高血壓糖尿病蛋白尿的降壓治療課件

病例討論

高血壓合并2型糖尿病伴蛋白尿的降壓治療200040簡要病史患者張某，男，63歲。患者于8年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時測血壓145/95mmHg，無不適感覺故未曾用藥。4年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測血壓180/110mmHg，隨即開始服用降壓藥物進(jìn)行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時高時低?；颊?年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進(jìn)一步檢查和治療。因3天前感冒出現(xiàn)全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉(zhuǎn)而就診。門診測血壓160/100mmHg，尿常規(guī)顯示蛋白(+++),血肌酐（Scr）180μmol/L。2型糖尿病5年，3年前曾發(fā)生卒中（CT證實），遺留左側(cè)下肢無力及麻木感。體格檢查BP165/95mmHg，HR70次/分，R18次/分，P70次/分?；颊呔瘛嬍巢?，貧血貌，眼瞼、雙下肢浮腫。

神志清、頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。叩診心界向左側(cè)擴(kuò)大，腹平軟，無壓通、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫，左下肢肌力4級。輔助檢查心電圖：左心室高電壓運動平板試驗：陽性胸片：兩肺紋理增多頸動脈B超：左頸動脈粥樣斑塊形成心超：左心室肥厚，收縮功能正常，舒張功能減退眼底檢查：輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管診斷及依據(jù)高血壓病

血壓165/95mmHg(治療下)危險分層：極高危組 A.心血管病危險因素：年齡（男性>55歲）、糖尿病總膽固醇6.01mmol/L B.靶器官損傷：蛋白尿、肌酐升高，LVH，頸動脈AS C.并存的臨床情況：腦梗死、腎功能不全診斷及依據(jù)2型糖尿病糖尿病史5年空腹血糖：9.52mmol/L，HbAc17.6%糖尿病腎病(24h尿蛋白定量3.86g,視網(wǎng)膜有新生血管)CKDII期eGFR31.6ml/min(MDRD)陳舊性腦梗死6年前因“腦卒中”入院，遺留左側(cè)下肢無力伴麻木查體左下肢肌力4級整體治療策略評估貧血、鐵代謝、鈣磷代謝、PTH等指標(biāo)優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食利尿消腫：嚴(yán)格低鹽（2-3g）+袢利尿劑控制血壓：ACEI/ARB、CCB等控制血糖：糖尿病飲食+Insulin控制血脂：statins預(yù)防心血管事件：阿司匹林……隨訪與監(jiān)測？選擇最佳降壓治療方案血壓與慢性腎病進(jìn)展之間的關(guān)系0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119R=0.69;P<0.05130/85140/90GFR下降(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mmHg)BakrisGL.DiabetesRes1998;39(suppl):S35-42.未治療的高血壓降壓達(dá)標(biāo)2005年中國高血壓防治指南：一般高血壓患者<140/90mmHg糖尿病或腎病患者<130/80mmHg，如其尿蛋白排泄量達(dá)到1g/24小時，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHg老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估既往的降壓治療4年前出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴，測血壓180/110mmHg，隨即開始服用降壓藥物進(jìn)行治療，但血壓一直不穩(wěn)定，時高時低。患者1年前發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫，未引起重視，亦未進(jìn)一步檢查和治療。因3天前感冒出現(xiàn)全身不適、惡心嘔吐等癥狀未見好轉(zhuǎn)而就診。門診測血壓160/100mmHg聯(lián)合治療與單藥治療JClinHypertens.2005;7:641-646

有效率:與基線相比收縮壓下降幅度≥10%聯(lián)合治療血壓達(dá)標(biāo)率(SBP≤140mmHg)為65.1%，優(yōu)于氨氯地平或洛汀新?單藥治療(28%和33%)。P<0.0001ACCOMPLISH:試驗設(shè)計JamersonKAetal.AmJHypertens.2003;16(part2)193A*β阻滯劑;a阻滯劑;可樂定;(袢利尿劑).14天

第1天1月2月5年篩選貝那普利20mg+氨氯地平5mg

隨機(jī)分組貝那普利40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+HCTZ25mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利40mg+

氨氯地平5mg貝那普利40mg

+

氨氯地平10

貝那普利20mg+HCTZ12.5mg滴定至血壓BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或腎病患者）強(qiáng)制性滴定mmHg月5731 5387 5206 4999 4804 4285 2520 10455709 5377 5154 4980 4831 4286 2594 1075患者ACEI/HCTZN=5733ACEI/

