pT2cN0M0，術(shù)前PSA＜20ng/ml，Gleason≤7分，無法從AHT中獲益，術(shù)后未進行輔助內(nèi)分泌治療根治術(shù)后PSA變化時間PSA值(ng/ml)03-10.0103-40.0203-110.0404-20.1204-50.3704-81.204-113.2前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)PSA(04-11)：3.2ng/ml肛指檢查：前列腺窩未及明顯硬結(jié)盆腔MRI：前列腺窩可疑異常信號ECT：全身骨掃描未見異常PET/CT：前列腺窩局部區(qū)域攝取輕度增高，SUV值2.1，考慮生理性不排除診斷——前列腺癌根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)請核醫(yī)學(xué)科胡四龍醫(yī)生介紹一下PET/CT在前列腺癌中的應(yīng)用討論3如何理解前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)如何定義根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)（Biochemicalrecurrence）如何治療根治術(shù)后生化復(fù)發(fā)前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)包括生化復(fù)發(fā)和臨床復(fù)發(fā)，后者又可分為局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，生化復(fù)發(fā)是腫瘤繼續(xù)進展并發(fā)生臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的前兆，一般在臨床復(fù)發(fā)前6月－48月開始上升定義：有爭議

EAU定義：血清PSA水平連續(xù)兩次≥0.2ng/ml

我們認為血清PSA水平≥0.4ng/ml更合適，臨床上不少根治術(shù)后患者的血清PSA值常保持比這一標準更低的水平長期不變

前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)治療前需要全面評估——局限還是轉(zhuǎn)移直腸指檢，TRUS和活檢，同位素骨掃描，盆腔CT或MRI，PET/CT

治療方式：有爭議

等待觀察（密切隨訪surveillance）挽救性放療內(nèi)分泌治療聯(lián)合治療：挽救性放療+內(nèi)分泌治療

前列腺癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)等待觀察

適用于低?；颊撸琍SA生化復(fù)發(fā)的早期挽救性放療①預(yù)期壽命＞10年②身體一般情況好③僅生化復(fù)發(fā)無臨床復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移④臨床前列腺窩局部復(fù)發(fā)內(nèi)分泌治療生化復(fù)發(fā)且有很高的臨床廣泛轉(zhuǎn)移傾向的患者應(yīng)盡早使用方式：最大限度雄激素阻斷，間歇性內(nèi)分泌治療，抗雄激素藥物單藥治療

請放射治療科姚偉強醫(yī)生介紹一下放療在前列腺癌中的應(yīng)用前列腺癌適形放療的基本技術(shù)腫瘤靶區(qū)65~70Gy亞臨床靶區(qū)55~60Gy直腸受量40Gy的體積≤35%,65Gy≤17%膀胱受量40Gy的體積≤50%,65Gy≤25%雙側(cè)股骨頭受量50Gy的體積≤10%

前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌適形放療靶區(qū)前列腺癌挽救性放療該患者于04/11至04/12行3D-CRT總劑量：64Gy放療期間加用MAB(最大限度雄激素阻斷)諾雷德3.6mgq28d藥物去勢+康士得50mgqd，持續(xù)至05/8挽救性放療后PSA變化時間PSA值(ng/ml)05-20.105-50.0205-80.0105-100.405-121.206-10.306-30.106-52.706-76.8再次全雄阻斷05/12：ECT復(fù)查發(fā)現(xiàn)腰椎3-4轉(zhuǎn)移運用內(nèi)分泌治療：全雄阻斷（諾雷德+康士得）內(nèi)分泌治療（至06/12）時間PSA值(ng/ml)06-76.806-84.206-109.706-1115.606-1227.907-122.307-216.807-311.407-49.306/7?？凳康脫Q氟他胺，PSA穩(wěn)定，06/10PSA再次上升，停藥4周無效換氟他胺停所有抗雄藥物PSA波動情況換氟他胺停所有抗雄藥物化療06/12起用化療：泰索帝75mg/m2+強的松5mgbid，至07/4完成6療程，目前病情穩(wěn)定討論4激素非依賴性前列腺癌(AIPC)的定義二線內(nèi)分泌治療的療效

如何處理激素抵抗性前列腺癌(HRPC)激素非依賴性前列腺癌(AIPC)晚期轉(zhuǎn)移性前列腺癌一線內(nèi)分泌治療的有效時間18月-24月無效后幾乎所有患者病變都將逐漸發(fā)展為激素非依賴性前列腺癌（AIPC）不同于激素抵抗性前列腺癌（HRPC），部分AIPC患者對二線內(nèi)分泌治療仍有效二線內(nèi)分泌治療藥物抗雄藥物

常規(guī)劑量和大劑量的康士得（比卡魯胺），氟他胺抑制腎上腺類固醇合成的藥物

酮康唑，氨魯米特，強的松雌激素和孕激素類藥物

乙烯雌酚，環(huán)丙孕酮二線內(nèi)分泌治療的療效我們的經(jīng)驗藥物劑量PSA下降超過50%康士得50mgqd53.5%康士得150mgqd20%氟他胺250mgtid38.5%酮康唑200mgtid/400mgtid42.8%激素抵抗性前列腺癌(HRPC)對所有的內(nèi)分泌治療均無反應(yīng)患者中位生存期16月-18月化療是目前治療HRPC最主要的方法請化療科王中華醫(yī)生介紹一下化療在激素抵抗性前列腺癌中的應(yīng)用化學(xué)治療對于晚期激素抵抗性前列腺癌（HRPC）目前有以下化療方案可供選擇：以docetaxel（多西他賽）為基礎(chǔ)的化療具有生存期的優(yōu)勢目前公認的標準的一線化療方案以mitoxantrone（米托蒽醌）聯(lián)合強的松的化療可提高生活質(zhì)量，特別是減輕疼痛二線化療方案/不能耐受docetaxel其他可選擇的化療方案有：estramustin（雌二醇氮芥）+vinblastine（長春花堿）estramustin（雌二醇氮芥）+etoposide（VP16）←

TAX327、SWOG9916HRPC化療－TAX327HRPCN＝1006ABC75mg/m2(q3w)多西他賽30mg/m2(q1w)多西他賽米托蒽醌

12mg/m2(q3w)強的松

5mgbidpo

d1-21Tannocketal.NEJM2004,351:1502-1512MedianSurvival(mos):A18.9B17.4C16.525%標準一線化療方案多西他賽q3w＋強的松Mar2000-June2002

中國癌癥雜志2007Vol.17No.3P.236-239多西他賽聯(lián)合潑尼松或米托蒽醌聯(lián)合潑尼松治療激素抵抗性前列腺癌葉定偉張海梁姚旭東張世林戴波沈益君朱耀朱一平陳羽夏崢嶸復(fù)旦大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系