兒童CPCR及機(jī)械通氣

兒童CPCR及機(jī)械通氣

由于外傷、疾病、中毒、意外低溫、淹溺和電擊等各種原因，導(dǎo)致呼吸、心跳停止，必須緊急采取措施，重建和促進(jìn)心臟、呼吸有效功能的恢復(fù)，從而促進(jìn)腦有效功能的恢復(fù)概念目標(biāo)重建心肺功能，保護(hù)腦功能復(fù)蘇成功的基本要素臨床死亡與生物學(xué)死亡臨床死亡：心跳與呼吸停止，可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)生物學(xué)死亡：永久的腦死亡，不可逆時(shí)間就是生命常溫心搏停止3s頭暈，10～20s昏厥/抽搐，30～60s呼吸停止、瞳孔散大，4～6min腦不可逆損害時(shí)間：4min內(nèi)>50％成功，4～6min10％，>6min4％，>10min極低值得關(guān)注的臨床急診心跳呼吸驟停呼吸心跳不規(guī)則、過度血壓下降體溫不升經(jīng)皮氧反復(fù)或持續(xù)下降極度煩躁或嚴(yán)重抑制抽搐持續(xù)未止顱內(nèi)高壓未被認(rèn)識(shí)血?dú)馓崾緡?yán)重紊亂極度腹脹必須爭分奪秒，延遲搶救等于殺人復(fù)蘇成功要點(diǎn)確定自己的位置復(fù)蘇措施的取舍開放氣道適當(dāng)通氣可逆可治致病原因正確有效合理用藥VT/VF盡速除顫CPR正確及時(shí)有效不間斷心肺復(fù)蘇可采用的方法及步驟A維持病人呼吸道通暢B呼吸支持方法C循環(huán)支持D復(fù)蘇藥物的應(yīng)用E心電監(jiān)護(hù)F直流電除顫G評(píng)價(jià)/診斷H低溫心肺復(fù)蘇三階段ABCD四步法最初處理AirwayBreathingCirculationDefibrillation

