低出生體重兒喂養(yǎng)和常見并發(fā)癥(全)

低出生體重兒喂養(yǎng)和常見并發(fā)癥(全)三．死亡率早產(chǎn)兒占圍產(chǎn)期死亡的52%，占新生兒死亡的10～30%。小于胎齡兒占圍產(chǎn)期死亡的8.3%，占新生兒死亡的30%。

四．后遺癥發(fā)生率

70%降到10%以下五．存活限度

從1940年的1300g降至1990年的450g。5、喂養(yǎng)量：

早期小量腸道喂養(yǎng)，即微量、低熱能、低容積喂養(yǎng)。

新生兒HMD占整個(gè)新生兒死亡原因的30%占早產(chǎn)兒死亡原因的50%-70%。

為什么有些早產(chǎn)兒易發(fā)生RDS，而有些早產(chǎn)兒不易發(fā)病。

研究顯示可能與SP-A等位基因變異有關(guān)，也可能有SP-B基因缺陷有關(guān)。

胎膜早破時(shí)間＜12h，HMD發(fā)生率48.6%12-24h發(fā)生率14%提示48h內(nèi)胎膜早破與HMD的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。推測(cè)可能胎膜早破發(fā)生后激發(fā)了母親及胎兒的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致內(nèi)生皮質(zhì)醇水平增高。糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生多種糖皮質(zhì)激素相關(guān)蛋白，其中成纖維細(xì)胞產(chǎn)生的成纖維細(xì)胞-肺細(xì)胞因子，作用于肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞，促進(jìn)飽和磷脂酰膽堿的合成和釋放，從而促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生。 國(guó)外報(bào)道：未用激素預(yù)防者RDS發(fā)生率為31%，而預(yù)防組為17%，即使發(fā)生RDS病情也明顯減輕，病死率下降38%（國(guó)外1700例研究結(jié)果）1、臨床表現(xiàn)IVH主要見于圍產(chǎn)期窒息和需機(jī)械通氣的呼吸窘迫早產(chǎn)兒50％的患兒出血開始于生后第1天25％的患兒出血發(fā)生于第2天至生后72小時(shí)顱腦超聲可發(fā)現(xiàn)90％的IVH患兒

臨床表現(xiàn)可有三種類型：

急劇惡化型斷續(xù)進(jìn)展型臨床寂靜型

以臨床寂靜型最為常見，占IVH病例的50％，無臨床癥狀或體征，僅在超聲或CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。斷續(xù)進(jìn)展型其次，癥狀在數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)斷續(xù)進(jìn)展，神志異常或呆滯或激惹，肌張力低下，動(dòng)作減少,呼吸不規(guī)則。

急劇惡化型最為少見臨床癥狀也最嚴(yán)重，患兒可在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速惡化，出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸困難或暫停、抽搐、瞳孔光反射消失，四肢肌張力低下，伴血色素下降、前囟緊張、血壓下降、心動(dòng)過緩以及難以糾正的酸中毒。

2、診斷（1）顱腦超聲：床旁顱腦超聲可對(duì)早產(chǎn)兒IVH的開始時(shí)間、出血的嚴(yán)重程度提供可靠的信息，應(yīng)當(dāng)予以常規(guī)的篩查。（2）CT檢查：證實(shí)IVH的部位和程度

3、治療急診處理（1）維持正常的通氣、循環(huán)、體溫、代謝（2）連續(xù)顱腦超聲隨訪（3）預(yù)防出血后腦積水：腦脊液中的血液和蛋白可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜炎，從而引起出血后腦積水。迄今為止未能證實(shí)早期連續(xù)腰穿預(yù)防出血后腦積水的價(jià)值，纖溶藥物應(yīng)用的作用也需要進(jìn)一步證實(shí)。出血后腦室擴(kuò)大及腦積水是腦室出血的主要并發(fā)癥。進(jìn)行性出血后腦室擴(kuò)張的處理

根據(jù)連續(xù)超聲測(cè)定腦室擴(kuò)張的進(jìn)展速率和嚴(yán)重程度，同時(shí)監(jiān)測(cè)頭圍生長(zhǎng)速率，可將出血后腦室擴(kuò)張的患兒分為4組。①緩慢進(jìn)行性腦室擴(kuò)張(<4周)；②持續(xù)緩慢進(jìn)行性腦室擴(kuò)張(>4周)；③迅速進(jìn)行性腦室擴(kuò)張；④腦室擴(kuò)張自發(fā)性停止或通過連續(xù)腰穿和／或藥物治療后停止進(jìn)展。約65％的緩慢進(jìn)行性腦室擴(kuò)張?jiān)?周之內(nèi)可自發(fā)停止，腦室擴(kuò)張可部分或完全恢復(fù)正常；約30％的患兒腦室擴(kuò)張持續(xù)超過4周，若不治療可迅速加重，最終發(fā)生嚴(yán)重的腦積水.還有5％的患兒可在4周之內(nèi)即發(fā)生迅速的擴(kuò)張，顱內(nèi)壓迅速增高和頭圍迅速增長(zhǎng)，常伴有呼吸暫停、意識(shí)呆滯、前囟飽滿、骨縫分離和眼球運(yùn)動(dòng)異常等臨床體征。每周頭圍增長(zhǎng)速率>1．5～2cm是腦室擴(kuò)張進(jìn)展迅速的臨床指標(biāo)。(1)緩慢進(jìn)展的腦室擴(kuò)張(<4周)的處理：對(duì)于此組患兒最合適的處理方案就是嚴(yán)密觀察，改變體位(床頭抬高30度)有助于顱內(nèi)壓的降低。

