護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書

書寫基本規(guī)范

根據(jù)國(guó)務(wù)院第351號(hào)令《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)＜病歷書寫基本規(guī)范（試行）＞的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號(hào)）的規(guī)定，護(hù)理文書包括：體溫單、護(hù)理記錄（一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄）、手術(shù)患者護(hù)理記錄。結(jié)合我院工作實(shí)際，對(duì)體溫單、護(hù)理記錄、手術(shù)患者護(hù)理記錄、手術(shù)日護(hù)理特別事項(xiàng)記錄單、住院病人健康教育計(jì)劃單、醫(yī)囑單、護(hù)士交班報(bào)告、病歷排序等制定書寫規(guī)范：一、體溫單體溫單記錄內(nèi)容眉欄包括病人姓名、入院日期、科別、床號(hào)、ID號(hào)。日期欄：包括日期（當(dāng)天日期）、住院日數(shù)、產(chǎn)后日數(shù)、術(shù)后日數(shù)體溫、脈搏、呼吸大便次數(shù)、小便次數(shù)、總?cè)胍毫?、總出液量、體重、藥敏試驗(yàn)、腹圍、身高頁(yè)碼，即住院周數(shù)。記錄要求及格式入院日期須寫年-月-日，年份寫4位數(shù)，如2007—4—9；科室寫全稱，如內(nèi)一科、五官科，而非內(nèi)一、五官；床號(hào)直接寫數(shù)據(jù)，不加“床”字，如5、急1、監(jiān)2等；如轉(zhuǎn)床/轉(zhuǎn)科，在原床號(hào)、原科室后加“→”，并寫轉(zhuǎn)往的床號(hào)/科室。例如：內(nèi)二科→外一科，2→3。日期欄：每頁(yè)第一日應(yīng)填寫月、日，中間用短橫線隔開，如：4—9，其余6天只填日；如遇到新的月份或年度開始時(shí)，則應(yīng)填月、日或年、月、日。住院日數(shù)：當(dāng)頁(yè)第一次繪制體溫時(shí)填寫。入院當(dāng)天為第一天，填寫“1”，連續(xù)寫至出院當(dāng)日。產(chǎn)后日數(shù)：分娩當(dāng)天填寫“0”，連續(xù)填寫至出院。記錄要求及格式手術(shù)日數(shù)：手術(shù)當(dāng)天填寫“0”，手術(shù)次日為手術(shù)后第一天，填寫“1”，依次填寫到手術(shù)第14日止。如遇第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為“Ⅱ-0”，以回病室時(shí)間為手術(shù)后“0”日期，依次填寫至二次術(shù)后第14日。例如：2006—12—18為第一次手術(shù)后第9天，23：45時(shí)第二次手術(shù)結(jié)束回病室，在原來(lái)已寫好的“9”后面加填“（Ⅱ-0）”，則寫成“9（Ⅱ-0）”；如2006—12—19日0：30AM回病室，則在12月19日手術(shù)日數(shù)欄內(nèi)寫上“Ⅱ-0”，12—20日寫“Ⅱ-1”，并依次寫至術(shù)后14日為止。如果第三次手術(shù)依次類推。記錄要求及格式42—40℃欄：在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用藍(lán)黑色筆縱行填寫入院/手術(shù)/分娩/轉(zhuǎn)入/出院/病重（或解除病重）/病危（或解除病危）/死亡，“入院”下寫時(shí)間，按24小時(shí)制記，具體到分鐘。（1）轉(zhuǎn)科由接收科室填寫轉(zhuǎn)入，如：病人下午3時(shí)30分由內(nèi)一科轉(zhuǎn)入內(nèi)二科，由內(nèi)二科在體溫單上縱行填寫“轉(zhuǎn)入”，轉(zhuǎn)入時(shí)間在護(hù)理記錄單上轉(zhuǎn)入小結(jié)中注明。（2）根據(jù)醫(yī)囑病人報(bào)病重或病危時(shí)，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用藍(lán)黑筆縱行填寫“病重”或“病?！保蝗纭敖獬≈亍眲t在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫“解除病重”；如病危改病重，則在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱行填寫“改病重”。記錄要求及格式（3）特殊情況：a、同一時(shí)間段內(nèi)，如病重改病危或病危改病重時(shí)，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用空一格隔開縱形填寫“改病?！被颉案牟≈亍保籦、如同一時(shí)間段出現(xiàn)三種及以上情況，如新入、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病重（危）/解除或改報(bào)病重（危）、死亡等，可在同一時(shí)間段內(nèi)填寫，每一種情形空一格填寫，如果受體溫單格數(shù)的限制，可另起一行書寫。