消化道出血講解學(xué)習(xí)

消化道出血(chūxiě)第一頁，共87頁。消化道第二頁，共87頁。任何病因致消化道病變引起的出血（除外口腔），主要表現(xiàn)為嘔血和便血，輕者可無任何自覺癥狀，重者可危及(wēijí)生命。第三頁，共87頁。根據(jù)解剖(jiěpōu)部位可將消化道出血以屈氏韌帶為界分為上消化道出血和下消化道出血。第四頁，共87頁。第五頁，共87頁。上消化道出血是指任何病因(bìngyīn)致屈氏韌帶以上的消化道，包括食道、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引起的出血，包括胃腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。

第六頁，共87頁。下消化道出血(chūxiě)是指任何病因致屈氏韌帶以下的消化道病變引起的出血(chūxiě)。第七頁，共87頁。根據(jù)病因可將上消化道出血分為靜脈曲張性和非靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)性。上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍維持在8%-10%。第八頁，共87頁。病因(bìngyīn)：病因很多，最常見的是消化性潰瘍，食管靜脈曲張破裂(pòl(fā)iè)出血，,急性胃粘膜病和胃腫瘤。第九頁，共87頁。（一）食管(shíguǎn)疾病食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管炎（反流性、憩室炎）、食管癌、食管損傷(sǔnshāng)（物理損傷(sǔnshāng)；食道賁門粘膜撕裂；器械檢查；異物或放射性損傷(sǔnshāng)；化學(xué)損傷(sǔnshāng)：強酸、強堿或其他化學(xué)劑損傷(sǔnshāng)等）。第十頁，共87頁。食管(shíguǎn)疾病食管靜脈曲張出血約占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治療，再出血率占50%，1年的死亡率占60%。門脈高壓(gāoyā)性胃病出血占肝硬化病人的20%。第十一頁，共87頁。胃底食管(shíguǎn)靜脈曲張破裂出血第十二頁，共87頁。食管炎第十三頁，共87頁。（二）胃及十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾病潰瘍病、糜爛出血性胃炎、腫瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、MALT瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌等）、血管(xuèguǎn)異常（血管(xuèguǎn)瘤、動靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動脈綜合征又稱Dieulafoy病第十四頁，共87頁。（二）胃及十二指腸(shíèrzhǐcháng)疾病十二指腸憩室炎、糜爛性十二指腸炎、胃術(shù)后病變（吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、殘胃癌(wèiái)等）、其他病變?nèi)纾恒^蟲病、胃及十二指腸克隆病、胃及十二指腸結(jié)核、胃及十二指腸異位胰腺等。第十五頁，共87頁。胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血(chūxiě)的50%，占急性上消化道出血(chūxiě)死亡率的6%。第十六頁，共87頁。球部潰瘍(kuìyáng)第十七頁，共87頁。胃潰瘍

第十八頁，共87頁。胃癌(wèiái)

第十九頁，共87頁。MAIT淋巴瘤第二十頁，共87頁。胃粘膜下恒徑動脈(dòngmài)綜合征又稱Dieulafoy病第二十一頁，共87頁。（三）肝及膽道出血(chūxiě)罕見，感染、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、手術(shù)后。胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝臟及膽道疾病引起的出血，大量血液流入十二指腸(shíèrzhǐcháng)，造成嘔血或便血。第二十二頁，共87頁。（三）肝及膽道出血(chūxiě)如:肝癌,肝膿腫或肝動脈瘤破裂出血；膽囊(dǎnnáng)及膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(蛔蟲)，膽囊(dǎnnáng)癌，膽管癌及壺腹癌均可引起出血。第二十三頁，共87頁。（四）胰腺(yíxiàn)疾病胰腺炎、癌等慢性胰腺炎→腫大的胰腺壓迫脾靜脈→脾靜脈血栓→累及門靜脈及門靜脈高壓→胃食管靜脈曲張破裂(pòl(fā)iè)出血。第二十四頁，共87頁。（四）胰腺(yíxiàn)疾病急性胰腺(yíxiàn)炎→急性胃粘膜病變→出血。胃泌素瘤（胰腺(yíxiàn)非β細胞瘤）→分泌大量胃泌素→刺激胃壁細胞分泌大量鹽酸→潰瘍→出血。第二十五頁，共87頁。（五）全身性疾病(jíbìng)血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎、遺傳性毛細血管擴張癥、抗凝藥過量、應(yīng)急性病變?nèi)顼B內(nèi)疾病與嚴重損傷：Cushing潰瘍、燒傷Curling潰瘍、多器官(qìguān)功能衰竭等。第二十六頁，共87頁。（六）急性(jíxìng)傳染病流行性出血熱、鉤體病、登革熱、暴發(fā)性肝炎(ɡānyán)。第二十七頁，共87頁。上消化道出血病因以消化性潰瘍最為多見，占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。其次為胃底或食道(shídào)靜脈曲張破裂，約占急性上消化道出血的10%，第二十八頁，共87頁。死亡率占急性上消化道出血的15%，如果不治療，再出血率占50%，1年的死亡率占60%，門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人(bìngrén)的20%，再次為急性胃粘膜病變。第二十九頁，共87頁。臨床表現(xiàn)

