肺血栓栓塞癥的診斷與治療

關(guān)于肺血栓栓塞癥的診斷與治療第一頁，共六十五頁，2022年，8月28日名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE

（venousthromboembolism，VTE）肺動(dòng)脈原位血栓形成（insitupulmonarythrombosis）第二頁，共六十五頁，2022年，8月28日流行病學(xué)發(fā)病率分析國(guó)際國(guó)內(nèi)臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓若及時(shí)治療，死亡率由30%→8-%第三頁，共六十五頁，2022年，8月28日VTE危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤滯高凝內(nèi)膜損傷臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù),腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往DVT等第四頁，共六十五頁，2022年，8月28日DVT&PTEVTE血栓栓子脫落栓塞約50%近端DVT并發(fā)PTE（1）80-90%的PTE存在DVT（2）1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908同一疾病，不同部位，不同階段。第五頁，共六十五頁，2022年，8月28日VTE危險(xiǎn)因素評(píng)估1分年齡41-59歲小手術(shù)既往大手術(shù)史靜脈曲張炎癥性腸病史肢體腫脹肥胖（BMI＞30kg/m2）急性心肌梗死（<1月）充血性心力衰竭（<1月）膿毒血癥重癥肺炎（<1月）肺功能異常（COPD）內(nèi)科臥床患者腿部石膏或繃帶固定中心靜脈置管輸血史（<1月）口服避孕藥或激素替代懷孕或產(chǎn)后（<1月）病理產(chǎn)科（死胎、反復(fù)自發(fā)性流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、胎兒發(fā)育遲緩）2分年齡60-74歲大手術(shù)（＞60min）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；惡性腫瘤病史；3分年齡75歲以上大手術(shù)（持續(xù)2-3h）既往SVT，DVT/PE病史DVT/PE家族史蛋白C缺乏其他血栓形成傾向狼瘡抗凝物陽性抗心磷脂抗體陽性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥5分擇期下肢大關(guān)節(jié)成形術(shù)；髖部、骨盆或下肢骨折（<1月）中風(fēng)（<1月）多處創(chuàng)傷（<1月）急性脊髓損傷（癱瘓）（<1月）大手術(shù)（持續(xù)3h以上）注：在手術(shù)類型中（黃色）僅選其中一種。第六頁，共六十五頁，2022年，8月28日VTE風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估評(píng)分

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

DVT發(fā)生率%0-1分低危<10%2分中危10-20%3-4分高危20-40%5分或以上極高危40-80%1-5%死亡率第七頁，共六十五頁，2022年，8月28日可疑PTEWells(2000)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（簡(jiǎn)化）

有DVT臨床癥狀和體征（有水腫和疼痛）3

與其他疾病相比，PTE的可能性更大3

固定/制動(dòng)，臥床連續(xù)≥3天或4周內(nèi)曾行手術(shù)1.5

曾有DVT/PTE史1.5

心率>100次/min1.5

咯血1

癌癥活動(dòng)期（正在治療/6個(gè)月前治療）1

注：0~2分：預(yù)測(cè)可能性低；發(fā)病率4%3~6分：預(yù)測(cè)可能性中度；發(fā)病率21%>6分：預(yù)測(cè)可能性高；發(fā)病率67%第八頁，共六十五頁，2022年，8月28日病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔第九頁，共六十五頁，2022年，8月28日DVT與PTE

PTE所致患者死亡，尸檢中?？梢娤轮獶VT第十頁，共六十五頁，2022年，8月28日DVTCLINICALFEATURES

疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征DVT癥狀和體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛

——注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀DVT第十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日第十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)；下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)

——緣何多發(fā)？

——關(guān)于DVT-PTE的發(fā)生、發(fā)展、溶解的動(dòng)態(tài)觀第十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE病理與病理生理對(duì)循環(huán)功能的影響

1.對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響

◆機(jī)械阻塞因素

◆神經(jīng)體液因素

——關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成第十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE病理與病理生理2.對(duì)心臟的影響右心后負(fù)荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌梗塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題第十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE病理與病理生理對(duì)肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺表面活性物質(zhì)減少肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內(nèi)右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣不足第十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日

