腦膠質(zhì)瘤能早期發(fā)現(xiàn)和治療嗎

腦膠質(zhì)瘤能早期發(fā)現(xiàn)和治療嗎？

腦膠質(zhì)瘤早期發(fā)現(xiàn)的方法血、腦脊液：臨床前期研究（ATR-FTIR或IR光譜或DSC）神經(jīng)影像學(xué)：偶然發(fā)現(xiàn)LGG（IDLGG）典型IDLGG的MRI表現(xiàn)大小不一、低（T1W）或高（T2W、FLAIR）信號(hào)，不增強(qiáng)（T1W）不典型表現(xiàn)IDLGG發(fā)現(xiàn)率腦影像學(xué)研究：0.25~0.3%(KatzmanGL1999,MorrisZ2009)法國(guó)腦瘤數(shù)據(jù)庫(kù)：3%(BauchetL2007)占所有手術(shù)LGG中3~5%(BauchetL2007,Kamiguchi1996)臨床面臨的問(wèn)題它像什么：腫瘤、非腫瘤？它是LGG嗎？觀察等待或積極治療？如何治？它像什么？非腫瘤疾病病史、臨床表現(xiàn)可鑒別：腦炎、腦梗它像什么？?jī)和疦F1發(fā)生率：43~93%（小兒NF1）2~18y（大多≤8），位底節(jié)、腦干、小腦 不增強(qiáng)、無(wú)水腫、無(wú)占位。隨年齡↑而縮小或消失它是LGG嗎？病史和臨床鑒別有困難者，病灶進(jìn)行增大、增強(qiáng)者（點(diǎn)狀）MRS無(wú)創(chuàng)定量檢測(cè)細(xì)胞水平的化學(xué)物質(zhì)成分和分布，以波譜形式顯示，以區(qū)域百萬(wàn)（ppm）表達(dá)。1H-MRS：?jiǎn)误w素(8ml)多體素(1ml)

SVSMVS技術(shù)難度高更高水抑制好好S/N較好好磁場(chǎng)均衡局部全腦成像需時(shí)6'12'檢測(cè)樣本（cm）大（8）?。?-1.5）準(zhǔn)確性好更好檢測(cè)范圍局部廣泛質(zhì)控采樣應(yīng)3D避免干擾因素：骨、鈣化、血、腦脊液、囊腫、空氣、脂肪水抑制：4.7ppm脂肪抑制：外部容積抑制（OVS）3T比1.5T好MRS（1.5T）→復(fù)MRS（3T）MRS

無(wú)公認(rèn)的LGG值LGG（n=40）HGG（n=120）P值值均值SD值均值SDCho/NAA0.6-6.81.961.430.53-28.93.223.650.001LawM,2003MRS檢測(cè)IDH突變產(chǎn)物2-HG是IDH突變產(chǎn)物，其水平與膽鹼、乳酸、谷胱甘肽、組織病理分級(jí)相關(guān)AhmedR2014腦膜腦炎