一）消化道局部癥狀：惡心→嘔血→黑便1上消化道出血是否(shìfǒu)嘔血取決于1)量：胃內(nèi)存血大于300ml左右。2)部位：幽門以上部位。第三十頁，共87頁。非絕對：如出血量小或速度較慢可不(kěbù)嘔血，而幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量大、速度快，血液可反流入胃而嘔出。第三十一頁，共87頁。2上消化道出血(chūxiě)嘔血的顏色取決于：量和時間。量小、時間長為咖啡色；量大時間短為鮮紅色。第三十二頁，共87頁。3紅細胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血(tiěxuè)紅蛋（hematin）而致嘔吐物為咖啡色。4嘔血后4小時即可出現(xiàn)黑便。第三十三頁，共87頁。二）全身癥狀：1貧血和血象變化：量不大但反復(fù)或持續(xù)小量出血。頭暈、頭痛、眼黑、耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。面色蒼白、心率快、心尖(xīnjiān)部收縮期吹風樣雜音。第三十四頁，共87頁。急性(jíxìng)大量出血早期可無明顯變化，3～4小時后才出現(xiàn)貧血，為正細胞正血色素性貧血，24小時后網(wǎng)織紅細胞升高，4～7天可達5～10%，2～5小時白細胞升高達10～20×109/L，2～3天后恢復(fù)正常。第三十五頁，共87頁。2周圍(zhōuwéi)循環(huán)衰竭：短時間內(nèi)大量出血可引起循環(huán)衰竭，導(dǎo)致失血性休克，血壓小于70mmHg、皮膚蒼白、四肢厥冷、出冷汗。

第三十六頁，共87頁。上消化道出血(chūxiě)的臨床表現(xiàn)與出血(chūxiě)量之間的關(guān)系：一次出血(chūxiě)量

500ml±------頭暈、眼黑、脈稍快、舒張壓升高1000ml±-----不安(bùān)、口渴、面色蒼白四肢厥冷、出冷汗，收縮壓降至90mmHg、心率100次/分、尿少，表現(xiàn)為輕度失血性休克第三十七頁，共87頁。1500ml±-----淡漠、口渴重、面色(miànsè)蒼白、末端紫紺，心率100-120次/分、收縮壓降至70-60mmHg、靜脈下陷、尿量很少，表現(xiàn)為中度失血性休克第三十八頁，共87頁。2000ml±-----意識模糊甚至昏迷，皮膚花斑樣，紫紺重、呼吸困難，心率(xīnlǜ)120次/分、收縮壓小于60mmHg、無、尿，表現(xiàn)為重度失血性休克第三十九頁，共87頁。3、發(fā)熱24小時后出現(xiàn)(chūxiàn)，3～5天降致正常。第四十頁，共87頁。4、氮質(zhì)血癥：①腸源性氮質(zhì)血癥②腎性氮質(zhì)血癥在嚴重失水和血壓降低的情況下，由于缺血、缺氧和低血容量,腎血流量、腎小球濾過(lǜɡuò)率腎排泄功能均降低,因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥出現(xiàn)急性腎功能衰竭，24～48小時達高峰，3～4天降致正常。第四十一頁，共87頁。診斷(zhěnduàn)及鑒別診斷(zhěnduàn)一）定性：確定(quèdìng)是否上消化道出血。1排除消化道以外的出血因素⑴排除來自呼吸道出血：大量咯血時，可吞咽入消化道，而引起嘔血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問和局部檢查。⑶排除進食引起黑便：如動物血，炭粉，含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物。第四十二頁，共87頁。2判斷是上消化道出血(chūxiě)還是下消化道出血(chūxiě)：嘔血提示上消化道出血(chūxiě)，血便大多來自下消化道出血(chūxiě)。第四十三頁，共87頁。判斷(pànduàn)上消化道還是下消化道出血鑒別要點既往史出血先兆出血方式便血特點上消化道出血多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃嘔血伴柏油樣便

