子宮內(nèi)膜癌電子版本

子宮內(nèi)膜癌

(EndometrialCarcinoma)

王俊杰三峽大學(xué)(dàxué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科第一頁，共32頁。子宮內(nèi)膜癌（endometrialcarcinoma），是發(fā)生(fāshēng)于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見。

是女性生殖道常見的三大惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)之一，近年發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升趨勢，多見于老年婦女。

第二頁，共32頁。

高發(fā)(ɡāofā)年齡為50-60歲。絕經(jīng)后婦女占70%--75%，圍絕經(jīng)期婦女占15%--20%，40歲以下僅占5%--10%。占女性癌癥總數(shù)7%，占女性生殖道惡性腫瘤20%-30%。第三頁，共32頁。一、發(fā)病相關(guān)(xiāngguān)因素

Ⅰ型雌激素依賴型（estrogen-dependent):單一雌激素長期作用下，發(fā)生子宮內(nèi)膜增生癥(單純型或復(fù)雜型，伴或不伴不典型增生），繼而癌變。無排卵性疾病（無排卵性功血，多囊卵巢綜合征）、長期服用雌激素的絕經(jīng)后婦女。占大多數(shù)，均為子宮內(nèi)膜樣腺癌，腫瘤分化好，雌孕激素受體陽性率高，預(yù)后好?；颊咻^年輕，常伴有肥胖(féipàng)、高血壓、糖尿病、不孕、不育及絕經(jīng)延遲。第四頁，共32頁。Ⅱ非雌激素依賴型（estrogen-independent)

發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系。病理為少見(shǎojiàn)類型：子宮內(nèi)膜漿液性癌、透明細胞癌、腺鱗癌、粘液腺癌等、多見于老年體瘦婦女，分化差，惡性度高，雌孕激素受體陰性，預(yù)后不良。第五頁，共32頁。遺傳及其他因素子宮內(nèi)膜癌患者近親中有癌患者高達12%--28%，子宮內(nèi)膜癌患者有多發(fā)癌或重復(fù)癌的傾向（同時合并卵巢癌、乳腺癌、結(jié)腸癌）。林奇綜合征（Lynchsyndrome)，也稱遺傳性非息肉結(jié)直腸癌綜合征（HNPCC）與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病(fābìng)有關(guān)。BRCA1，BRCA2，MMRs錯配修復(fù)基因（MLH1）第六頁，共32頁。1．

巨檢彌散型——宮腔大部或全部為癌組織累及，或呈堅實癌瘤，常伴出血、壞死，但肌層浸潤較少。晚期侵犯肌壁全層并擴展至頸管，阻塞宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)管可引起宮腔積膿。病理(bìnglǐ)第七頁，共32頁。

局灶型——局部粗造、息肉或菜花樣局限于宮底部或?qū)m角部，癌灶小，易侵犯(qīnfàn)肌層，呈堅實灰白色。第八頁，共32頁。第九頁，共32頁。第十頁，共32頁。第十一頁，共32頁。2．

鏡檢及細胞類型（1）內(nèi)膜樣腺癌：約占80%--90%，內(nèi)膜腺體高度異常增生，上皮復(fù)層，細胞核異型明顯，核大、深染，有核分裂相。根據(jù)腺癌細胞分化程度分為(fēnwéi)三級：Ⅰ級——高分化腺癌；（G1）Ⅱ級——中度分化腺癌；（G2）Ⅲ級——低分化腺癌。（G3）分級愈高，惡性程度愈高。第十二頁，共32頁。（2）漿液性腺癌：<10%，惡性程度很高，易廣泛累及肌層、脈管、腹腔及遠處播散，預(yù)后極差。（3）透明細胞癌：約占4%，癌細胞多呈實性片狀或管狀、乳頭狀排列，胞漿豐富、透亮，有特殊的鞋釘狀細胞。惡性程度高，易較早轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)。（4）粘液性腺癌及其他少見類型如未分化癌、混合癌及鱗癌等。第十三頁，共32頁。三、轉(zhuǎn)移途徑

