主動脈手術(shù)深低溫停循環(huán)策略教學(xué)資料

主動脈手術(shù)(shǒushù)深低溫停循環(huán)策略北京安貞醫(yī)院體外循環(huán)科侯曉彤第一頁，共33頁。插管動脈插管：部位弓手術(shù)：腋動脈、無名動脈升主動脈手術(shù)/二次手術(shù)：股動脈灌注(guànzhù)方法：直接插管經(jīng)人工血管插管或直接灌注(guànzhù)靜脈插管：二極管股靜脈插管：二次手術(shù)第二頁，共33頁。預(yù)充維持(wéichí)一定的膠體滲透壓，CPB時(shí)15－16mmHg為不致引起組織水腫和器官衰竭的低限晶體：膠體=1：1第三頁，共33頁。晶體(jīngtǐ)第四頁，共33頁。膠體(jiāotǐ)白蛋白：優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：維持機(jī)體液體平衡防止蛋白變性保護(hù)血小板缺點(diǎn)：病毒傳染過敏相對(xiāngduì)昂貴第五頁，共33頁。人工膠體(jiāotǐ)—便宜明膠：琥珀酰明膠過敏反應(yīng)羥乙基淀粉（6%HES）影響凝血功能(gōngnéng)，F(xiàn)DA：慎用130/0.4在高齡、兒童心臟手術(shù)中應(yīng)用效果可第六頁，共33頁。兩種配方(pèifāng)醋酸(cùsuān)林格氏液2000ml白蛋白50g（2.5%白蛋白）醋酸(cùsuān)林格氏液1000ml琥珀酰明膠1000ml第七頁，共33頁。調(diào)查(diàochá)全英38個(gè)心外科組32家中心，全部都用晶體作為預(yù)充液，其中54％僅用晶體，44％加入(jiārù)合成膠體第八頁，共33頁。血液(xuèyè)稀釋度作用：代償由于(yóuyú)低溫引起的血液粘稠度的增加，從而改善組織灌注減少氧供HCT~24%，＞28℃提高，停機(jī)時(shí)30%第九頁，共33頁。其它(qítā)藥物5%NaCO3100ml：預(yù)防酸中毒20%甘露醇0.5g/kg：利尿(lìniào)減輕細(xì)胞內(nèi)水腫，保護(hù)腎功能清除氧自由基第十頁，共33頁。溫度控制溫度與氧耗Q10：每增加或降低10℃機(jī)體代謝或反應(yīng)變化(biànhuà)的程度。一般機(jī)體代謝的Q10在2~3之間。Q10=2.7時(shí)，20℃理論的“安全時(shí)限”為15min。但臨床實(shí)際可耐受超過30min；實(shí)驗(yàn)顯示：Q10在溫度從37℃降低至27℃為2.23，27℃降低至14℃時(shí)Q10為4.53。這也許可以解釋低溫可能產(chǎn)生更大的保護(hù)作用第十一頁，共33頁。降溫(jiàngwēn)的速率體溫與灌注液間溫差過大會造成腦細(xì)胞壞死和死亡。＜8~12℃溫度的監(jiān)測。不同監(jiān)測位置的體溫是不同的。應(yīng)記住，即使鼻咽溫也不能完全(wánquán)代表腦組織溫度，降溫時(shí)腦溫高于鼻咽溫。TexasHeartInstitute的Coselli建議使用腦電圖靜止作為降溫的終點(diǎn)，但遺憾的是，研究未發(fā)現(xiàn)任何監(jiān)測溫度點(diǎn)的溫度可以預(yù)測腦電圖的靜止。兒童降溫＞20~25min第十二頁，共33頁。復(fù)溫由于DHCA時(shí)腦組織處于酸中毒和嚴(yán)重(yánzhòng)的氧債中，因此恢復(fù)循環(huán)后復(fù)溫的方法尤為重要。研究表明，恢復(fù)循環(huán)后冷灌注一段時(shí)間是有益的。10min冷灌注可增加DHCA后嬰兒的腦血流。過快復(fù)溫，或腦溫超過37℃會造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷。第十三頁，共33頁。安貞醫(yī)院溫度控制原則(yuánzé)變溫過程中，鼻咽溫和肛溫差不要超過6℃；灌注液（變溫后血液）溫度與肛溫＜8-12℃；恢復(fù)循環(huán)后，應(yīng)冷灌注5-10min，待左頸總動脈吻合完畢(wánbì)再開始復(fù)溫；復(fù)溫速度不超過1℃/3-5min；鼻咽溫不超過37℃第十四頁，共33頁。