開放氣道正壓通氣胸外按壓室顫 無脈搏室速第二階段AirwayBreathingCirculationDifferdiag

氣道控制充分通氣靜脈通路識(shí)別停跳原因氣管插管液體/藥物第三階段AirwayBreathingCirculationDifferdiag

氣道通暢給氧生命體征鑒別診斷

ETCO2

血?dú)夥治瞿蛄坎l(fā)癥

X檢查通氣并發(fā)癥心律失常內(nèi)環(huán)境

A B C D復(fù)蘇處理的其他問題1、藥物的合理使用2、病因的快速尋找3、復(fù)蘇并發(fā)癥的觀察4、腦保護(hù)！5、MODS6、團(tuán)隊(duì)精神??！PositionAssignmentRestrictedAreaNurseRunner7Physician,Anesthetist,RespiratoryTechnican1MedicationNurse2Physician3PhysicianinCharge6NursePhysician4/5心肺復(fù)蘇并發(fā)癥常見肺水腫、肋骨骨折、胃擴(kuò)張、胸骨骨折、嘔吐物、心包血腫、肝撕裂等，兒童可能性較小心肺復(fù)蘇時(shí)的并發(fā)癥： 肋骨、胸骨骨折(胸外按壓無效，應(yīng)開胸復(fù)蘇)，心臟壓塞(Beck三聯(lián)征：低血壓、心音遙遠(yuǎn)、靜脈壓升高)，胸腹腔內(nèi)臟損傷心肺復(fù)蘇恢復(fù)循環(huán)后的并發(fā)癥： 氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)、誤吸、上消化道出血(應(yīng)激、兒茶酚胺升高、前列腺素下降、再灌注損傷、糖皮質(zhì)激素使用)、心肌損傷腦復(fù)蘇病理生理：腦組織耗氧大、代謝高、能量儲(chǔ)備有限、對(duì)缺氧耐受差停搏10s氧耗盡，有氧代謝停止而無氧酵解，2~4無氧酵解停止，4～5minATP耗盡，鈉泵衰竭，細(xì)胞腫脹缺氧、組織氧分壓<30mmHg，腦內(nèi)乳酸增加，從可逆水腫、神經(jīng)元微空泡形成，后不可逆損傷繼發(fā)性缺氧、缺血：腦血管不再流通現(xiàn)象(心搏停止5min)，缺血后的低灌注，鈣內(nèi)流心搏驟停后腦血流動(dòng)力學(xué)改變：心肺復(fù)蘇時(shí)的CBF同前，恢復(fù)循環(huán)后四期：多灶性無再灌流、反應(yīng)性充血、延遲性持續(xù)低灌流期及后期腦缺血與細(xì)胞凋亡小兒機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用呼吸機(jī)通氣的治療作用治療作用改善肺通氣及氣體分布改善換氣功能改善肺順應(yīng)性，降低呼吸功呼吸機(jī)通氣的不良作用不良作用呼吸系統(tǒng)：氣道濕化不良、肺泡通氣不均、氧中毒、氣壓傷循環(huán)系統(tǒng)：回心血量下降，中心靜脈壓升高，血壓波動(dòng)中樞系統(tǒng)顱內(nèi)壓變化機(jī)械呼吸機(jī)的功能組成主機(jī)：各種呼吸參數(shù)、報(bào)警項(xiàng)目設(shè)置按鈕通氣管道：進(jìn)氣口--吸氣管道--加熱濕化器--接氣管插管（病人）--呼氣管道–出氣口氣源：氧氣（0.4MPa）空氣（0.4MPa）電源：交流電+電源儲(chǔ)備STEPHAN呼吸機(jī)呼吸機(jī)面板通氣模式流量、潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間、吸呼比、高壓限制、呼氣氣流量、呼氣末正壓、同步觸發(fā)靈敏度、壓力支持設(shè)置和顯示報(bào)警的設(shè)置和顯示吸入氧濃度常頻呼吸機(jī)參數(shù)初調(diào)潮氣量：5-10ml/kg呼吸頻率：新生兒40-50次/分，嬰幼兒30-40次/分

年長兒20-30次/分峰壓（PIP）：無病變10-20cmH2O；輕度20-25cmH2O；中度25-30cmH2O；重度>30cmH2O呼氣末正壓(PEEP):3-5cmH2O常頻呼吸機(jī)參數(shù)初調(diào)吸入氣氧濃度（FiO2）：以最低的FiO2，維持PaO2在60-90mmHg；100%濃度的氧不易超過6小時(shí)，60%不易超過24小時(shí)同步觸發(fā)靈敏度（SENS）：-1—-3cmH2O濕化器：溫度32-37oC呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)血?dú)夥治鰹橹饕罁?jù)，正常血?dú)庵担篜aO260-90mmHgPaCO235-45mmHg采取血?dú)鈺r(shí)機(jī)、部位吸痰后，呼吸機(jī)穩(wěn)定通氣20-30分鐘；病情發(fā)生變化橈動(dòng)脈穿刺為佳呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)提高PaO2方法：提高FiO2

