骨科常見(jiàn)疾病的疼痛管理

北醫(yī)三院骨科鐘沃權(quán)骨科常見(jiàn)疾病的疼痛管理主要內(nèi)容無(wú)痛病房的管理流程骨科常見(jiàn)疾病的疼痛管理疼痛的定義及管理目標(biāo)主要內(nèi)容骨科常見(jiàn)疾病的疼痛管理疼痛的定義及管理目標(biāo)無(wú)痛病房的管理流程定義——組織損傷或潛在組織損傷

不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)——難受不爽——痛苦疼痛疼痛管理的目標(biāo)少痛無(wú)痛美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)—疼痛是第5大生命體征亞太地區(qū)疼痛論壇—消除疼痛是患者的基本權(quán)利第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)—慢性疼痛是一種疾病“無(wú)痛”的希望醫(yī)生患者如何實(shí)現(xiàn)疼痛理念的演變主要內(nèi)容無(wú)痛病房的管理流程骨科常見(jiàn)疾病的疼痛管理疼痛的定義及管理目標(biāo)骨科常見(jiàn)疾病的疼痛管理骨科常見(jiàn)疾病退變性骨關(guān)節(jié)病脊柱退變性疾病（勞損、頸椎病、腰椎間盤突出癥）骨腫瘤術(shù)后疼痛……骨折骨科常見(jiàn)疾病扭傷骨折退變性骨關(guān)節(jié)病脊柱退變性疾病（勞損、頸椎病、腰椎間盤突出癥）骨腫瘤術(shù)后疼痛……扭傷骨科常見(jiàn)疾病的疼痛管理管理原則綜合措施，有效、安全為主合理用藥（三階梯治療）先簡(jiǎn)后繁，先無(wú)創(chuàng)、后有創(chuàng)相輔相成，綜合治療節(jié)省醫(yī)療資源，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)先診斷、后治療（診斷性治療）骨科患者的兩大分類保守治療患者手術(shù)治療患者（≈門急診）（≈病房）保守治療（門急診）休息制動(dòng)藥物（各有優(yōu)缺點(diǎn)）功能鍛煉手術(shù)治療（病房）術(shù)前鎮(zhèn)痛術(shù)中鎮(zhèn)痛（麻醉師）術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)痛病房主要內(nèi)容骨科常見(jiàn)疾病的疼痛管理無(wú)痛病房的管理流程疼痛的定義及管理目標(biāo)當(dāng)我們有了PCA泵、

微創(chuàng)手術(shù)、

更多選擇的藥物…術(shù)后鎮(zhèn)痛是否已經(jīng)達(dá)到理想狀態(tài)？2003年美國(guó)術(shù)后疼痛調(diào)查ApfelbaumJ,etal.AnesthAnalg.2003;97:534-540一項(xiàng)美國(guó)家庭調(diào)查，以電話訪問(wèn)方式隨機(jī)調(diào)查了250名最近接受過(guò)外科手術(shù)的成年人，詢問(wèn)內(nèi)容包括：術(shù)后疼痛的程度、治療方式、藥物鎮(zhèn)痛滿意度、患者的教育背景、對(duì)術(shù)后疼痛的感受及鎮(zhèn)痛藥物等。在疼痛的患者中，86%屬于中重度或劇烈疼痛進(jìn)行疼痛評(píng)估和制定疼痛治療方案仍僅占少數(shù)BenhamouD,etal.Pain2008;136:134-141.2004-2005;問(wèn)卷調(diào)查歐洲7個(gè)國(guó)家，746所醫(yī)院1558名受訪者制定了具體的書面術(shù)后疼痛治療方案的僅占25%34%未進(jìn)行任何疼痛評(píng)估進(jìn)行了疼痛評(píng)估且在病歷中進(jìn)行記錄的僅占44%“忍痛”會(huì)影響手術(shù)效果嗎？影響患者情緒狀態(tài)及生理機(jī)能變化影響術(shù)后功能鍛煉，影響手術(shù)效果影響患者滿意度，影響醫(yī)患和諧會(huì)！術(shù)后疼痛有效管理的障礙傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是按需（PRN）給藥術(shù)后疼痛有效管理的障礙患者擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在抱怨擔(dān)心對(duì)鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴性擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)按需（PRN）給藥通常需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)施對(duì)止痛藥物費(fèi)用的顧慮疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問(wèn)題……“無(wú)痛病房”能帶來(lái)什么？患者層面：醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)評(píng)估、治療疼痛，患者疼痛減少，生活質(zhì)量提高，進(jìn)而更加配合功能康復(fù)鍛煉，提高手術(shù)預(yù)后效果感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心患者醫(yī)患關(guān)系更加和諧，提高滿意度將自己良好的體驗(yàn)傳播給其他患者，減少恐懼提高他們手術(shù)的順應(yīng)性科室建設(shè)層面：鎮(zhèn)痛水平整體提高，管理創(chuàng)新的突破口增加科室凝聚力通過(guò)交流報(bào)道，提高科室在行業(yè)內(nèi)的知名度無(wú)痛病房開(kāi)展的理論基礎(chǔ)--術(shù)后疼痛三階梯術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛三階梯（建議）非阿片類鎮(zhèn)痛藥:NSAIDs（選擇性/非選擇性）