病灶全代謝↓，似Cho↑pMR可檢測(cè)局灶血供瘤樣脫髓鞘病:rCBVrCBV<1.75CpMR（SE）LevMH,20041.3±0.6>1.5>1.5星形瘤少枝惡少枝pMR（GRE）6m12mLGG→HGG(Olig)rCBVGRESELGG(40)HGG(126)LGG(9)*HGG(13)值0.77-9.840.96-19.8<1.5>1.5均值2.145.181.52.9SD1.673.291.11.5P<0.001<0.1(LawM2003,Lev2004)*不包括少枝，1.3±0.6（LGG），3.1±1.7（HGG）少枝LGG半數(shù)>1.5rCBV準(zhǔn)確性LGG69%，HGG96%腫瘤總CBV腫瘤毛細(xì)管CBV可提高敏感率和特異率rCBV+MRSPE/CTPET/CT，PE/MR：檢測(cè)局灶代謝示蹤劑：18F-FDG（糖），11C-MET（20’），18F-FET（110’）半衰期：FET110’，MET20’病灶/腦（L/B）：≥1.5PET/MRI隨訪5年，無(wú)變化<L/B=1.0PET預(yù)測(cè)進(jìn)展病灶進(jìn)行發(fā)展，PET先于常規(guī)MRGBM2月后2.4(L/B)2.5注意點(diǎn)目前影像學(xué)檢查有效但不完善敏感率和特異率與選擇閾值有關(guān)，閾值高敏感性則低，特異性則高須聯(lián)合，須動(dòng)態(tài)應(yīng)用，且多屬EBMIII級(jí)敏感率（%）特異率（%）常規(guī)MR72.565MRS74.262.5rCBV9557.5PET67-9468-92觀察等待還是積極處理迄今無(wú)高級(jí)別EBM僅是回顧性、病例、病例對(duì)照?qǐng)?bào)告（III級(jí)）觀察等待1990-2011，敘述性病例復(fù)習(xí)，九篇共72例W/W（16例）：無(wú)進(jìn)展，31%病例縮小或消失手術(shù)（56例）：49%好，25%瘤進(jìn)展，13%再手術(shù)，7%死亡結(jié)論：偶發(fā)LGG宜定期MR或PET隨訪，應(yīng)等待出現(xiàn)癥狀或腫瘤增大或PET（+）才手術(shù)（ShahAH,2011）早期手術(shù)法國(guó)多中心回顧研究（1992-2009）

47例IDLGG與有癥狀LGG比較： 全切率高（P<0.001）

OS↑（P=0.04） 進(jìn)展和惡變無(wú)差別（PalludS，2010）美國(guó)單中心回顧性研究（1999-2010）

35例IDLGG與有癥狀LGG比較： 全切率高（P=0.001）

OS↑（P=0.039） 進(jìn)展和惡變無(wú)差別（PottsMB，2012）早期手術(shù)挪威兩中心對(duì)照回顧研究（1998-2009） 醫(yī)院A：W/W66例，活檢后觀察，出現(xiàn)癥狀或瘤增大時(shí)手術(shù) 醫(yī)院B：早期手術(shù)87例 結(jié)果：1.兩組病人除A組活檢多外，無(wú)差別

2.5年OS，60%：74%，RR1.8 （95%C11.1~2.9P=0.03）

3.惡變：56%，37%CP=0.02（JakolaAS，2012）

IDLGGsSymptomaticLGGsp-valueNo.ofcases24198

ReasonsforimaginginIDLGGs(%)

Trauma11(45.8)-

Dizziness7(29.2)-

Headache6(25.0)-

Clinicalcharacteristics

Meanageatdiagnosis(years)42.4±2.539.0±0.70.117Sex,Male/Female13/11118/800.610MedianpreoperativeKPS10090＜0.001Radiologicalfindings

Maintumorlocation

0.362

Frontal16120

Temporal345

Parietal416

Occipital16

Insular011

Biomarker？？？華山病例回顧性LGG2000年1月~2004年12月，222例

IDLGGsSymptomaticLGGsp-valueMeantumorvolume(cm3)22.7±5.065.2±5.60.010Contrastenhancement,Yes/No7/9

