copd與血氣分析課件

COPD與血氣分析學(xué)習(xí)目標(biāo)：了解COPD的基本知識知道COPD的臨床表現(xiàn)、分期和分級掌握COPD的護理指導(dǎo)方法了解動脈血氣分析的一些基本知識COPD定義：慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，確切的病因還不十分清楚，但認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。損傷氣道上皮粘液分泌增多粘膜充血水腫副交感神經(jīng)功能亢進氧自由基產(chǎn)生增多病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒細菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、

卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接導(dǎo)致COPD發(fā)病目前尚不清楚。高危因素：COPD的臨床表現(xiàn):一、癥狀

起病緩慢、病程較長二、體征1、慢性咳嗽：常晨起明顯2、咳痰3、氣短或呼吸困難(COPD標(biāo)志性癥狀)4、喘息和胸悶5、其他：體重下降，食欲減退等1、視診:消瘦、三凹征、桶狀胸、

呼吸淺快2、觸診：觸覺語顫減弱3、叩診：過清音，心濁音界縮小、

肺下界下移和肺下界移動度減少4、聽診：呼吸音減弱、呼吸延長、

部分可聞及干濕啰音

肺功能檢查是判斷氣流受限的主要指標(biāo)1、FEV1/FVC是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)，用于輕度氣流受限FEV1%預(yù)計值是評估COPD嚴重程度的良好指標(biāo)。2、FEV1<預(yù)期值的40%或臨床征象提示呼吸衰竭的患者均應(yīng)檢測動脈血氣。3、TLC、FRC、RV增高，VC減低，表明肺過度充氣，RV/TLC增高。4、一氧化碳彌散量（DLco）及其與肺泡通氣量比值下降。胸部X線檢查肺容量擴大肋骨平直肺透光度增強心臟懸垂狹窄膈肌低平胸部CT檢查什么是血氣分析？血氣是指血液中所含的O2和CO2氣體。血氣分析是指通過測定血液的pH、PO2、PCO2值，以及根據(jù)這些測定值推算出諸如SB、AB、BE、SatO2等參數(shù)來評價病人呼吸、氧合及酸堿平衡狀態(tài)。標(biāo)本采集:一般采集動脈血,靜脈血只能用于判定酸堿平衡情況,采靜脈血盡可能不使用止血帶。動脈血采集可在肱動脈、股動脈、前臂動脈以及其他任何部位的動脈進行。用肝素抗凝，注意注射器內(nèi)不能有肝素液殘留。采血1-2ml即可。拔針后，注射器不能回吸，只能稍外推，使血液充滿針尖空隙，并排出第一滴血棄之將塑料嘴或橡皮泥封住針頭，隔絕空氣來回搓滾注射器，混勻抗凝血，立即送檢。標(biāo)本于體外37℃保存，每10分鐘PCO2約增加1mmHg，pH值降低約0.01單位。血樣于4℃保存1小時內(nèi)，其中pH、PCO2值沒有明顯變化，PO2值則有改變。采取的血標(biāo)本應(yīng)在30分鐘內(nèi)檢測完畢，如30分鐘后不能檢測，應(yīng)將標(biāo)本置于冰水中保存，最多不超過2小時，在30分鐘到2小時之間，血PO2值僅供參考。血氣分析常用指標(biāo)：pH 氫離子濃度負對數(shù)PCO2二氧化碳分壓PO2氧分壓HCO3碳酸氫鹽

SB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽

AB實際碳酸氫鹽BE 堿剩余SaO2 氧飽和度其他：K、Na、ClPH：為動脈血中[H]+濃度的負對數(shù)pH值有三種情況：pH正常、pH↑、pH↓。pH正常：可能確實正常或代償性改變。pH↑>7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。pH↓<7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。注意：pH值能解決是否存在酸/堿血癥，但pH正常時：不能發(fā)現(xiàn)是否存在代償性酸堿平衡失調(diào)；pH異常時：不能區(qū)別是呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：動脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力，是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。PaCO2<35mmHg，呼堿或代酸；

PaCO2>45mmhg，呼酸或代堿。動脈血氧分壓(PaO2)：動脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。預(yù)計值(102-0.33*年齡±10)，低于同年齡人正常值下線為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭。（1kP=7.5mmHg）靜脈血氧分壓正常值40mmHg堿剩余（baseexcess，BE）

BE指標(biāo)本在37℃，PCO240mmHg，Hb100%氧合情況下，將全血滴定至pH7.4時所需用的酸或堿的數(shù)量。需用酸量為正值，需用堿量為負值。動脈血氧飽和度（SaO2）:動脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分數(shù)。血氣分析三步法：第一步（是否存在酸中毒或堿中毒）：看PH值，正常值為7.4±0.05。PH≤7.35為酸中毒，PH≥7.45為堿中毒。第二步（酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性）：看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑浴５谌剑▎渭冃?復(fù)合型）：如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為40±5mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.08±0.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則PH值應(yīng)為7.24（降低2×0.08）。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。這時，第三步就應(yīng)比較理論上的PH值與實際PH值，如果實際PH值低于理論PH值，說明同時存在有代謝性酸中毒，反之，如果實際PH值高于理論PH值，則說明同時有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來的PH值，可以有±0.02的波動。血氣分析六步法：第一步：根據(jù)Henderseon-Hasselbach公式[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性如果pH和[H+]數(shù)值不一致，該血氣結(jié)果可能是錯誤的，必須重新測定。《見表》第二步：是否存在堿血癥或酸血癥？第三步：