連續(xù)顱腦超聲隨訪腦室大小，同時(shí)密切觀察頭圍增長(zhǎng)速率、前囟張力及臨床情況。因?yàn)橛邢喈?dāng)部分的患兒腦室擴(kuò)張可自發(fā)停止，過早的干預(yù)不能改善其神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)期預(yù)后。(2)持續(xù)緩慢性進(jìn)展的腦室擴(kuò)張(>4周)的處理：一般來說緩慢進(jìn)展的擴(kuò)張持續(xù)超過4周不再會(huì)發(fā)生自發(fā)停止，因此應(yīng)該開始進(jìn)行干預(yù)，治療措施包括連續(xù)腰穿和／或應(yīng)用藥物減少腦脊液產(chǎn)生。1)連續(xù)腰穿：腰穿的目的是通過移出血性腦脊液使腦室間歇性縮小，從而最終達(dá)到有效地終止腦積水過程的進(jìn)展。成功的關(guān)鍵在于側(cè)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔之間存在交通和能夠放出足夠量的腦脊液(每次10ml）

一般開始時(shí)每天穿刺一次，待穩(wěn)定后間隔延長(zhǎng)，具體療程因人而異。腰穿治療的并發(fā)癥包括低鈉血癥、腦膜炎、硬膜下膿腫、脊柱骨髓炎和遲發(fā)性脊柱表皮腫瘤等。2)減少腦脊液產(chǎn)生的藥物：可用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺(Diamox)，或滲透性藥物甘油。乙酰唑胺劑量每天100mg／kg可使腦脊液產(chǎn)生減少50％，若與速尿(每天1mg／kg)聯(lián)合應(yīng)用可使腦脊液產(chǎn)生完全停止。但是由于碳酸酐酶在神經(jīng)膠質(zhì)發(fā)育過程中具有明顯的重要性，因此不宜長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用。甘油口服劑量從每次1g／kg開始，6h1次。可逐漸增至每次2g／kg，療程3月，應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血漿滲透壓、血電解質(zhì)和血糖。此類藥物的確切療效尚不肯定，僅作為連續(xù)腰穿療法的輔助治療。(3)快速進(jìn)展的腦室擴(kuò)張的處理：此組患兒由于腦室擴(kuò)張迅速，可在短期內(nèi)發(fā)生明顯的顱內(nèi)壓增高，因此應(yīng)當(dāng)積極治療。

1)連續(xù)腰穿以防止腦室的迅速擴(kuò)大，但若病情已達(dá)此階段時(shí)，連續(xù)腰穿往往效果不佳。2)腦室引流：(4)腦室擴(kuò)張停止進(jìn)展的處理：大約85％的緩慢進(jìn)展腦室擴(kuò)張可自發(fā)性或經(jīng)治療后發(fā)生部分或完全性腦室擴(kuò)張停止。但有5％的患兒以后可再發(fā)生晚期進(jìn)行性腦室擴(kuò)張，因此對(duì)于腦室擴(kuò)張停止進(jìn)展的患兒均應(yīng)隨訪一年，密切觀察頭圍的增長(zhǎng)情況，神經(jīng)發(fā)育和顱內(nèi)壓增高的臨床體征。5、預(yù)后（1）近期預(yù)后和進(jìn)行性腦室擴(kuò)張

近期預(yù)后與出血的嚴(yán)重性有關(guān)。生發(fā)基質(zhì)出血或伴少量IVH的輕度損害病例預(yù)后較好，死亡率與無出血的早產(chǎn)兒相仿，存活者很少發(fā)生進(jìn)行性腦室擴(kuò)張。

中度出血病例，存活者25％發(fā)生進(jìn)行性腦室擴(kuò)張嚴(yán)重出血病例死亡率20％左右，存活者半數(shù)發(fā)生進(jìn)行性腦室擴(kuò)張

重度IVH伴腦室周圍出血性梗塞者

死亡率為50％

腦積水的發(fā)生率為80％（2）遠(yuǎn)期預(yù)后

取決于伴隨的腦實(shí)質(zhì)損害的程度，包括腦室周圍出血性梗塞和腦室周圍白質(zhì)軟化。

腦室周圍出血性梗塞與腦室周圍白質(zhì)軟化是早產(chǎn)兒腦損害的二種不同類型，

腦室周圍出血性梗塞

表現(xiàn)為腦室周圍非對(duì)稱性損害，是造成早產(chǎn)兒痙攣性偏癱的主要原因，下肢和上肢受累程度相同；腦室周圍白質(zhì)軟化

是腦室周圍白質(zhì)對(duì)稱性的損害，發(fā)病機(jī)制為腦室周圍動(dòng)脈邊緣帶的缺血性梗塞，臨床表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性痙攣性癱瘓，下肢重于上肢。3．急救處理（1）皮膚物理刺激。（2）吸痰清理呼吸道。（3）呼吸囊加壓給氧。（4）必要時(shí)氣管插管通氣。（5）氨茶堿興奮呼吸中樞。（3）輸血：有癥狀的貧血患兒輸血指征為Hb＜12g