柏油樣便,稠或成形,無血塊下消化道出血多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史.中、下腹不適下墜,欲排大便便血,無嘔血

暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時可有血塊第四十四頁，共87頁。二）定量：出血量的估計，每日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗(shìyàn)陽性，每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便。第四十五頁，共87頁。三）定因：確定出血的原因。1、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查(jiǎnchá)。2、胃鏡。3、X線檢查(jiǎnchá)。4、其他：如DSA，SPECT等。第四十六頁，共87頁。四）出血是否停止的判斷：下列情況提示出血未止或再出血：1、反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音亢進；2、周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分(chōngfèn)輸血補液而未見明顯改善，或雖好轉(zhuǎn)又惡化；第四十七頁，共87頁。3、Hb、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)(chíxù)升高；4、補液或尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)(chíxù)或再升高。第四十八頁，共87頁。治療上消化道出血時大出血病情(bìngqíng)危急、變化快，必須爭分搶秒，采取積極有效措施。第四十九頁，共87頁。一）一般措施(cuòshī)：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，禁食。嚴密觀察病情變化。第五十頁，共87頁。二）維持有效循環(huán)血容量：迅速建立有效的靜脈通道，積極輸血補液，保證重要臟器的血氧供應(yīng)。下列情況為緊急(jǐnjí)輸血指征：1、改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；2、失血性休克；3、血紅蛋白低于70克/升或紅細胞比容低于25%。第五十一頁，共87頁。三）止血措施(cuòshī)1、靜脈曲張性上消化道出血1）藥物：①垂體后葉素：0.2～0.4U/Min,副作用：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、心肌梗塞?？捎孟跛岣视蜕嘞潞?，每次一片，30分鐘一次。第五十二頁，共87頁。②生長抑素：施他寧：首劑250μg靜脈注射，然后250μg/小時維持。善寧：首劑100μg靜脈注射，然后25～50μg/小時維持。③止血敏立止血等。④口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至(shènzhì)云南白藥。第五十三頁，共87頁。2）三腔二囊管壓迫(yāpò)止血。3）內(nèi)鏡止血：①注射硬化劑；②套扎。4）外科手術(shù)。第五十四頁，共87頁。2、非靜脈曲張性上消化道出血(chūxiě)1）藥物：①抑酸藥物：PPI奧美啦唑40mg/次靜脈注射使胃內(nèi)Ph值大于6為目的。②口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云南白藥。第五十五頁，共87頁。2）內(nèi)鏡治療：微波、激光、電凝、止血(zhǐxuè)鋏等。3）外科手術(shù)。4）介入治療。第五十六頁，共87頁。消化道第五十七頁，共87頁。下消化道任何病因致屈氏韌帶(rèndài)以下的消化道病變引起的出血第五十八頁，共87頁。病因

