picc血栓防護的臨床實踐課件

PICC導(dǎo)管并發(fā)癥（血栓

）防護的最佳臨床護理實踐

J:鐘素導(dǎo)管相關(guān)性血栓分類PICC血栓的臨床表現(xiàn)預(yù)防血栓形成234目錄血栓發(fā)生后的處理5PICC置管后靜脈血栓拔管技巧6概念1小結(jié)7PICC臨床應(yīng)用經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)因具有安全可靠、操作方便、留置時間較長等優(yōu)點,目前已廣泛應(yīng)用于臨床,尤其適用于腫瘤患者的化療[1]。但在臨床使用過程中,各種原因均可導(dǎo)致PICC血栓的發(fā)生,相關(guān)文獻[2]報道PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為2%~26%。一旦發(fā)生血栓,不僅增加患者的痛苦及經(jīng)濟負擔(dān),而且會加重患者病情,嚴重者可危及生命。有文獻[6]發(fā)現(xiàn),70%的PICC相關(guān)性血栓發(fā)生于置管后第1周,30%發(fā)生于置管后第2周。

PICC相關(guān)性血栓發(fā)生的時間和概率

PICC相關(guān)性血栓的危險因素1.與導(dǎo)管因素2.與疾病因素與導(dǎo)管尖端位置及直徑有關(guān)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3時,血流量大,PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率低[7]。導(dǎo)管直徑有研究[8]發(fā)現(xiàn),PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率與導(dǎo)管直徑成反比,直徑4Fr與5Fr的導(dǎo)管血栓發(fā)生率明顯不同。！

與病種及血栓史有關(guān)1.惡心腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)有關(guān)2.血糖其發(fā)生血栓機制可能與損傷的血管內(nèi)膜和固有的凝血酶原狀態(tài)3.靜脈血栓研究[11]發(fā)現(xiàn),有血栓史的患者有更高的靜脈血栓發(fā)生率,下肢靜脈血栓史與PICC患者上肢靜脈血栓的發(fā)生相關(guān)。3.與藥物因素化療藥物及液體種類化療藥物的作用抗腫瘤治療是影響血栓形成的因素之一。輸注血制品、高滲性溶液都是引起PICC相關(guān)性血栓的危險因素。同時,pH值較低的溶液也會造成血管內(nèi)皮損害,繼發(fā)血栓形成。導(dǎo)管留置時間？進一步研究！導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生可能隨著導(dǎo)管留置時間的延長而增加[6]而宋敏[7]的研究表示導(dǎo)管留置時間的延長不會增加血栓形成的概率2導(dǎo)管相關(guān)性血栓分類Part

1.閉塞2.血栓性或非血栓性閉塞3.部分或完全閉塞4.機械性閉塞5.纖維蛋白鞘6.附壁血栓3臨床表現(xiàn)PartPICC相關(guān)性血栓形成超過一半是無癥狀的。有癥狀的靜脈血栓的典型表現(xiàn)一般為局部發(fā)紅、腫脹、導(dǎo)管或臨近部位觸痛[15]。Part4預(yù)防血栓形成（二）置管后的健康教育手指操鍛煉囑患者適度活動置管側(cè)肢體,避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)等運動,避免導(dǎo)管隨肢體運動,減少其對血管內(nèi)壁的機械刺激[25]（三）PICC置管后的護理前3d7d內(nèi)AB可在穿刺點上方10cm處行濕熱敷3~4次/d,10~15min/次[26]。醫(yī)護人員要重點觀察患者穿刺部位皮膚的體溫，膚色、臂圍等，監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥情況。5血栓發(fā)生后的處理Part1.堵管原因2.

堵管的判斷

3.再通方法4.溶栓要點

1.堵管原因非血栓性堵塞機械性血栓性堵塞(沉淀物)(血液凝固)(損傷)臨床上，血栓性堵塞較難處理。血栓形成堵塞導(dǎo)管通常發(fā)生于導(dǎo)管的體內(nèi)末端[28]

