2023年ACG慢加急性肝衰竭臨床指南解讀(第四部分)

2023最A(yù)CG慢加急性肝衰竭臨床指南解讀〔第四局部〕1[1]，該指南綜合了最的慢加急性肝衰竭〔acute-on-chronicliverfailure，ACLF〕相關(guān)爭論，總結(jié)了目前3個ACLF定義的特點，結(jié)合臨床實際，提出了具有臨床實踐價值的推舉意見及核心觀點，對指導(dǎo)ACLFACLF[2]特此整理報道，前三期已共享指南亮點、ACLF的定義、推舉意見和核心觀點，本期介紹存在爭議的問題。存在爭議的問題推舉意見：對于肝硬化合并自發(fā)性細菌性腹膜炎〔spontantaneousbacterialperitonitis，SBP〕以外感染的患者，指南不建議使用白蛋白以改善腎功能或降低病死率〔高質(zhì)量，強推舉。對于肝硬化住院患者，指南不建議每天輸注白蛋白以維持血清白蛋白>3g/dl，以改善病死率、預(yù)防腎功能不全或感染〔中等質(zhì)量，猛烈推舉。核心觀點：靜脈注射白蛋白不推舉用于預(yù)防非SBP感染的肝硬化患者的器官衰竭。解讀：大量爭論說明白蛋白不僅僅具有擴容作用，在調(diào)整酸堿平衡、改善炎癥、維持血管內(nèi)皮完整性等方面均有潛在作用。肝功能衰竭患者不僅白蛋白濃度下降，白蛋白功能也受損，這意味著白蛋白濃度并不能反映其功能，因此在白蛋白應(yīng)用過程中不應(yīng)以定量的終點為指導(dǎo)，而應(yīng)考慮“有效白蛋白SBP穿刺引流術(shù)后誘發(fā)的急性腎損傷。另外，白蛋白與血管收縮劑聯(lián)合使用可顯著改善肝腎綜合征患者的預(yù)后。而對于ACLF，其疾病發(fā)生往往伴隨著全身炎癥反響，在并發(fā)感染后可有重癥膿毒癥的消滅，此時白蛋白的使用就不僅限于擴容，更重要是抗炎作用。目前白蛋白生物學(xué)和生理學(xué)效應(yīng)尚不完全清楚，這是將來爭論中面臨的挑戰(zhàn)。對于本指南中的推舉意見，段鐘平教授、陳煜教授在做指南解讀時持保存態(tài)度，期盼更多的臨床爭論提醒白蛋白擴容以外的作用。02、粒細胞集落刺激因子治療推舉意見：在肝硬化ACLF患者中，指南不建議使用粒細胞集落刺激因子〔granulocytecolonystimulatingfactor，G-CSF〕改善病死率〔極低證據(jù)，有條件的推舉。核心觀點：在ACLF患者中，G-CSF已被證明可降低亞洲成人隊列的短期病死率，但G-CSF的影響可能因ACLF誘發(fā)因素或其他未納入的混雜因素而異。解讀：G-CSF可以促進肝臟再生，有望應(yīng)用于治療ACLF患者。以往的小樣本爭論證明白G-CSF可以降低肝衰竭患者的病死率。但本指南引用了最發(fā)〔dd18176EASL-CLIFACLF至標(biāo)準(zhǔn)治療或標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合G-CSFACLF患者的無移植生CFD并未顯示出好處。因此，本指南未推舉肝硬化ACLF患者使用G-CSF。但該推舉為有條件的推舉，僅依據(jù)這一項爭論且證據(jù)級別極低。相關(guān)核心觀點也表示G-CSFACLF雖然上述關(guān)于G-CSF在ACLF中應(yīng)用的RCT爭論對符合APASL-ACLF定義的人群亞組進展了分析，未得到陽性結(jié)果，但這局部人群均是發(fā)生肝硬化根底的ACLF，并且已經(jīng)是APASL-ACLF標(biāo)準(zhǔn)下的晚期肝衰竭階段，并不是最正確治療時機，并不能表達G-CSF的治療價值。另外，G-CSF治療應(yīng)在感染得到掌握的狀況下應(yīng)用，并在肝再生生物標(biāo)志物的指導(dǎo)下制定具體的治療方案〔用量及療程。因此，G-CSF治療在ACLF患者中的應(yīng)用G-CSF治療獲益的ACLF人群特征。核心觀點：能，但能否供給臨床好處尚不清楚。ACLF患者中是否可以觀看到一樣的結(jié)果尚不清楚。解讀：目前已有多項爭論證明白人工肝治療在肝衰竭中的應(yīng)用價值，不僅可以清除毒素、炎癥因子、改善肝性腦病等，還可以使局部患者生存獲益。盡管也有很多爭論未覺察人工肝治療改善生存率，但考慮與爭論之間承受的ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入患者的疾病嚴峻程度以及人工肝治療模式及頻率等存在差異有關(guān)，尚未達成全都的推舉意見。但在APASL-ACLF標(biāo)準(zhǔn)下，人工肝治療改善患者生存率已得到廣泛認可，ACLFACLF形式陳述。美國人工肝治療模式與我國并不完全一樣，在臨床中應(yīng)用人工肝治療時需要結(jié)合患者實際狀況，治療模式、治療時機、治療頻次、適應(yīng)人群的選擇都將影響人工肝治療的效果。推舉意見：對于重癥酒精性肝炎[Maddrey區(qū)分函數(shù)〔maddreydiscriminantfunction，MDF〕≥32；MELD評分>20]且無禁忌證的患者，指南建議口服潑尼松龍或潑尼松〔40mg/d〕以改善28d病死率〔中等質(zhì)量，強推舉。解讀：MDF32但當(dāng)患者進展至ACLFAPASL-ACLF5mg/dlMDF51雖然符合推舉意見中的評分適應(yīng)證，但患者處于ACLF狀態(tài)，易合并各種感染，應(yīng)慎重使用激素，另外當(dāng)MDF>54時，激素治療并不能使重癥酒MDFMDFACLF時，激素的使用更不能僅僅依據(jù)評分來打算。05、腸內(nèi)養(yǎng)分推舉意見：在肝硬化住院患者中，指南不建議常規(guī)使用腸外養(yǎng)分、腸內(nèi)營養(yǎng)或口服補充劑來改善病死率。解讀：眾所周知，肝硬化作為終末期肝病往往存在養(yǎng)分不良風(fēng)險，我國的Child-PughC級或體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2的肝硬化患者，可直接評定養(yǎng)分不良類型和程度；因此對于肝硬化住院患者，需要常規(guī)進展養(yǎng)分不良風(fēng)險及養(yǎng)分不良類型的評估。由于肝衰竭合并消化道病癥、及