小腸疾病(jíbìng):腸結(jié)核，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤,Crohn病,小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，基質(zhì)瘤，寄生蟲，過敏性紫癜。第五十九頁，共87頁。42歲男性(nánxìng)便血1周回腸中上(zhōnɡshànɡ)段腫塊有潰瘍少量滲血經(jīng)口第六十頁，共87頁。美藍染色(rǎnsè)后第六十一頁，共87頁。21歲,男性(nánxìng)反復(fù)黑便1年半,再發(fā)5天回腸(huícháng)中下段憩室經(jīng)肛第六十二頁，共87頁。回腸(huícháng)中下段憩室第六十三頁，共87頁。憩室開口(kāikǒu)旁潰瘍第六十四頁，共87頁。回腸(huícháng)鮮血經(jīng)肛44歲男性反復(fù)(fǎnfù)便血16天第六十五頁，共87頁。44歲男性反復(fù)(fǎnfù)便血16天空腸(kōngcháng)鮮血第六十六頁，共87頁。44歲男性(nánxìng)反復(fù)便血16天空腸距屈氏韌帶(rèndài)15cm腫塊經(jīng)口第六十七頁，共87頁。小腸(xiǎocháng)基質(zhì)瘤第六十八頁，共87頁。61歲男性(nánxìng)間黑便臍周痛10月,再發(fā)7天回腸中下(zhōnɡxià)段血管畸形經(jīng)肛第六十九頁，共87頁?；啬c中下段血管(xuèguǎn)畸形第七十頁，共87頁。61歲男性(nánxìng)反復(fù)黑便1年空腸(kōngcháng)中上段鉤蟲腫塊經(jīng)口第七十一頁，共87頁。小腸(xiǎocháng)鉤蟲第七十二頁，共87頁。小腸(xiǎocháng)鉤蟲第七十三頁，共87頁。結(jié)腸(jiécháng)疾病急性細菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸憩室炎，結(jié)腸癌，結(jié)腸息肉病，缺血性腸炎，結(jié)核，Crohn病，血管(xuèguǎn)瘤，血管(xuèguǎn)畸形，過敏性紫癜。第七十四頁，共87頁。直腸(zhícháng)肛管疾病直腸肛管損傷(sǔnshāng)，非特異性直腸炎，直腸息肉，直腸癌，痔，肛裂，肛瘺。第七十五頁，共87頁。感染性出血(chūxiě)腸傷寒，副傷寒，鉤端螺旋體病，流行(liúxíng)性出血熱，重癥肝炎，敗血癥，血吸蟲病，鉤蟲病等。第七十六頁，共87頁。全身性疾病(jíbìng)白血病，血小板減少(jiǎnshǎo)性紫癜，過敏性紫癜，血友病，遺傳性毛細血管擴張癥，維生素C及K缺乏癥，肝臟疾病等。第七十七頁，共87頁。臨床表現(xiàn)

1便血下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時間較長，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引起的出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面(biǎomiàn)或于排便后有鮮血滴出或噴射者。第七十八頁，共87頁。出血量不多則全身癥狀不明顯，如短期內(nèi)出血量多，則可出現(xiàn)貧血(pínxuè)及周圍循環(huán)衰竭癥狀。第七十九頁，共87頁。小腸(xiǎocháng)出血并在腸道停留時間較長，表現(xiàn)為黑便或柏油樣便。柏油樣便是指消化道出血量每日大于50ml，紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色。更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故稱柏油樣便。多見于上消化道出血，下消化道出血血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。第八十頁，共87頁。阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細菌性痢疾為粘液膿性血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水養(yǎng)糞便(fènbiàn)，并有特殊的腥臭味。第八十一頁，共87頁。伴隨(bànsuí)癥狀①里急后重(tenesmus),提示肛門，直腸疾病，見于痢疾，直腸炎及直腸癌。②發(fā)熱傳染性疾病或惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)，如敗血癥，流行性出血熱，鉤端螺旋體病，胃癌，結(jié)腸癌等。第八十二頁，共87頁。③皮膚改變蜘蛛痣及肝掌者，可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。④皮膚與粘膜出現(xiàn)成簇的,細小(xìxiǎo)的呈紫紅色或鮮紅色的毛細血管擴張癥。⑤腹部腫塊小腸惡性淋巴瘤，結(jié)腸癌，腸結(jié)核，腸套疊及Crohn病等。第八十三頁，共87頁。診斷