和

局部浸潤(rùn)麻醉第一階梯和間斷應(yīng)用阿片類藥物第二階梯和局部外周神經(jīng)阻滯(可留置導(dǎo)管)和應(yīng)用緩釋阿片類藥物第一階梯輕度術(shù)后疼痛第二階梯中度術(shù)后疼痛第三階梯重度術(shù)后疼痛CrewsJC.JAMA.2002;288:629-632.多模式鎮(zhèn)痛盡早開(kāi)始鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛《骨科常見(jiàn)疼痛的處理專家建議》發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間

提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間個(gè)體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志2008;28(1):78-81目標(biāo)1234524小時(shí)內(nèi)需要解救藥物≤3次24小時(shí)疼痛頻率≤3次術(shù)后患者盡早進(jìn)行無(wú)痛功能鍛煉患者疼痛評(píng)分≤3消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒疼痛處理的目標(biāo)降低術(shù)后并發(fā)癥6無(wú)痛病房執(zhí)行的4維配套方案醫(yī)生診療層面護(hù)士護(hù)理層面患者教育層面公司合作層面1、醫(yī)生層面疼痛評(píng)估----流程患者入院后護(hù)士和醫(yī)生分別對(duì)患者進(jìn)行快速有效的疼痛評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果記錄在《評(píng)估表》和病歷中。護(hù)士于患者入院當(dāng)時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，此后每日對(duì)患者進(jìn)行2次評(píng)估(在護(hù)理巡視測(cè)量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行)，或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估，并記錄在《疼痛評(píng)估表》中。若患者主訴疼痛，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，反饋醫(yī)生處，并記錄入《疼痛評(píng)估表》中。醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估。對(duì)于護(hù)士報(bào)告患者主訴疼痛，并且評(píng)估疼痛評(píng)分≥4分，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)的體格檢查和輔助檢查。疼痛評(píng)估結(jié)果記錄入病程記錄中。對(duì)于疼痛評(píng)估≥4分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后進(jìn)行追蹤評(píng)估(肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時(shí))，然后每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分＜4分，特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評(píng)估，并及時(shí)反饋至醫(yī)生處。溝通醫(yī)生疼痛評(píng)估主訴疼痛估疼痛評(píng)估結(jié)果反饋詳細(xì)評(píng)估并制定治療方案護(hù)士患者312追蹤評(píng)估方案2、醫(yī)生層面疼痛評(píng)估：方法和原則中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志2008;28(1):78-81主要使用“視覺(jué)模擬評(píng)分法(VisualAnalogue

Scale/Score，VAS”進(jìn)行疼痛評(píng)估；對(duì)于交流困難的患者，如兒童（3-5歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者，運(yùn)用Wong-Baker

面部表情量表（Wong-BakerFacesPainRatingScale）進(jìn)行評(píng)估

3、護(hù)士層面：疼痛評(píng)估記錄表護(hù)士對(duì)入院患者的疼痛評(píng)估均記錄于《疼痛評(píng)估表中》表頭部分于患者入院時(shí)首次疼痛評(píng)估時(shí)填寫此表將作為醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)依據(jù)4、患者層面—疼痛日記疼痛評(píng)估疼痛評(píng)分≤3即輕度疼痛疼痛評(píng)分4~6即中度疼痛疼痛評(píng)分≥7即重度疼痛NSIADs(如雙氯酚酸鈉、塞來(lái)昔布等)+非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等NSIADs藥物+鹽酸曲馬多/弱阿片類藥物非藥物治療等鹽酸曲馬多/強(qiáng)阿片類藥物/+輔助藥物?非藥物治療等反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無(wú)痛狀態(tài)，提