記錄要求及格式35—34℃欄：私自外出、拒絕監(jiān)測(cè)體溫者，護(hù)士可在體溫單35℃下注明“外出”、“拒測(cè)”，填寫次數(shù)“外出”每一天不得超過(guò)兩處，“拒測(cè)”一天不超過(guò)一次；“拒測(cè)”可由病人或家屬寫上拒測(cè)的文字記錄，并粘貼在體溫單后面。病人私自離院外出者需每班書寫護(hù)理記錄。記錄要求及格式體溫曲線的繪制：用藍(lán)筆繪制，符號(hào)：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“O”，相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接，并與體溫之間有一點(diǎn)空隙；粗線上的體溫不必連線，細(xì)線上的體溫必須連線；私自外出或拒測(cè)未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。如體溫和脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圓點(diǎn)外畫紅圓圈表示。記錄要求及格式體溫曲線的繪制：任何異常的高（≥38.5℃）或低體溫（≤35℃），應(yīng)重新測(cè)量，待肯定無(wú)誤后記入，并立即報(bào)告醫(yī)生?；颊吒邿崴扇〉木唧w措施如酒精擦浴、溫水擦浴、冷敷或冰敷、藥物降溫等及體溫變化在護(hù)理記錄中記錄。記錄要求及格式體溫曲線的繪制：用藍(lán)筆繪制，符號(hào)：口溫“●”，腋溫“×”，肛溫“O”，相鄰兩次體溫用藍(lán)直線連接，并與體溫之間有一點(diǎn)空隙；粗線上的體溫不必連線，細(xì)線上的體溫必須連線；私自外出或拒測(cè)未畫體溫者，相鄰兩次體溫不連線。如體溫和脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)叉外畫紅圈表示；肛溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圓圈內(nèi)畫紅圓點(diǎn)表示；口溫與脈搏重疊時(shí)，在藍(lán)圓點(diǎn)外畫紅圓圈表示。記錄要求及格式體溫曲線的繪制：任何異常的高（≥38.5℃）或低體溫（≤35℃），應(yīng)重新測(cè)量，待肯定無(wú)誤后記入，并立即報(bào)告醫(yī)生?；颊吒邿崴扇〉木唧w措施如酒精擦浴、溫水擦浴、冷敷或冰敷、藥物降溫等及體溫變化在護(hù)理記錄中記錄。記錄要求及格式體溫曲線的繪制：物理降溫半小時(shí)后所測(cè)得的體溫，畫在降溫前體溫的同一縱格欄內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與降溫前溫度相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。例如：測(cè)得體溫39℃，處理后半小時(shí)復(fù)測(cè)39.5℃，則在39.5℃處用紅圈表示，紅虛線連接39℃；若處理后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫38.5℃，則在38.5℃用紅圈表示，紅虛線連接39℃。記錄要求及格式體溫曲線的繪制：如體溫不升者，不需繪制體溫，在35℃以下寫明“體溫不升”（需低溫計(jì)測(cè)試者除外），相鄰前后兩次體溫不需連線。相鄰的兩個(gè)時(shí)間段之間所測(cè)的異常體溫，立即報(bào)告醫(yī)生并在護(hù)理記錄單上記錄。脈搏曲線繪制：脈率以紅圓點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連；心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。脈搏短絀的病人測(cè)量脈搏的同時(shí)須另一人測(cè)量心率，并在體溫單上繪制，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾相連。如脈搏、心率超過(guò)180次/分，一律畫在180次處，并在脈搏上同一縱格內(nèi)用紅筆畫一向上箭頭。呼吸繪制：呼吸用數(shù)字表示，根據(jù)病情或醫(yī)囑測(cè)試并記錄。用藍(lán)黑筆在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯(cuò)開寫。大便次數(shù)記錄：每天填寫一次，白班12時(shí)以后入院者不記錄。主要記錄前一天中午12時(shí)至當(dāng)天中午12時(shí)期間24小時(shí)的大便次數(shù)。如無(wú)大便，則以“0”表示；連續(xù)三天無(wú)大便應(yīng)通知醫(yī)生處理。如系灌腸后的大便次數(shù)，則以“1/E”、“0/E”表示（分子為大便次數(shù)）；若因手術(shù)需要，對(duì)已解過(guò)大便的病人仍需灌腸者，則以“13/2E”表示，即表示灌腸前解過(guò)大便一次，經(jīng)二次灌腸后又解大便三次；大便失禁或假肛則用“*”表示；清潔灌腸后多次大便用“*/E”表示。小便次數(shù)記錄每天填寫一次，白班12時(shí)以后入院者不記錄。主要記錄前一天中午12時(shí)至當(dāng)天中午12時(shí)期間24小時(shí)的小便次數(shù)。導(dǎo)尿病人尿量用“