1.直接蔓延：沿子宮內(nèi)膜蔓延生長

向上宮腔角部輸卵管病灶向下宮頸管陰道

深部肌層漿膜盆腹腔(fùqiāng)種植第十四頁，共32頁。2.淋巴轉(zhuǎn)移：為主要轉(zhuǎn)移途徑。其途徑與生長部位有關(guān)(yǒuguān)。3．血行轉(zhuǎn)移少見。晚期轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨等處。第十五頁，共32頁。手術(shù)病理分期（FIGO，2009年）I期腫瘤局限于子宮體IA癌浸潤深度<?肌層IB癌浸潤深度>?肌層Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)間質(zhì)，但無宮體外蔓延Ⅲ期腫瘤局部和（或）區(qū)域擴散ⅢA腫瘤累及漿膜和（或）附件ⅢB陰道和（或）宮旁受累ⅢC盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移ⅢC1盆腔淋巴結(jié)陽性ⅢC2腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性（伴或不伴）盆腔淋巴結(jié)陽性

第十六頁，共32頁。

手術(shù)(shǒushù)病理分期Ⅳ期腫瘤累及(lěijí)膀胱和（或）直腸粘膜，和（或）遠處轉(zhuǎn)移ⅣA腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜ⅣB遠處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第十七頁，共32頁。五臨床表現(xiàn)1．癥狀：90%患者有癥狀。主要癥狀：陰道流血、異常陰道排液，宮腔積液或積膿（1）陰道流血：最常見。表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血、月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多等。（2）異常陰道排液：多為腫瘤壞死感染表現(xiàn)，呈血性或漿液性，惡臭。（3）下腹疼痛、不適等。（4）全身癥狀：晚期可出現(xiàn)全身衰竭(shuāijié)、貧血等第十八頁，共32頁。2．體征：早期無明顯異常；晚期子宮增大(zēnɡdà)、軟；偶見宮頸口有癌組織脫出；宮旁可捫及結(jié)節(jié)狀塊物。合并宮腔積膿可出現(xiàn)子宮觸壓痛。晚期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶及衰竭征象。第十九頁，共32頁。六、診斷

1.病史、臨床表現(xiàn)綜合分析診斷。2.影像學(xué)檢查B超、MRI、CT3.分段診刮：最常用、最有價值的方法。能鑒別子宮內(nèi)膜癌和宮頸管腺癌(xiànái)；可明確子宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸管，協(xié)助臨床分期，為治療方案的制定提供依據(jù)。

第二十頁，共32頁。輔助診斷(zhěnduàn)方法4、宮腔鏡檢查：可直接觀察有無病變，病變大小、部位，或直視下取材，減少漏診。5、細胞學(xué)檢查：子宮內(nèi)膜抽吸活檢(huójiǎn)。6、CA125、CT、MRI、淋巴造影第二十一頁，共32頁。七、鑒別診斷：

絕經(jīng)后及圍絕經(jīng)期陰道流血為子宮內(nèi)膜癌最常見的主要癥狀，也是許多(xǔduō)疾病的共有癥狀。需鑒別：⑴功血

⑵萎縮性陰道炎

⑶子宮粘膜下肌瘤或內(nèi)膜息肉

⑷原發(fā)性輸卵管癌：陰道排液（流血）、下腹痛、附件包塊三聯(lián)征

⑸老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿

⑹宮頸管癌、子宮肉瘤

第二十二頁，共32頁。八、治療

根據(jù)子宮大小、肌層是否浸潤、宮頸管是否累及、癌細胞分化程度及患者全身情況而定。早期患者以手術(shù)治療為主，按手術(shù)-病理分期及存在的高危因素選擇輔助治療；晚期患者則采用(cǎiyòng)放射、手術(shù)、藥物等綜合治療。第二十三頁，共32頁。1.手術(shù)治療(分期+切除病灶）