CCBN=5713*平均值為30個月隨訪時數(shù)據(jù)129.3mmHg130mmHg血壓差0.7mmHgp<0.05*DBP:71.1DBP:72.8PresentedbyJamersonKAonMar31,2008,atACC,ChicagoACCOMPLISH：收縮壓隨時間變化基線控制率37.237.9ACCOMPLISH:血壓控制率高達(dá)75%ACEI/HCTZN=5762控制率(%)ACEI

/CCBN=574410203040506070809072.475.4P<0.001控制定義為血壓<140/90mmHgJamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428

貝那普利治療晚期慢性腎功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI)HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed2006;354:131-40貝那普利使主要終點顯著減少43%減少43%

P=0.005貝那普利使蛋白尿下降52%于安慰劑比有顯著差異（P<0.001）52%ROADStudy:

主要終點分析HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889減少51%P=0.028ROADStudy:

次要終點分析HouFF,JAmSocNephrol2007;18:1889BENEDICT研究：

兩組血壓控制沒有差別

P.Ruggenenti,NEnglJMed2004;351:1941-51.BENEDICT研究：ACEI顯著減少新發(fā)微量白蛋白尿群多普利301254237224207198188149104安慰劑30022921420318717616413689安慰劑ACEI1510500612182430364248隨訪（月）微白蛋白尿患者比例（％）群多普利(2mg/day):n=301維拉帕米(240mg/day):n=303T+V(2mg/d+180mg/d):n=300安慰劑:n=300Primarymeasureofefficacy:timetotheonsetofpersistentmicroalbuminuriaP.Ruggenenti,NEnglJMed2004;351:1941-51BENEDICT研究：CCB不能減少新發(fā)微量白蛋白尿維拉帕米30323423020218918117413498安慰劑30022921420318717616413689安慰劑CCB1510500612182430364248微白蛋白尿患者比例（％）（月）P=0.54P.Ruggenenti,NEnglJMed2004;351:1941-51ACEI全面干預(yù)心血管和腎臟病事件鏈危險因素高血壓糖尿病血脂異常動脈粥樣硬化血栓/心血管疾病進(jìn)展)心梗\中風(fēng)\腎功能不全)靶器官損害死亡氧化和機(jī)械應(yīng)急/炎癥早期組織功能失調(diào)病理性重構(gòu)終末期器官衰竭(CHF,終末期腎病)VictorJ.Dzauetal.TheCardiovascularDiseaseContinuumValidated:ClinicalEvidenceofImprovedPatientOutcomesPartI:PathophysiologyandClinicalTrialEvidence.Circulation.2006;114:2850-2870.)ALLHATANBP2INVESTBENEDICTHOPE

Micro-HOPEEUROPAPEACEQUIETGISSI-3ISIS-4AIPRIESBARIREINAASKAIRESAVESOLVDTRACECONSENSUS對CKD患者的降壓藥物

應(yīng)首選ACEI或ARB如不能有效控制血壓

第二步應(yīng)為增加ACEI或ARB的劑量如仍不能有效控制血壓則加用利尿劑

以后依次加用非二氫吡啶類CCB和二氫吡啶類CCBK/DOQI慢性腎病患者高血壓臨床治療指南指南7:藥物治療:CKD患者抗高血壓藥物的應(yīng)用有腎病的高血壓患者降壓初始治療

首選ACEI或ARB

醛固酮拮抗劑強(qiáng)制性適應(yīng)證利尿劑β阻滯劑ACEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●JAMA2003;289:2560-72.

JNC7治療建議所有高血壓糖尿病患者的治療方案中均應(yīng)含有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)。若其中一種不能耐受，應(yīng)換用另一種為使血壓達(dá)標(biāo)，必要時聯(lián)用其他可減少糖尿病患者CVD事件的藥物(β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、鈣通道阻滯劑)Circulation,2007;115:114-126一些相對小型的臨床試驗提示ACEI對CVD臨床終點的益處優(yōu)于二氫吡啶類CCB而且，目前有許多但并非所有相關(guān)的臨床研究提示ACEI及ARB對糖尿病腎病的保護(hù)及延緩腎病發(fā)展進(jìn)程不僅僅來源于血壓下降如果出現(xiàn)微量蛋白尿，即使血壓在正常高值水平，應(yīng)該立即開始降壓治療RAS抑制劑具有明確的降蛋白尿作用，應(yīng)作為首選因此，目前的指南建議，對于高血壓合并糖尿病或腎臟疾病的患者，ACEI是首選的治療方案治療建議Circulation,2007;115:114-126治療建議對于已存在心血管疾病或糖尿病患者，同時應(yīng)考慮他汀治療以控制血脂水平LDL<4.5mmol/L(175mg/dL)，膽固醇<2.5mmol/L(100mg/dL)，或更低有效的控制血糖對于高血壓和糖尿病患者