1除外上消化道出血2根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)3實驗室檢查4影象學(xué)檢查1）結(jié)腸鏡2）X線檢查3）DSA或SPECT4）膠囊內(nèi)鏡5）小腸鏡第八十四頁，共87頁。治療主要是病因治療1病因治療：根據(jù)不同病因采取不同的治療方法，如藥物治療，內(nèi)鏡治療，外科手術(shù)治療。2一般措施及維持有效循環(huán)(xúnhuán)血容量同上消化道出血。第八十五頁，共87頁。3止血治療：1）血酶或云南白藥保留灌腸。2）血管活性藥物3）動脈(dòngmài)栓塞4）急癥手術(shù)第八十六頁，共87頁。CT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*dvM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*dvM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJX5nEW3lDU2jBS0izR-gyP)ewO*duM&btK$9rJ#8pHZ6oFX5mEV3kCU1jAS0hzQ-gxP(ewN*cuL%bsK!9rI#7pHY6nFW4mDV2kCT1iAS+hyQ-fxO(dvN&ctL%asJ!9qIZ7oGY5nEW4lDU2kBT0iAR+gyP)fwO*dvM&btL$arJ#8qHZ6oGX5mEW3lCU1jBS0hzR-gxP)ewN*duM%bsK$9rI#8pHY6oFX4mDV3kCT1jAS+hzQ-fxP(evN&cuL%asK!9qI#7pGY5nFW4lDV2kBT1iAR+hyQ)fwO(dvM&ctL$asJ!8qHZ7oGX5nEW3lDU2jBS0izR-gyP)ewO*duM&btK$9rJ#8pHZ6oFX5mEV3kCU1jAS0hzQ-gxP(ewN*cuL%bsK!9rI#7pHY6nFW4mDV2kCT1iAS+hyQ-fxO(dvN&ctL%asJ!9qIZ7oGY5nEW4lDU2kBT0iAR+gyP)fwO*dvM&btL$arJ#8qHZ6oGX5mEW3lCU1jBS0hzR-gxP)ewN*duM%bsK$9rI#8pHY6oFX4mDV3kCT1jAS+hzQ-fxP(evN&cuL%asK!9qI#7pGY5nFW4lDV2kBT1iAR+hyQ)fwO(dvM&ctL$asJ!8qHZ7oGX5nEW3lDU2jBT0izR-gyP)ewO*duM&btK$9rJ#8pHZ6oFX5mEV3kCU1jAS0hzQ-gxP(ewN*cuL%bsK!9rI#7pHY6nFW4mDV2kCT1iAS+hyQ-fxO(dvN&ctL%asJ!9qIZ7oGY5nEW4lDU2kBT0iAR+gyP)fwO*dvM&btL$arJ#8qHZ6oGX5mEW3lCU2jBS0hzR-gxP)ewN*duM%bsK$9rI#8pHY6oFX4mDV3kCT-fxP(evN*cuL%asK!9qI#7pGY6nFW4mDV2kBT1iAR+hyQ)fxO(dvM&ctL$asJ!8qIZ7oGX5nEW3lDU2jBT0izR+gyP)ewO*duM&btK$arJ#8pHZ6oFX5mEV3lCU1jBS0hzQ-gxP(ewN*cuM%bsK!9rI#7pHY6nFX4mDV3kCT1iAS+hyQ-fxO(evN&ctL%asJ!9qIZ7pGY5nFW4lDU2kBT0iAR+gyQ)fwO*dvM&btL$arJ!8qHZ6oGX5mEW3lCU2jBS0izR-gxP)ewN*duM%btK$9rI#8pHY6oFX4mEV3kCU1jAS+hzQ-fxP(evN*cuL%asK!9qI#7pGY6nFW4mDV2kBT1iAR+hyQ)fxO(dvM&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nEW3lDU2jBT0izR+gyP)ewO*duM&btK$arJ#8pHZ6oFX5mEV3lCU1jBS0hzQ-gxP(ewN*cuM%bsK!9rI#7pHY6nFX4mDV3kCT1iAS+hyQ-fxO(evN&ctL%asJ!9qIZ7pGY5nFW4lDU2kBT0iAR+gyQ)fwO*dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5mEW3lCU2jBS0izR-gxP)ewN*duM%btK$9rI#8pHY6oFX4mEV3kCU1jAS+hzQ-fxP(evN*cuL%asK!9qI#7pGY6nFW4mDV2kBT1iAR+hyQ)fxO(dvM&ctL$asJ!8qIZ7oGY5nEW3lDU2jBT0izR+gyP)ewO*duM&btK$arJ#8pHZ6oFX5mEV3lCU1jBS0ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&btL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pGY5nFW4lDV2kBT0iAR+gyQ)fwO(dvM&ctL$arJ!8qHZ7oGX5nEW3lCU2jBS0izR-gyP)ewN*duM%btK$9rJ#8pHZ6oFX4mEV3kCU1jAS0hzQ-fxP(evN*cuL%bsK!9rI#7pGY6nFW4mDV2kCT1iAR+hyQ)fxO(dvN&ctL%asJ!8qIZ7oGY5nEW4lDU2jBT0izR+gyP)fwO*duM&btK$arJ#8qHZ6oGX5mEV3lCU1jBS0hzR-gxP(ewN*cuM%bsK$9rI#8pHY6nFX4mDV3kCT1jAS+hyQ-fxO(evN&cuL%asK!9qIZ7pG