ⅹⅹ/C”表示，分子直接寫尿量的數(shù)字，如留置尿管病人尿量2000ml，填寫為“2000/C”；小便失禁用“*”表示?？?cè)胍毫?、總出液量?4小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次總?cè)?出量，夜班護(hù)士把數(shù)字（不寫單位）填入前一上午或下午（根據(jù)科室普測(cè)體溫的時(shí)間）相應(yīng)欄內(nèi)。體重：病人入院應(yīng)測(cè)量體重一次，填寫在體重欄內(nèi)；如不能測(cè)量時(shí)應(yīng)注明“平車”或“輪椅”。住院期間，每周測(cè)量一次，暫時(shí)不能測(cè)量者，應(yīng)注明“臥床”，病情需要可增加測(cè)量次數(shù)。血壓欄：直接填寫血壓值，不填單位。測(cè)量血壓時(shí)按mmHg單位進(jìn)行測(cè)量。按照醫(yī)囑和護(hù)理級(jí)別測(cè)量并記錄，每周至少一次；新入院病人在入院時(shí)須測(cè)血壓一次；手術(shù)病人（含局麻手術(shù)、臂叢麻醉手術(shù)）在手術(shù)前、手術(shù)后測(cè)量的血壓記錄在血壓欄內(nèi)。每日測(cè)一次血壓:填寫在上午欄；每日測(cè)二次血壓:分別填在上、下午欄；每日測(cè)三次以上血壓:將早、晚兩次除填寫在體溫單上外，并把全部所測(cè)血壓按測(cè)血壓時(shí)間分別填寫在血壓記錄單上。藥敏試驗(yàn)欄：根據(jù)醫(yī)囑用藍(lán)黑筆填寫藥物名稱：如青霉素寫為“PC”，鏈霉素寫為“SM”，破傷風(fēng)抗毒素寫為“TAT”，細(xì)胞色素C寫為“cytC”，碘過(guò)敏試驗(yàn)寫為“I”；麻醉藥利多卡因、普魯卡因分別寫為“利”、“普”；頭孢類抗生素分別以第一個(gè)字和第三個(gè)字組合，如頭孢噻唔鈉寫為“頭噻”，頭孢呋欣鈉寫為“頭呋”等等。其他寫藥物的頭兩個(gè)字，如阿洛西林寫為“阿洛”，氨芐青霉素，寫為“氨芐”。藥敏試驗(yàn)欄：藥敏試驗(yàn)結(jié)果：陰性結(jié)果在括號(hào)內(nèi)用藍(lán)黑筆寫上“—”，陽(yáng)性結(jié)果在括號(hào)內(nèi)用紅筆寫上“+”，如PC（—）或PC（+）。記錄：在相應(yīng)日期欄內(nèi)填寫結(jié)果，一格填寫一個(gè)結(jié)果。入院評(píng)估時(shí)，詢問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史，如果有常用抗生素類注射藥物過(guò)敏史,記錄方式為：在藥敏試驗(yàn)相應(yīng)欄內(nèi)填寫結(jié)果，一格填寫一個(gè)結(jié)果，記錄方式同（2）。藥敏試驗(yàn)結(jié)果及過(guò)敏史在護(hù)理記錄單中應(yīng)予反映。腹圍、身高病人住院時(shí)測(cè)量一次并填寫。測(cè)量時(shí)以“cm”為單位，記錄時(shí)不寫單位，只寫數(shù)字。身高住院期間只測(cè)一次。如根據(jù)醫(yī)囑需要觀察腹圍的，將測(cè)得數(shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。頁(yè)數(shù)或周數(shù)：根據(jù)住院周數(shù)依次填寫，用“1、2、3……”數(shù)字填寫。體溫測(cè)試要求新入院病人連續(xù)測(cè)三天四次（三天內(nèi)，每天四次測(cè)量）體溫、脈搏、呼吸，連測(cè)三天正常后按分幾級(jí)護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)。如腋溫在37.5℃以上者，每天測(cè)4次（8AM、12AM、4PM、8PM）體溫、脈搏、呼吸，連測(cè)三天正常后按分級(jí)護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)。體溫在39℃以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次，體溫正常后改為每天測(cè)四次，連測(cè)三天正常后按分級(jí)護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)。體溫測(cè)試要求危重病人常規(guī)每四小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次，特殊情況隨時(shí)監(jiān)測(cè)。兒科（新生兒）病人按護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)。手術(shù)病人術(shù)后常規(guī)連續(xù)三天四次測(cè)體溫、脈搏、呼吸，連測(cè)三天正常后按分級(jí)護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)，特殊情況隨時(shí)監(jiān)測(cè)。產(chǎn)科病人正常分娩者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次，特殊情況隨時(shí)監(jiān)測(cè)。每日普測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次，在12AM時(shí)進(jìn)行測(cè)量并繪制。二、護(hù)理記錄病歷書寫的基本要求