血?dú)?xuèqì)調(diào)整pH穩(wěn)態(tài)：優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：高碳酸血癥減輕了低溫時(shí)氧離曲線的左移，從而增加了組織供氧二氧化碳增高腦血管選擇性擴(kuò)張?jiān)黾恿四X血流，使得腦部降溫更快、更均勻缺點(diǎn)：腦奢灌形成的腦栓塞損傷停循環(huán)后代謝恢復(fù)受損第十五頁，共33頁。血?dú)?xuèqì)調(diào)整α穩(wěn)態(tài)維持正常的細(xì)胞代謝功能有利于心肌(xīnjī)保護(hù)和心臟功能的恢復(fù)保持腦循環(huán)的自身調(diào)節(jié)降溫時(shí)腦血流較pH穩(wěn)態(tài)小第十六頁，共33頁。血?dú)?xuèqì)調(diào)整降溫(jiàngwēn)：pH穩(wěn)態(tài)復(fù)溫：α穩(wěn)態(tài)第十七頁，共33頁。腦保護(hù)(bǎohù)溫度：中低溫？血液稀釋：~24%血糖：＞150mg/dl應(yīng)處理（成人）搏動灌注血?dú)庹{(diào)整：pH穩(wěn)態(tài)和α穩(wěn)態(tài)藥物(yàowù)保護(hù)第十八頁，共33頁。藥物(yàowù)保護(hù)硫噴妥鈉、異丙酚、激素國際(guójì)胸心麻醉師協(xié)會調(diào)查：應(yīng)用上述藥物：59%，29%，48%認(rèn)為有用：35%，11%，16%第十九頁，共33頁。上腔靜脈(jìngmài)腦逆行灌注（RCP）源于清除腦氣栓1990’s流行延長“安全(ānquán)時(shí)限”死亡率升高的預(yù)測因子第二十頁，共33頁。RCP—不確定(quèdìng)狒狒、豬模型：V-V分流，不增加(zēngjiā)腦血流RCP通過降低腦溫實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)RCP可以沖刷掉腦血管中的栓子碎片，但卻能增加(zēngjiā)腦水腫有中心堅(jiān)持應(yīng)用RCPRCP+ACP+RCP第二十一頁，共33頁。選擇性腦順行(shùnxínɡ)灌注（ACP）DHCA+ACP早期由于技術(shù)不成熟血栓栓塞率高認(rèn)識(rènshi)RCP的問題+技術(shù)成熟，ACP成功開展符合生理，單側(cè)腦灌多數(shù)可維持雙側(cè)大腦RCT研究，ACP優(yōu)于DHCA和RCP，有待進(jìn)一步研究第二十二頁，共33頁。超濾技術(shù)(jìshù)的應(yīng)用作用提高血色素和蛋白的濃度減少肺水減少液體入量減輕組織水腫改善術(shù)后凝血縮短(suōduǎn)機(jī)械通氣時(shí)間減少炎性介質(zhì)第二十三頁，共33頁。超濾技術(shù)(jìshù)的種類常規(guī)(chángguī)超濾零平衡超濾改良超濾第二十四頁，共33頁。零平衡(pínghéng)超濾（Z-BUF）細(xì)胞因子和補(bǔ)體在復(fù)溫時(shí)達(dá)到高峰在復(fù)溫過程中Z-BUF可以改善肺泡動脈氧階差，減少出血，降低術(shù)后體溫(tǐwēn)----減輕了術(shù)后SIRS？第二十五頁，共33頁。Z-BUF技術(shù)(jìshù)的層面平衡液：乳酸林格氏液、醋酸林格氏液：相對(xiāngduì)昂貴，降高鉀作用有限0.9%生理鹽水：高鈉血癥、需補(bǔ)NaCO3和K+超濾量：1~2倍循環(huán)血量？（5-9L）第二十六頁，共33頁。改良(gǎiliáng)超濾（MUF）提高(tígāo)血色素減少心肌水腫減輕組織水腫第二十七頁，共33頁。MUF的技術(shù)(jìshù)層面常用于嬰兒(yīngér)（＜=15kg）出血是禁忌癥第二十八頁，共33頁。文獻(xiàn)較多提及(tíjí)的方法術(shù)前激素(jīsù)（甲強(qiáng)龍10mg/kg，術(shù)前8小時(shí)和2小時(shí)，預(yù)充液常規(guī)加）停循環(huán)前超氧合，提高HCT足夠的降溫時(shí)間（≥20min）（特別是有嚴(yán)重主肺分流的患兒）降溫采用pH-Stat；第二十九頁，共33頁。DHCA時(shí)間斷灌注1-2min，間隔15-20min，既可減少DHCA時(shí)的缺血，有可避免低流量時(shí)的副作用（組織水腫，肺功能降低(jiàngdī)，腦水腫，神經(jīng)細(xì)