是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？第四步：

針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？第五步：計算陰離子間隙●AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]第六步：如果陰離子間隙升高，評價陰離子間隙升高與[HCO3-]的關(guān)系在原發(fā)呼吸障礙時，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時，pH值和PaCO2改變方向相同。

通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。

正常的陰離子間隙約為12±2mmol/L對于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L

計算陰離子間隙改變（?AG）與潛在[HCO3-]的值：●?AG=AG-12●潛在[HCO3-]=?AG+實測HCO3-=NA+-Cl--12◆如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒,潛在[HCO3-]的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂?！羧绻麧撛赱HCO3-]<22，則并存陰離子間隙正常的(高氯）代謝性酸中毒。◆如果潛在[HCO3-]>26，則并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進行校正。（見第五步）其他實驗室檢查：并發(fā)感染：痰涂片可見大量中性白細胞痰培養(yǎng)：常見為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等

COPD病程分期：急性加重期（AECOPD）指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COPD的分級分級

特征

0級:危險期肺功能正常 慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I級:輕度 FEV1/FVC<70%;FEV1≥80%predicted 伴或不伴有癥狀（咳嗽、咳痰）II級:中度 FEV1/FVC<70%;50%≤FEV1<80%predicted

有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級:重度FEV1/FVC<70%;30%≤FEV1<50%predicted有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅳ級：極重度FEV1/FVC<70%

FEV1＜30%predicted

或FEV1＜50%predicted，伴慢性呼吸衰竭治療（一）穩(wěn)定期治療1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境；2、支氣管舒張藥：沙丁胺醇氣霧劑（萬托林）、異丙托溴銨氣霧劑（愛全樂）、茶堿緩釋或控釋片；3、祛痰劑：鹽酸氨溴索；4、長期家庭氧療治療（二）急性加重期治療：1、確定急性加重期的原因及病情嚴重程度；2、根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療；3、支氣管舒張藥；4、控制性吸氧；5、抗生素;6、糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病對COPD病人的護理指導(dǎo)一、腹式呼吸法二、縮唇呼氣法三、控制性緩慢呼吸四、有效咳嗽和排痰五、深呼吸訓(xùn)練六、長期家庭氧療目的：有助于增加通氣量，降低呼吸頻率，還可增加咳嗽、咳痰能力，緩解呼吸困難癥狀。方法：初學(xué)者以半臥位最適合。兩膝半屈（或在膝下墊一個小枕頭）使腹肌放松，兩手分別放在前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣時，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感覺，而胸部的手原位不動；呼氣時，腹肌收縮，腹部的手有下降感?？膳浜峡s唇呼氣法同時進行。目的:增加通氣量，呼氣時間延長，有利于肺泡內(nèi)氣體交換;方法：先用鼻吸氣再用口呼氣，呼氣時盡量將口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼氣。吸與呼的比例為1:2或1:3，每分種7～8次，每次10～20分鐘，每日2次。目的:減少阻力功和死腔通氣，有利于氣體在肺內(nèi)均勻分布改善通氣/血流的比例。技巧:行走，停下深吸一口氣，然后再行走同時緩慢的呼氣。目的:避免無效咳嗽，減少體力消耗;技巧:盡量坐起或上身向前傾斜緩慢深呼吸或采用縮唇呼氣2次，在最后一次深呼吸后，張嘴呼氣期間用力做2次短而有力的咳嗽?？人詴r不能坐起的患者應(yīng)協(xié)助翻身置左右臥位，患者咳嗽時他人用手心屈曲呈凹形，由下向上，由外向內(nèi)輕輕叩擊背部以助排痰。具體方法是：選擇空氣新鮮的地方，每日進行2—3次。胸腹式聯(lián)合的深呼吸類似瑜伽運動中的呼吸操，深吸氣時，先使腹部膨脹，然后使胸部膨脹，達到極限后，屏氣幾秒鐘，逐漸呼出氣體。呼氣時，先收縮胸部，再收縮腹部，盡量排出肺內(nèi)氣體。反復(fù)進行吸氣、呼氣，每次3—5分鐘。長期家庭氧療(LTOT)是COPD緩解期患者康復(fù)治療的重要措施。LTOT是指每天持續(xù)吸氧15h以上，使血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg）嚴重缺氧的慢阻肺病人經(jīng)長期家庭氧療后，生命質(zhì)量會明顯提高，氣促癥狀緩解，活動能力增強，