護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。各種病歷表格除特殊規(guī)定外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，體溫表中曲線用相應(yīng)顏色圓珠筆標(biāo)識(shí)和連線。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。眉欄及各項(xiàng)目填寫齊全。書寫過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)字不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或祛除原來(lái)字跡。修改時(shí)，在錯(cuò)字上用水平雙劃線標(biāo)識(shí)，將修改的文字寫在錯(cuò)字上方，在旁邊簽名并注明修改年、月、日。一次修改不超過(guò)2個(gè)字，一頁(yè)修改不超過(guò)2處，否則重新書寫病歷。病歷書寫的基本要求病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)理技術(shù)人員簽名。未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證的護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱并雙簽字。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理病歷。上級(jí)護(hù)理人員審查、修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷時(shí)，修改人員在原文字上修改后簽名并注明年、月、日，一處不超過(guò)2個(gè)字，一頁(yè)不超過(guò)2處。因搶救急危重患者未及時(shí)書寫護(hù)理病歷，護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。病歷書寫的基本要求書寫時(shí)間一律用24小時(shí)制。采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位：米m厘米cm微米u(yù)m升L毫升ml千克kg克g毫克mg微克ug毫米汞柱mmHg。使用規(guī)范漢字，杜絕錯(cuò)別字。語(yǔ)句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。護(hù)理記錄書寫規(guī)范

護(hù)理記錄指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，分為一般病人記錄和危重（特護(hù)）病人記錄。（一）一般病人護(hù)理記錄的

