2023年ACG慢加急性肝衰竭臨床指南解讀(第四部分)

2023最A(yù)CG慢加急性肝衰竭臨床指南解讀〔第四局部〕1[1]，該指南綜合了最的慢加急性肝衰竭〔acute-on-chronicliverfailure，ACLF〕相關(guān)爭(zhēng)論，總結(jié)了目前3個(gè)ACLF定義的特點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)際，提出了具有臨床實(shí)踐價(jià)值的推舉意見(jiàn)及核心觀點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)ACLFACLF[2]特此整理報(bào)道，前三期已共享指南亮點(diǎn)、ACLF的定義、推舉意見(jiàn)和核心觀點(diǎn)，本期介紹存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。存在爭(zhēng)議的問(wèn)題推舉意見(jiàn)：對(duì)于肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎〔spontantaneousbacterialperitonitis，SBP〕以外感染的患者，指南不建議使用白蛋白以改善腎功能或降低病死率〔高質(zhì)量，強(qiáng)推舉。對(duì)于肝硬化住院患者，指南不建議每天輸注白蛋白以維持血清白蛋白>3g/dl，以改善病死率、預(yù)防腎功能不全或感染〔中等質(zhì)量，猛烈推舉。核心觀點(diǎn)：靜脈注射白蛋白不推舉用于預(yù)防非SBP感染的肝硬化患者的器官衰竭。解讀：大量爭(zhēng)論說(shuō)明白蛋白不僅僅具有擴(kuò)容作用，在調(diào)整酸堿平衡、改善炎癥、維持血管內(nèi)皮完整性等方面均有潛在作用。肝功能衰竭患者不僅白蛋白濃度下降，白蛋白功能也受損，這意味著白蛋白濃度并不能反映其功能，因此在白蛋白應(yīng)用過(guò)程中不應(yīng)以定量的終點(diǎn)為指導(dǎo)，而應(yīng)考慮“有效白蛋白SBP穿刺引流術(shù)后誘發(fā)的急性腎損傷。另外，白蛋白與血管收縮劑聯(lián)合使用可顯著改善肝腎綜合征患者的預(yù)后。而對(duì)于ACLF，其疾病發(fā)生往往伴隨著全身炎癥反響，在并發(fā)感染后可有重癥膿毒癥的消滅，此時(shí)白蛋白的使用就不僅限于擴(kuò)容，更重要是抗炎作用。目前白蛋白生物學(xué)和生理學(xué)效應(yīng)尚不完全清楚，這是將來(lái)爭(zhēng)論中面臨的挑戰(zhàn)。對(duì)于本指南中的推舉意見(jiàn)，段鐘平教授、陳煜教授在做指南解讀時(shí)持保存態(tài)度，期盼更多的臨床爭(zhēng)論提醒白蛋白擴(kuò)容以外的作用。02、粒細(xì)胞集落刺激因子治療推舉意見(jiàn)：在肝硬化ACLF患者中，指南不建議使用粒細(xì)胞集落刺激因子〔granulocytecolonystimulatingfactor，G-CSF〕改善病死率〔極低證據(jù)，有條件的推舉。核心觀點(diǎn)：在ACLF患者中，G-CSF已被證明可降低亞洲成人隊(duì)列的短期病死率，但G-CSF的影響可能因ACLF誘發(fā)因素或其他未納入的混雜因素而異。解讀：G-CSF可以促進(jìn)肝臟再生，有望應(yīng)用于治療ACLF患者。以往的小樣本爭(zhēng)論證明白G-CSF可以降低肝衰竭患者的病死率。但本指南引用了最發(fā)〔dd18176EASL-CLIFACLF至標(biāo)準(zhǔn)治療或標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合G-CSFACLF患者的無(wú)移植生CFD并未顯示出好處。因此，本指南未推舉肝硬化ACLF患者使用G-CSF。但該推舉為有條件的推舉，僅依據(jù)這一項(xiàng)爭(zhēng)論且證據(jù)級(jí)別極低。相關(guān)核心觀點(diǎn)也表示G-CSFACLF雖然上述關(guān)于G-CSF在ACLF中應(yīng)用的RCT爭(zhēng)論對(duì)符合APASL-ACLF定義的人群亞組進(jìn)展了分析，未得到陽(yáng)性結(jié)果，但這局部人群均是發(fā)生肝硬化根底的ACLF，并且已經(jīng)是APASL-ACLF標(biāo)準(zhǔn)下的晚期肝衰竭階段，并不是最正確治療時(shí)機(jī)，并不能表達(dá)G-CSF的治療價(jià)值。另外，G-CSF治療應(yīng)在感染得到掌握的狀況下應(yīng)用，并在肝再生生物標(biāo)志物的指導(dǎo)下制定具體的治療方案〔用量及療程。因此，G-CSF治療在ACLF患者中的應(yīng)用G-CSF治療獲益的ACLF人群特征。核心觀點(diǎn)：能，但能否供給臨床好處尚不清楚。ACLF患者中是否可以觀看到一樣的結(jié)果尚不清楚。解讀：目前已有多項(xiàng)爭(zhēng)論證明白人工肝治療在肝衰竭中的應(yīng)用價(jià)值，不僅可以清除毒素、炎癥因子、改善肝性腦病等，還可以使局部患者生存獲益。盡管也有很多爭(zhēng)論未覺(jué)察人工肝治療改善生存率，但考慮與爭(zhēng)論之間承受的ACLF診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入患者的疾病嚴(yán)峻程度以及人工肝治療模式及頻率等存在差異有關(guān)，尚未達(dá)成全都的推舉意見(jiàn)。但在APASL-ACLF標(biāo)準(zhǔn)下，人工肝治療改善患者生存率已得到廣泛認(rèn)可，ACLFACLF形式陳述。美國(guó)人工肝治療模式與我國(guó)并不完全一樣，在臨床中應(yīng)用人工肝治療時(shí)需要結(jié)合患者實(shí)際狀況，治療模式、治療時(shí)機(jī)、治療頻次、適應(yīng)人群的選擇都將影響人工肝治療的效果。推舉意見(jiàn)：對(duì)于重癥酒精性肝炎[Maddrey區(qū)分函數(shù)〔maddreydiscriminantfunction，MDF〕≥32；MELD評(píng)分>20]且無(wú)禁忌證的患者，指南建議口服潑尼松龍或潑尼松〔40mg/d〕以改善28d病死率〔中等質(zhì)量，強(qiáng)推舉。解讀：MDF32但當(dāng)患者進(jìn)展至ACLFAPASL-ACLF5mg/dlMDF51雖然符合推舉意見(jiàn)中的評(píng)分適應(yīng)證，但患者處于ACLF狀態(tài)，易合并各種感染，應(yīng)慎重使用激素，另外當(dāng)MDF>54時(shí)，激素治療并不能使重癥酒MDFMDFACLF時(shí)，激素的使用更不能僅僅依據(jù)評(píng)分來(lái)打算。05、腸內(nèi)養(yǎng)分推舉意見(jiàn)：在肝硬化住院患者中，指南不建議常規(guī)使用腸外養(yǎng)分、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或口服補(bǔ)充劑來(lái)改善病死率。解讀：眾所周知，肝硬化作為終末期肝病往往存在養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)的Child-PughC級(jí)或體質(zhì)量指數(shù)＜18.5kg/m2的肝硬化患者，可直接評(píng)定養(yǎng)分不良類型和程度；因此對(duì)于肝硬化住院患者，需要常規(guī)進(jìn)展養(yǎng)分不良風(fēng)險(xiǎn)及養(yǎng)分不良類型的評(píng)估。由于肝衰竭合并消化道病癥、及