Ⅰ期——筋膜外全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除有下列(xiàliè)情況之一應(yīng)行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣和（或）清掃術(shù)。1）可疑的盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2）病理類型為透明細胞癌、漿液性癌、鱗狀細胞癌3）G3的內(nèi)膜樣腺癌。4）侵犯肌層深度1/2。5）癌灶累及宮腔面積超過50%Ⅱ期——改良廣泛子宮及雙附件切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃（或取樣）Ⅲ和Ⅳ——腫瘤細胞減滅術(shù)第二十四頁，共32頁。2.放射治療：有效方法之一。

1）術(shù)前放療：常用于高齡、過度肥胖、有內(nèi)科合并癥或?qū)m頸大癌灶患者?？煽s小癌灶，創(chuàng)造手術(shù)條件或消除隱匿的轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)中癌腫播散的危險(wēixiǎn)，預(yù)防復(fù)發(fā)，提高生存率。Ⅱ~Ⅲ期患者。腔內(nèi)放療結(jié)束后1-2周內(nèi)手術(shù)。體外照射結(jié)束后4周后手術(shù)

第二十五頁，共32頁。2）術(shù)后放療：用于手術(shù)無法切除的病灶、盆腔及陰道殘留或可疑轉(zhuǎn)移區(qū)，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。優(yōu)點：根據(jù)手術(shù)-病理分期的結(jié)果明確(míngquè)癌變范圍及高危因素；確定放療種類、范圍及部位；消滅殘留癌灶。Ⅰ期患者腹水癌細胞（+）或深肌層浸潤；淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移。3）單純放療：高齡或有嚴重合并癥不能耐受手術(shù)、Ⅲ、Ⅳ期患者不宜手術(shù)者。第二十六頁，共32頁。

3.化療：為晚期或復(fù)發(fā)者綜合治療措施之一晚期不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)者以及有術(shù)后復(fù)發(fā)高危(ɡāowēi)因素患者。子宮乳頭狀漿液性腺癌術(shù)后應(yīng)給與放療。常用藥物：順鉑（DDP）、卡鉑、紫杉醇、多柔比星、環(huán)磷酰胺（CTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）絲裂霉素（MMC）、依托泊苷（VP16）聯(lián)合化療方案：TP(紫杉醇+卡鉑）CA（CTX+ADM）PA（DDP+ADM）PAE（DDP+ADM+VP16）等第二十七頁，共32頁。4、孕激素治療：晚期或復(fù)發(fā)者，不能手術(shù)切除或年輕、極早期、要求保留生育功能(gōngnéng)者。以高效、大劑量、長期應(yīng)用為宜。孕激素受體陽性者有效率達80%。醋酸甲羥孕酮已酸孕酮

第二十八頁，共32頁。九、預(yù)后影響預(yù)后的因素主要有三方面：1．癌瘤生物學(xué)惡性(èxìng)程度及病變范圍。2．患者全身狀況。3．治療方案、并發(fā)癥及嚴重程度。臨床Ⅰ--Ⅳ期5年生存率75%，51%，30%，10.6%手術(shù)-病理分期5年生存率IB期94%IC期87%Ⅱ期84%Ⅲ期40%—60%第二十九頁，共32頁。十、隨訪75%--95%術(shù)后2—3年內(nèi)復(fù)發(fā)隨訪時間：術(shù)后2年內(nèi)，每3個月1次術(shù)后3~5年，每6個月1次術(shù)后5年后，每年1次隨訪內(nèi)容：婦科三合診檢查(jiǎnchá)陰道細胞學(xué)涂片檢查(jiǎnchá)胸片（6個月至1年）CA125檢查(jiǎnchá)，必要時CT、MRI等。第三十頁，共32頁。十一、預(yù)防

1．普及防癌知識，定期(dìngqī)進行防癌檢查2．正確掌握使用雌激素的指征。3．圍絕經(jīng)期及