74/67

0.508Midlineshift,Yes/No1/16

66/44

＜0.001

Eloquentareainvolvment2/22

112/85

＜0.001

Pathologicalclassification

＜0.001

Grade2Astrocytoma7128

Grade2Oligodendroglioma654

Grade2Oligoastrocytoma1113

Ganglioglioma02

Surgicaltreatment

0.032Grosstotalresection22141Subtotalorpartialresection257

Figure1Kaplan-MeiersurvivalcurvesforOSinpatientswithIDLGGsandSymptomaticLGGsOS(yrs)5y8y10yIDLGG87.5%83.3%75%SLGG71.6%58.7%50.7%IDHmutation95.7%(22/23)1p/19qco-deletion69.6%(16/23)DoesW/Wjustify?20022005200720082011術(shù)前2011術(shù)后2013-72013-11華山方案病灶≤10mm，常規(guī)MR隨訪病灶>10mm+T1點(diǎn)狀增強(qiáng)→MRS，pMR，PET或活檢、手術(shù)病灶>10mm+MRS，pMR，PET→手術(shù)、活檢華山方案IDLGG特征是癥狀LGG的早期，瘤較小病理：同有癥狀LGG生物學(xué)行為：同有癥狀（？）年輕，女性多見(jiàn)（LGG數(shù)據(jù)庫(kù)男多）多在非功能區(qū)，少增強(qiáng)（MR）多能手術(shù)全切OS比有癥狀者好影響LGG預(yù)后因素 低危 高危年齡≤40yrs >40yrsKPS≥70 <70腫瘤<6cm >60cm中線不移位 移位神經(jīng)缺失：無(wú) 有少枝，混合少枝 星形1p19q缺失，IDH突變，TERT突變 無(wú)最大安全程度切除腫瘤神經(jīng)導(dǎo)航(II級(jí))術(shù)中影像導(dǎo)航(II級(jí))fMRI、DTI、MRS電刺激（皮質(zhì)、皮質(zhì)下）術(shù)中熒光顯示腫瘤邊界DTI-basedfunctionalnavigationProspective,randomizedcontrolledstudy238patcgliomasinvolvingPTFA&FTtechswasusedforDTI(WuJS,etal.Neurosurg2007,61:935)（II級(jí)）神經(jīng)導(dǎo)航外科BOLD技術(shù)

皮層電刺激療效比較例數(shù)不全切除全切除輕度致癱*

(肌力下降1~2度)重度致癱*

(肌力下降≥3度)無(wú)手術(shù)致癱組別對(duì)照組2811(39.8%)17(60.7%)8(28.6%)12(42.8%)8(28.6%)試驗(yàn)組309(13.3%)26(86.7%)6(20.0%)1(3.3%)23(76.7%)KPS（3月）（II級(jí)）應(yīng)用DTI和fMR注意事項(xiàng)目前DTI技術(shù)低估實(shí)際傳導(dǎo)束，特別交叉纖維，加之術(shù)中腦移位可影響其定位準(zhǔn)確性。對(duì)策：加用皮層下直流電刺激；其外5-10mm解剖fMR不代表神經(jīng)元活動(dòng)，僅是其毛細(xì)管Hb變化。對(duì)策：加用皮層直流電刺激（Ganslandt2005）腫瘤邊界界定3T-3DMRS：界定腫瘤邊界膠質(zhì)瘤MRS全切FLS5-ALA熒光作用機(jī)制BBB破壞細(xì)胞代謝受Avastin影響√×給藥時(shí)間麻醉后術(shù)前≥3h藥價(jià)便宜貴用藥歷史長(zhǎng)(>50年)短(15年)經(jīng)RCT驗(yàn)證×√政府批準(zhǔn)FDA，歐歐iMR5-ALAP平均殘瘤0.5(0-4.7)cm31.9(0-13.2)cm30.022GTR(%)74460.056M-PFS（%）4532圍手術(shù)期并發(fā)癥無(wú)差別（RoderC2014）3TiMR導(dǎo)航腦膠質(zhì)瘤手術(shù)：

RCT、三盲研究(中期報(bào)告)病人資料對(duì)比IDH突變MGMT甲基化無(wú)差別放化療iMR(%)常規(guī)導(dǎo)航(%)P1st切除50460.85最后切除83.846<0.001HGG1st56.7500.002HGG最后86.750LGG1st47.738.20.001LGG最后78.938.2圍手術(shù)并發(fā)癥無(wú)差別rCBVforResidualTumortumorhotspotshowsa94%sensitivity&100%specificityrespectivelyRod