栓子的大小和數(shù)量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

基礎(chǔ)心肺貯備功能

個(gè)體反應(yīng)差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結(jié)果第十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE臨床征象與診斷癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心絞痛樣疼痛（4%－12%）暈厥（11%－20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）第十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE臨床征象與診斷體征呼吸急促（70％）心動(dòng)過速（30%－40％）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43％）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%—51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%—30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音第十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE的臨床表現(xiàn)分型“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型PTE臨床征象與診斷第二十頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE臨床征象與診斷動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）確診方法第二十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日D-DimerD-dimer檢測(cè)VTE敏感性高，特異性低，骨科大手術(shù)前測(cè)定D-dimer，可以安全地排除VTE患病概率低度或中度的患者；預(yù)測(cè)值大于99.5%；對(duì)老年、有慢性心肺疾病者、長(zhǎng)期臥床者或術(shù)后，排除VTE價(jià)值有限;使用ELISA高度敏感的檢測(cè)方法第二十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日第一方案:D-dimers作為獨(dú)立診斷實(shí)驗(yàn)懷疑靜脈血栓栓塞的門診病人D-dimersD-dimers<0.5ug/ml排除血栓癥D-dimers>0.5ug/ml進(jìn)一步檢查臨床輔助檢查無血栓癥血栓癥不需治療血栓

臨床驗(yàn)證的方法可用于深靜脈血栓和肺栓塞的排除（n>5000,NPV>95%）第二十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二方案:D-dimers與臨床預(yù)評(píng)估結(jié)合使用懷疑靜脈血栓栓塞的門診病人臨床預(yù)評(píng)估低,中度可疑高度可疑D-dimersD-dimers>0.5ug/ml進(jìn)一步檢查臨床輔助檢查D-dimers<0.5ug/ml排除血栓癥無血栓癥血栓癥不需治療治療經(jīng)驗(yàn)證可用于排除深靜脈血栓/肺栓塞（NPV~99%）BucekRA.,thrombosisresearch;2002PaludL.,Archivesdesmaladiesducoeuretdesvaisseaux;2004GhanimaW.,JournalofThrombosisandHaemostasis;2005GhanimaW.etat.-BritishJournalofhaematology.2006第二十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED(ProspectiveInvestigationofPulmonaryEmbolismDiagnosis)研究以往核素肺通氣/灌注掃描為一線影像學(xué)檢查，掃描陰性可基本排除肺栓塞，但應(yīng)注意跟過度吸煙、慢阻肺、或左心衰引起肺灌注的影像區(qū)別，而單獨(dú)使用肺掃描與臨床評(píng)估結(jié)合，只能在少數(shù)患者確診或排除PTE(PIOPEDⅠ研究)。第二十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究多排螺旋CT肺動(dòng)脈造影在PIOPEDⅡ研究顯示CT的陽性達(dá)到了92%，而且還能觀察到受累肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子的大小、具體部位、分布與血管壁的關(guān)系、以及心房、心室內(nèi)有無血栓、心功能狀態(tài)、肺組織灌注、肺梗死病灶及胸腔積液關(guān)系。第二十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日CTA：

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸第二十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日第二十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)第二十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4第三十頁，共六十五頁，2022年，8月28日臨床征象與診斷DVT的輔助檢查——與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行靜脈超聲檢查CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影第三十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日診斷方案根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測(cè)超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）第三十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日PTE篩查路徑第三十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日DVT臨床表現(xiàn)---------3分心率>100次/分---------1.5分咯血---------1分近期（4周內(nèi)）制動(dòng)或者外科手術(shù)---------1.5分既往DVT或PE病史---------1.5分惡性腫瘤---------1分肺栓塞較其他的診斷更可能

---------3分下肢靜脈超聲低度可能（<2分）

高度可能（>6分）中度可能（2-6分）血D-dimer檢測(cè)陰性結(jié)果（<500ng/ml）

排除DVT和PE陽性陽性

DVT呼吸內(nèi)科會(huì)診陰性

排除PE擬診PE第三十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論

1.

臨床評(píng)估低度可能者首先快速進(jìn)行D-二聚體(D-dimer)檢查，D-dimer陰性者無需進(jìn)一步檢查。D-dimer陽性者,建議行CTPA/CTV。如陰性,不需治療;主或葉肺動(dòng)脈血栓栓塞建議給予治療;CTPA發(fā)現(xiàn)有段或亞段肺動(dòng)脈栓子,應(yīng)做進(jìn)一步檢查;如CTPA或CTPA/CTV檢查影像質(zhì)量較差,應(yīng)重復(fù)檢查;建議只進(jìn)行股靜脈和腘靜脈的CTV檢查,以減少射線輻射。第三十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論2.臨床評(píng)估中度可能者首先行快速定量ELISA法D-dimer測(cè)定。D-dimer陽性者,推薦行CTPA/CTV檢查,并在等待結(jié)果期間,可給予抗凝治療。CTPA或CTPA/CTV陰性,則不必治療;CTPA或CTPA/CTV陽性應(yīng)給予治療，CTPA或CTPA/CTV對(duì)段或亞段水平以上的栓子敏感性高;需要對(duì)CT診斷的有效性進(jìn)行再評(píng)估,同時(shí)選擇其他檢查方案。