內(nèi)容和格式

記錄內(nèi)容：入院記錄病程記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄術(shù)前記錄術(shù)后記錄出院小結(jié)搶救（死亡）記錄入院記錄要求本班完成，主要記錄病人入院時(shí)間、入院診斷、主要癥狀及持續(xù)時(shí)間（主訴）、現(xiàn)病史、治療、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食和入院后采取的護(hù)理措施。針對(duì)病情需要向下一班重點(diǎn)交代的注意事項(xiàng)如檢查、治療、護(hù)理重點(diǎn)等應(yīng)及時(shí)記錄。病程記錄是指病人在整個(gè)住院期間病情發(fā)展變化和診治過(guò)程的全面記錄。內(nèi)容要客觀真實(shí)，記錄要及時(shí)。記錄內(nèi)容包括：（1）病人生命體征、自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況。根據(jù)病情有針對(duì)性地記錄；（2）病情變化、癥狀、體征；（3）各種診療操作記錄，如物理降溫、侵入性插（置）管情況等；（4）用藥、治療情況及反應(yīng)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果寫明藥名、皮試結(jié)果，如青霉素皮試（—），如為陽(yáng)性結(jié)果，在括號(hào)內(nèi)用紅筆填寫“（+）”；藥物過(guò)敏史應(yīng)寫清有某種藥物過(guò)敏史，藥物名稱用紅筆書寫。轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄病人轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科和轉(zhuǎn)入科應(yīng)分別根據(jù)病人情況寫轉(zhuǎn)科小結(jié)和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)科小結(jié)記錄內(nèi)容為：入院時(shí)間、簡(jiǎn)要治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施、目前病情、遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)科時(shí)間、轉(zhuǎn)出診斷（以會(huì)診單上主要診斷為主）、轉(zhuǎn)往何科；轉(zhuǎn)入科室寫轉(zhuǎn)入記錄，記錄內(nèi)容為：轉(zhuǎn)入時(shí)間、轉(zhuǎn)入診斷（以會(huì)診單上主要診斷為主）、何科轉(zhuǎn)入、病情、轉(zhuǎn)入后治療護(hù)理措施及需要觀察的主要內(nèi)容。例如:轉(zhuǎn)出小結(jié)2008-3-2812:00

患者于2008年3月14日入院,經(jīng)過(guò)抗炎、止喘、營(yíng)養(yǎng)支持和氧療等治療后，咳、痰、喘癥狀明顯減輕，排尿困難癥狀改善不明顯。經(jīng)會(huì)診后，遵醫(yī)囑于12：30時(shí)以“前列腺增生”轉(zhuǎn)外三科治療。例如：轉(zhuǎn)入小結(jié)2008-3-1413：30

患者于12：30由內(nèi)一科以“前列腺增生”轉(zhuǎn)入我科。呼吸平穩(wěn)，血壓120/85mmHg,排尿困難，遵醫(yī)囑給予泌尿外科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理及抗炎治療，擇期行手術(shù)治療。已向患者交代入院須知及相關(guān)疾病健康知識(shí)。術(shù)前記錄重點(diǎn)記錄病人術(shù)前病情、心理狀態(tài)、術(shù)前準(zhǔn)備情況（備皮、備血、藥敏試驗(yàn)、腸道準(zhǔn)備、禁食水情況、置管情況等）、術(shù)前健康教育（訓(xùn)練病人床上排便、深呼吸、有效排痰等）、向病人交代的注意事項(xiàng)、術(shù)前用藥、睡眠情況、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經(jīng)來(lái)潮等）。例如：術(shù)前記錄

患者病情穩(wěn)定，精神好，積極配合治療和護(hù)理。擬定明日行前列腺肥大前列腺電切術(shù)。術(shù)前給予備皮、備血，已執(zhí)行。青霉素皮試（+），利多卡因皮試（—）。于今日上午開始訓(xùn)練床上排便及肛提肌訓(xùn)練，囑患者22：00時(shí)禁食，凌晨1：00開始禁水。術(shù)后記錄手術(shù)當(dāng)日重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病室時(shí)間、麻醉清醒時(shí)間狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、各種管道及引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等；術(shù)后病情動(dòng)態(tài)變化的觀察及記錄，如生命體征、呼吸道管理、排尿時(shí)間、禁食、進(jìn)食時(shí)間、管道護(hù)理情況、拔引流管時(shí)間、病人心理、情緒變化和對(duì)護(hù)理需求等。例如：術(shù)后記錄2008-3-2718：00