。有相關(guān)研究表明，導(dǎo)管堵塞原因比。血栓栓塞機械性因素非血栓因素57%16%27%3.再通的方法1.先給予反復(fù)抽吸如見回血，則抽出2ml血棄去掉后給予鹽水沖洗導(dǎo)管。對因輸入脂肪乳發(fā)生導(dǎo)管堵塞的選擇70％的乙醇以上述方法進行導(dǎo)管再通。如果經(jīng)過三次抽吸導(dǎo)管未通的可考慮導(dǎo)管置換[32]。導(dǎo)管堵塞可用導(dǎo)管進行持續(xù)輸液治療或連接輸液接頭并封管。仍不通暢的，先給予尿激酶5000U／ML[31]，通過三通管連接PICC導(dǎo)管利用負壓作用使藥液進入管腔，保留5分鐘后給予抽吸。4.溶栓的要點1243通過三通管連接的注射器反復(fù)抽吸導(dǎo)管，使PICC導(dǎo)管內(nèi)形成負壓，利用導(dǎo)管內(nèi)負壓將尿激酶溶液吸進導(dǎo)管內(nèi).每30分鐘抽吸一次，反復(fù)重復(fù)此過程，直到抽出回血，持續(xù)數(shù)小時至幾十小時不等。再將PICC導(dǎo)管接口的肝素帽更換為三通管，三通管直臂接口連接20ml的空注射器.側(cè)臂接口連接吸有5ml尿激酶溶液的10ml注射器。方法將劑量50萬單位的尿激酶1支加生理鹽水10ml稀釋，用10ml注射器抽吸5ml尿激酶溶液。Part6PICC置管后靜脈血栓拔管技巧1.相關(guān)文獻病例一患者，男性，64歲，直腸癌奧沙利鉑一周期化療后，PICC導(dǎo)管置入28天。入院時右手臂PICC置管處稍紅腫，壓痛，無膿性分泌物。測穿刺點上方10cm處臂圍是30cm,比穿刺時測量值增加1.5cm。血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成。?；颊?，女性，52歲，宮頸癌多西他賽＋順鉑化療五周期，PICC置管后118天。穿刺上肢脹痛，穿刺點無膿性分泌物。測穿刺點上方10cm處臂圍是29.5cm,比穿刺時測量值增加1.8cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。病例二病例三患者，女性，66歲，肺癌培美曲塞＋順鉑化療兩周期，PICC置管后51天。穿刺上肢腫脹，無疼痛主訴。測穿刺點上方10cm處臂圍是27.4cm,比穿刺時測量值增加1.3cm。血管彩超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成。1.相關(guān)文獻臨床3例[34]1).血管彩超示右側(cè)腋靜脈及右肱靜脈起始段血栓形成2).血管彩超示穿刺上方肱靜脈中段血栓形成3).血管彩超示穿刺上方肱靜脈中上段血栓形成。三例患者均經(jīng)血管外科醫(yī)師會診，征得患者同意立即拔除PICC導(dǎo)管。2.拔管護理勻速拔管011）.患者平臥，置PICC管上肢外展90，以減少拔管阻力，輕輕揭開敷料，將止血帶置于患者的上臂，以備導(dǎo)管斷裂應(yīng)急處理[35]。2）.回抽血2ml，目的是抽出導(dǎo)管內(nèi)或?qū)Ч苣┒丝赡苡械难ǎ乐拱喂芎笏ㄈ鸞36]。鋪上無菌治療巾，常規(guī)消毒，戴上無菌手套，在插管處握住導(dǎo)管，與皮膚平行慢慢拔出，遵醫(yī)囑每小時拔出導(dǎo)管4厘米，直至導(dǎo)管完全拔出，注意檢查導(dǎo)管末端是否完整。3）.動作輕柔，避免暴力，以防導(dǎo)管斷裂。給予3M敷貼覆蓋已經(jīng)拔出的導(dǎo)管，以防導(dǎo)管縮進或完全掉出。用藥護理02開放靜脈通道，禁止在PICC置管肢體上進行。遵醫(yī)囑給予抗凝活血藥物，做到及時準確，進行藥物宣教。

3例患者中有2例置入頭靜脈，1例置入貴要靜脈。Allen等[37]

研究發(fā)現(xiàn)，PICC相關(guān)的深靜脈血栓中，頭靜脈占57%，貴要靜脈占14%，正中靜脈占10%.3.拔管方法的原因探討思考由于血栓掉落致重要組織器官栓塞可引起嚴重并發(fā)癥，故而在拔管的過程中需要勻速、緩慢，使用3M敷貼固定已經(jīng)拔出的導(dǎo)管，避免縮進感染和一次拔出導(dǎo)管可能出現(xiàn)的大量血栓進入血循環(huán)，同時做好各種可能的應(yīng)急準備，確保安全。4.拔管后的病情觀察拔管后需密切觀察患者皮膚黏膜的出血、注射部位青紫或血腫等看做細定期檢測出凝血時間和纖維蛋白原，防止應(yīng)用抗凝藥物導(dǎo)致的繼發(fā)性出血密切觀察患者生命體征、神志、瞳孔及胸痛、呼吸困難、頭痛、頭暈等現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)栓子脫落栓塞重要器官的征象。5.拔管后的健康宣教積極開展置管宣教，防微杜漸，對各種并發(fā)癥提早預(yù)防、正確治療和有效護理。在拔管過程中加強監(jiān)護和心理疏導(dǎo)，觀察用藥反應(yīng)。血栓形成是PICC置管后嚴重的并發(fā)癥之一，及時拔出PICC導(dǎo)管可減少血栓進一步形成及脫落的危險。1237Part小結(jié)PICC作為近年來興起的一種臨床輸液途徑,適用于長期靜脈輸液的患者及化療患者,減輕了反