第三十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論3.臨床評(píng)估高度可能者不必進(jìn)行D-dimer檢測(cè),許多患者無法通過D-dimer檢測(cè)排除PTE診斷。大多數(shù)PIOPEDⅡ研究者推薦CTPA/CTV檢查,等待結(jié)果期間可給予抗凝治療。CTPA或CTPA/CTV檢查陽性,建議開始治療;如果CTPA或CTPA/CTV檢查均陰性,可選擇靜脈超聲、肺通氣/灌注(V/Q)顯像檢查或肺血管數(shù)字減影。

第三十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論P(yáng)IOPED研究中,7889例懷疑肺栓塞的患者中有18.6%存在腎功能不全,3.9%碘造影劑過敏,4.7%為妊娠者,24.4%至少存在一項(xiàng)行CTPA禁忌。如何對(duì)這類患者進(jìn)行診斷?

第三十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論1.碘造影過敏者

首先以D-dimer檢測(cè)結(jié)合臨床評(píng)估進(jìn)行排除診斷;碘造影劑輕度過敏者CTPA前可預(yù)先用激素抗過敏治療;碘造影劑嚴(yán)重過敏者,靜脈超聲和肺V/Q顯像可作為替代檢查手段,連續(xù)靜脈超聲和釓-增強(qiáng)CT造影也可供選擇。第三十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論2.腎功能不全患者檢測(cè)D-dimer并結(jié)合臨床評(píng)估進(jìn)行排除診斷;推薦使用靜脈超聲檢查,結(jié)果陽性可給予治療;靜脈超聲檢查結(jié)果陰性,建議行V/Q顯像;動(dòng)態(tài)進(jìn)行靜脈超聲檢查亦可供選擇。

第四十頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論3.育齡期女性首選D-dimer檢查;陽性則推薦靜脈超聲作為DVT首選項(xiàng)目;部分研究者推薦V/Q顯像作為PTE的首選項(xiàng)目;如確有必要進(jìn)行CTV檢查,建議從髖臼部位開始,以避免對(duì)性腺的照射;連續(xù)靜脈超聲和釓-增強(qiáng)CT造影也可供選擇。

第四十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論4.妊娠婦女首先以D-dimer結(jié)合臨床評(píng)估進(jìn)行排除診斷;D-dimer陽性者在應(yīng)用碘造影劑之前先行靜脈超聲檢查。部分研究者推薦肺V/Q顯像;部分研究者推薦CTPA。

第四十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論放射線及同位素對(duì)胎兒有影響，上述確診檢查應(yīng)慎用。胎兒期放射性暴露劑量如小于5rad(50000Gy)，一般不會(huì)引起胎兒畸形或流產(chǎn)的增加。胸部x線檢查有10Gy，相比對(duì)胎兒造成傷害的最高限量50000Gy是微不足道的。肺灌注顯像放射線劑量一般在10—350Gy，肺血管造影的放射劑量為22103740Gy，仍低于極限值。

第四十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日PIOPED研究的循證醫(yī)學(xué)結(jié)論5.危重癥患者床旁超聲心動(dòng)圖和床旁下肢靜脈血管超聲作為快速診斷手段;右心室擴(kuò)張或有右心功能不全可提示PTE診斷;某些特定情況下靜脈超聲陽性可提示PTE;部分推薦使用便攜式V/Q顯像檢查;部分建議立即行介入導(dǎo)管檢查以明確診斷;第四十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP＜90mmHg或較平時(shí)下降≥40mmHg，持續(xù)時(shí)間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞≥2個(gè)肺葉或≥7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度＜5mm，RV徑/LV徑＞0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑

第四十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”—何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)-臨床高度懷疑

-缺乏確診依據(jù)—處理原則

-“寧信其有，勿信其無”