保證適宜的通氣量，增加平均氣道壓：提高PIP；呼吸頻率；提高PEEP；延長吸氣時(shí)間降低PaCO2方法：增加通氣量：提高；增大潮氣量、提高呼吸頻率降低PEEP保證充分的呼氣時(shí)間調(diào)整范圍：PIP：2-3cmH2O；呼吸頻率：5-10次/分；FiO2：每次調(diào)整1-2個(gè)參數(shù)，提高參數(shù)易提高參數(shù)條件偏低者，降低參數(shù)易降低參數(shù)條件較高者呼吸機(jī)參數(shù)的復(fù)調(diào)報(bào)警系統(tǒng)氣道壓力高壓報(bào)警：氣道壓超過預(yù)定的壓力時(shí)即報(bào)警常見于呼吸道分泌物增加；通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折；胸肺順應(yīng)性降低；人機(jī)對(duì)抗；嘆息通氣時(shí)處理方法：加強(qiáng)濕化吸痰；調(diào)整導(dǎo)管位置；調(diào)整報(bào)警上限；藥物對(duì)癥低壓報(bào)警：氣道壓低于預(yù)定的壓力時(shí)即報(bào)警常見于氣路脫接或漏氣，氣管導(dǎo)管過細(xì)接好管道；更換導(dǎo)管報(bào)警系統(tǒng)氣道溫度過高或過低時(shí)：見于加熱濕化器液體過少或過多；體溫異常，濕化器工作異常加蒸餾水至正常范圍，檢查加熱濕化器工作狀態(tài)和溫度傳感器功能氧氣或空氣氣源不足報(bào)警：見于壓縮空氣和氧氣壓力不對(duì)稱（壓縮泵不工作或氧氣壓力下降）對(duì)因處理電源切斷報(bào)警：見于外接電源故障或蓄電池電力不足對(duì)因處理呼吸機(jī)的消毒-按照說明書操作按說明書拆卸呼吸回路，動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)換能器外部清潔用20%碘伏擦拭；管道用肥皂水清洗后清水沖凈常規(guī)消毒；傳感器用70%的酒精浸泡使用中的呼吸機(jī)管道和濕化器隔天更換備用狀態(tài)下的呼吸機(jī)每隔7天要消毒呼吸機(jī)管道消毒后做好記錄，標(biāo)明時(shí)間一般病人使用的呼吸機(jī)管道消毒將呼吸機(jī)管道各個(gè)接口處拆開，以及濕化器徹底打開，去除過濾紙浸沒于2%戊二醛內(nèi)，使管道內(nèi)和濕化器內(nèi)充滿消毒液，浸泡半小時(shí)。半小時(shí)后戴好消毒手套將管道和濕化器取出，用流動(dòng)蒸餾水將殘余消毒液沖凈晾干備用。用70%酒精擦拭加熱導(dǎo)絲以及溫度探頭5分鐘，然后備用傳染病病人使用的呼吸機(jī)管道消毒戴好手套將呼吸機(jī)各個(gè)接口拆開，以及濕化器徹底打開去除過濾紙（過濾紙焚燒處理）浸沒于2%戊二醛內(nèi)，使管道內(nèi)和濕化器內(nèi)充滿消毒液，浸泡一小時(shí)一小時(shí)后戴好消毒手套將管道和濕化器取出，用清水將殘余消毒液沖凈，進(jìn)行高壓滅菌（硅膠質(zhì)地管道），然后備用對(duì)于塑料管道，使用一次性管道，用2000ppm康威達(dá)浸泡、毀形后集中處理呼吸機(jī)的保養(yǎng)專人保管呼吸機(jī)，保證各種管道的消毒備用，定期細(xì)菌培養(yǎng)定期檢查、更換氧電池、活瓣、皮囊、細(xì)菌濾過器等零備件定期檢查呼吸機(jī)功能漏氣檢驗(yàn)報(bào)警系統(tǒng)檢驗(yàn)檢驗(yàn)呼吸機(jī)的輸出功能處于備用狀態(tài)氣管插管導(dǎo)管選擇2歲以上:(年齡/4)+4導(dǎo)管位置正確導(dǎo)管末端在第2/第3胸椎,氣管隆凸上1-2cm管徑*3cm導(dǎo)管的固定導(dǎo)管的刻度不能移動(dòng)氣道護(hù)理掌握適宜的吸痰時(shí)機(jī)：根據(jù)患兒的SaO2及痰量而定，吸痰指征包括在氣管導(dǎo)管內(nèi)有可見分泌物；呼吸機(jī)管道壓力升高；聽診呼吸音粗糙或呼吸音減弱或有羅音；血氧飽和度下降或血?dú)夥治鲋蹈淖?、呼吸頻率和節(jié)律改變、煩躁、心率減慢。常規(guī)2-4小時(shí)吸痰一次吸痰管選擇：

體位引流適當(dāng)?shù)捏w位引流和翻身拍背，使氣道分泌物從小支氣管匯入大氣道，達(dá)到充分吸痰。胸部扣擊:自上而下,自邊緣到中央,扣擊同時(shí)讓患者咳嗽吸痰強(qiáng)調(diào)兩人的密切配合：吸痰時(shí)兩人操作，一人用人工呼吸氣囊，注濕化液，另一人戴無菌手套吸痰。執(zhí)行無菌操作：吸痰過程中物品始終要保持無菌