患者于今日在連硬外麻醉下行急性闌尾炎闌尾切除術(shù)。于12：30時(shí)返回病房，麻醉已醒（13：20時(shí)麻醉清醒）。術(shù)后T36.5℃、P92次/分、R23次/分、Bp115/80 mmHg。傷口包扎好，無(wú)滲血滲液。術(shù)后給予去枕平臥位，六小時(shí)后可墊枕，血壓平穩(wěn)后可取半臥位。給予抗炎、止血治療，術(shù)后遵醫(yī)囑給予普外科常規(guī)護(hù)理，二級(jí)護(hù)理，（飲食：禁食水、普食……），輸液持續(xù)，晚班注意觀察病情變化。 出院小結(jié)簡(jiǎn)要記錄病人住院期間的治療及護(hù)理情況，內(nèi)容包括：入院時(shí)間（年、月、日、時(shí)）、病人主訴或主要臨床表現(xiàn)、入院后確診（與醫(yī)生一致）及時(shí)間、治療經(jīng)過(guò)、主要護(hù)理措施、出院時(shí)健康狀況及出院后主要注意事項(xiàng)等。死亡病人寫死亡記錄。搶救（死亡）記錄：重點(diǎn)記錄病人發(fā)生病情變化的時(shí)間、主要臨床表現(xiàn)、搶救時(shí)間、主要搶救措施、搶救結(jié)果或病人轉(zhuǎn)歸（成功或死亡）、轉(zhuǎn)歸時(shí)間。例如：搶救（死亡）記錄：2008—3—2815：00

患者于13：15突然出現(xiàn)煩躁、呼吸困難、紫紺、胸悶，面色蒼白，皮膚濕冷，心率＞180次/分，血壓80/50mmHg,立即通知值班醫(yī)生，給予快速補(bǔ)液、呼吸興奮劑使用、吸氧等處理，病情未見好轉(zhuǎn)。于14：15出現(xiàn)呼吸心跳停止，經(jīng)強(qiáng)心治療、胸外心臟按壓和使用簡(jiǎn)易呼吸器等處理后，于14：45出現(xiàn)瞳孔散大，各種反射消失，遵醫(yī)囑報(bào)死亡，給予尸體料理，并送太平間。記錄要點(diǎn)、格式、頻率