-沒有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證第四十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日關(guān)于慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的診斷病史：隱匿，緩慢，長(zhǎng)期,進(jìn)行性肺動(dòng)脈高壓幅度：常為重癥肺動(dòng)脈高壓右心肥厚與進(jìn)行性右心功能不全肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與非血栓性肺動(dòng)脈阻塞鑒別第四十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療一般處理監(jiān)測(cè)，絕對(duì)臥床，通便，對(duì)癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療吸氧呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺液體負(fù)荷療法第四十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療——溶栓溶栓治療適應(yīng)證：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大面積PTE。次大面積PTE±溶栓時(shí)間窗：14天，30天并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過敏，復(fù)栓禁忌證：絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，…第四十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療——溶栓具體溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護(hù)理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓結(jié)束后的監(jiān)測(cè)：出血，APTT，再通情況第五十頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療——抗凝抗凝治療

抗凝藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林、選擇性抗Ⅹa和直接凝血酶抑制劑.肝素推薦用法：靜脈：2000～5000IU或80IU/kg靜注，繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴；皮下：2000～5000IU，繼250IU/kg/12h。使用肝素的時(shí)機(jī)疑診PTE時(shí)，即開始使用UK或SK治療結(jié)束后，APTT達(dá)正常上限的2倍時(shí)加用rtPA溶栓者，可否與肝素共同使用未作要求。第五十一頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療——抗凝肝素的監(jiān)測(cè)指標(biāo)：APTT，有效血漿肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的調(diào)整方法APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 APTT測(cè)定時(shí)間（h）測(cè)基礎(chǔ)APTT 見前 4-6APTT<35s（<1.2） 80IU/kg靜注,增加4IU/kg/h靜滴6APTT35~45s(1.2-1.5)40IU/kg靜注,增加2IU/kg/h靜滴6APTT46~70s(1.5-2.3)無需調(diào)整劑量 6APTT71~90s(2.3-3.0)減少靜滴劑量2IU/kg/h6APTT>90s (>3.0) 停藥1h，減少靜滴劑量3IU/kg/h6肝素的副反應(yīng)：出血，HIT第五十二頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療——抗凝抗凝治療低分子肝素推薦用法：根據(jù)體重給藥，皮下注射，1～2次/日。不同低分子肝素劑量不同。名稱 使用方法alteparin鈉 200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<18000IUenoxaparin鈉 1mg/kg皮下注射，1次/12h（克賽） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,單次<180mgnadroparin鈣86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h(速避凝)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，單次<17100IUtinzaparin鈉175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日第五十三頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療——抗凝華法林：使用方法：低分子肝素開始應(yīng)用的第1~3天加用

INR連續(xù)二天達(dá)2后停用。監(jiān)測(cè)方法：PT-INR

持續(xù)應(yīng)用時(shí)間：視致栓原因。通常＞3～6個(gè)月第五十四頁，共六十五頁，2022年，8月28日抗凝治療的時(shí)間繼發(fā)于短暫危險(xiǎn)因素的PTE抗凝治療為3-6月復(fù)發(fā)的PTE患者抗凝治療持續(xù)大于12月特發(fā)的PTE患者應(yīng)延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間第五十五頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)

—適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)死亡率高。介入治療：經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者第五十六頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療腔靜脈濾器

-近端DVT而抗凝禁忌或有出血并發(fā)癥

-充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生PTE-近端高危血栓溶栓治療前

-伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE-行肺動(dòng)脈血栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例第五十七頁，共六十五頁，2022年，8月28日急性PTE的治療目前無證據(jù)下腔靜脈濾器能夠降低PTE的復(fù)發(fā)率唯一一項(xiàng)長(zhǎng)期隨機(jī)研究證明，下腔靜脈濾器能夠降低PE復(fù)發(fā)率，但VTE的發(fā)生率增加ICOPER研究證明下腔靜脈濾器可減少PE90天的死亡率第五十八頁，共六十五頁，2022年，8月28日慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療肺動(dòng)脈血栓切除及內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療：待評(píng)價(jià)口服華法林置入腔靜脈濾器使用血管擴(kuò)張劑心力衰竭的治療第五十九頁，共六十五頁，2022年，8月28日DVT-PTE的預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預(yù)防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對(duì)重點(diǎn)高危人群制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。第六十頁，共六十五頁，2022年，8月28日目前臨床診治中存在的問題對(duì)高危人群無預(yù)防意識(shí)，無診斷意識(shí)診斷程序不合理對(duì)DVT診治意識(shí)不強(qiáng)肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達(dá)要求普通肝素應(yīng)用不規(guī)范，缺乏反饋調(diào)節(jié)低分子肝素不按體重用