記錄內(nèi)容避免主觀分析和判斷，“記我所見的，記我所做的，做我應(yīng)做的”。查房時(shí)對(duì)病人病情和健康狀況的分析及措施意見、醫(yī)療會(huì)診意見等主觀資料不歸入護(hù)理記錄中。記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)，體現(xiàn)專科疾病護(hù)理特色，將觀察到的客觀病情按照時(shí)間順序記錄。記錄要點(diǎn)、格式、頻率新入病人連續(xù)記三班（白、晚、夜）（晚、夜、白）（夜、白、晚），轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出病人按要求記錄轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出小結(jié)；一級(jí)護(hù)理連續(xù)記錄三天，第一天連續(xù)記三班，后兩天每天至少記一次；住院過(guò)程中，對(duì)于病情平穩(wěn)的病人，一級(jí)護(hù)理三天評(píng)估記錄一次，二級(jí)護(hù)理五天評(píng)估記錄一次。病情變化隨時(shí)記錄。記錄要點(diǎn)、格式、頻率手術(shù)病人：術(shù)前記錄：擇期手術(shù)術(shù)前一天記三班（白、晚、夜）；急診手術(shù)術(shù)前寫當(dāng)班記錄。記錄要點(diǎn)、格式、頻率手術(shù)當(dāng)天：術(shù)后為一級(jí)護(hù)理，每小時(shí)除監(jiān)測(cè)BP、P、R一次外，同時(shí)觀察其他病情變化，并將麻醉清醒狀態(tài)及重要觀察內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上，連續(xù)記錄六次；術(shù)后為二級(jí)護(hù)理，每小時(shí)測(cè)BP、P、R一次，連續(xù)測(cè)三次（局麻手術(shù)術(shù)后測(cè)一次），有病情變化時(shí)隨時(shí)觀察記錄，并將麻醉清醒狀態(tài)及重要觀察內(nèi)容記錄在護(hù)理記錄單上。術(shù)后記錄：手術(shù)當(dāng)天護(hù)理記錄每天至少記三班（白、晚、夜）、（晚、夜、白）、（夜、白、晚），病情變化隨時(shí)記錄；術(shù)后第二日及隨后的護(hù)理記錄根據(jù)護(hù)理級(jí)別和病情變化記錄，術(shù)后前七天白班第一次記錄注明“術(shù)后第X日”。記錄要點(diǎn)、格式、頻率對(duì)特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、特殊護(hù)理的病人及時(shí)在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)。侵入性插（置）管要記錄操作時(shí)間、插（置）入長(zhǎng)度，帶管出院者在出院小結(jié)中記錄管外露的長(zhǎng)度及注意事項(xiàng)。記錄要點(diǎn)、格式、頻率護(hù)理病歷時(shí)間書寫：每一次護(hù)理記錄均寫明年-月-日、時(shí)間（具體到分），如：2007—4—618：30，年月日與時(shí)間之間空出兩字的距離，然后另起一行首行空兩個(gè)字的位置進(jìn)行護(hù)理記錄的書寫。記錄要點(diǎn)、格式、頻率每一次護(hù)理記錄完畢，在結(jié)束行的下一行右側(cè)寫上護(hù)士班次并簽全名，如：責(zé)任護(hù)士：xxx；雙簽字格式：兩簽字之間用“/”隔開，即為：有執(zhí)業(yè)證護(hù)士或帶教老師簽名/無(wú)執(zhí)業(yè)資格證護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士簽名，如責(zé)任護(hù)士：XXX/XXX。記錄要點(diǎn)、格式、頻率病情發(fā)生變化，根據(jù)醫(yī)囑報(bào)病重（危）時(shí)，改用危重（特級(jí)護(hù)理）患者護(hù)理記錄單，按危重（特護(hù)）病人護(hù)理記錄的內(nèi)容和格式書寫，頁(yè)碼接一般護(hù)理記錄單續(xù)填。病重改病?；虿∥８牟≈貢r(shí)，應(yīng)在護(hù)理記錄單上及時(shí)記錄。記錄要點(diǎn)、格式、頻率病人由一級(jí)護(hù)理報(bào)病重（危）或病重（危）改一級(jí)護(hù)理時(shí)，在原護(hù)理記錄單結(jié)束下一行至最后一行空白處由右上至左下劃一對(duì)角線。頁(yè)碼續(xù)填。根據(jù)醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別發(fā)生變化時(shí)，當(dāng)天需記錄一次。危重（特護(hù)）病人護(hù)理記錄的

內(nèi)容和格式記錄內(nèi)容：危重（特護(hù)）病人護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)特級(jí)護(hù)理、危重患者、根據(jù)醫(yī)囑需要嚴(yán)密觀察生命體征和專科特殊觀察項(xiàng)目等病人住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。記錄內(nèi)容：病情變化、病人的自覺癥狀、治療及護(hù)理措施、療效或效果評(píng)價(jià)、特殊檢查、生理心理需求及提示下班需要重點(diǎn)觀察的內(nèi)容等。記錄要點(diǎn)、格式記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫，即反映?？萍膊∽o(hù)理特色。醫(yī)囑下達(dá)病重或病危通知后，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在通知后6小時(shí)內(nèi)完成首次護(hù)理記錄，并及時(shí)記錄液體出入量。根據(jù)病情決定記錄次數(shù)，病情穩(wěn)定者每班護(hù)理小結(jié)一次。病情變化隨時(shí)記錄。記錄要點(diǎn)、格式病人搶救或死亡，應(yīng)及時(shí)書寫搶救或死亡記錄。注意時(shí)間須與醫(yī)生的記錄一致，并具體到分鐘。病情好轉(zhuǎn)，根據(jù)醫(yī)囑由病重改一級(jí)護(hù)理時(shí)，應(yīng)及時(shí)在危重（特級(jí)護(hù)理）患者護(hù)理記錄單上簡(jiǎn)要記錄解除病重改一級(jí)護(hù)理的時(shí)間，改用一般護(hù)理記錄單，并在一般護(hù)理記錄單上記錄病