危重癥的觀察和護理記錄課件

危急重癥觀察與記錄外一科何青護理先驅(qū)南丁格爾說：

一個護士必須十分清醒、絕對忠誠、有奉獻自己的心愿、有敏銳的觀察力和同情心。

敏銳的觀察力是護士的個性特征，來源于強烈的責(zé)任感、豐富的專業(yè)知識和對事物的好奇心。主要內(nèi)容護理文件書寫危重病人觀察危重病人護理評估護理評估的方法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法監(jiān)護儀治療儀器實驗室檢查影像學(xué)資料全面、整體的觀察危重病人的觀察究竟應(yīng)該觀察什么？如何觀察？

環(huán)境安全床單位?？萍膊∮^察臨床輔助檢查資料從頭到腳的觀察液體管理儀器設(shè)備運作情況病情的觀察了解病情，有目的地觀察病人。

（全面了解，重點關(guān)注）重點關(guān)注生命“八征”（T、P、R、BP、C、A、U、S）

4、血壓（BP)：平均動脈壓﹥70mmHg（平均動脈壓=

舒張壓+1/3脈壓差）一旦低于此值，即考慮休克。5、神志（C）：正常神志清楚、對答如流；如果：病人煩躁、緊張不安——往往提示病情變化；神志模糊或嗜睡——說明即將發(fā)生昏迷各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)——昏迷（睡眠與意識障礙）6、瞳孔（A）：正常直徑2～5mm，雙側(cè)等圓等大，對光反射靈敏；瞳孔散大并固定——心跳停止瞳孔縮小——有機磷或毒品中毒瞳孔一大一小——腦疝形成病情觀察：7、尿量（U）：正常﹥30ml/h；﹤17ml/h或24小時少于400ml稱為少尿；﹤5ml/h或24小時少于100毫升稱為無尿，提示發(fā)生了休克或者急性腎衰。8.皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧，皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致，皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）。病情觀察：護士醫(yī)生家屬病人了解病情安慰患者疾病相關(guān)告知反饋情況確認(rèn)醫(yī)囑溝通信息了解病情安慰家屬,作治療與護理措施、住院制度等相關(guān)告知溝通交流危重護理記錄書寫危重病人護理計劃單危重病人護理記錄單出入量記錄單體溫單一、護理計劃單根據(jù)病人情況制定護理計劃計劃單根據(jù)病人病情、醫(yī)囑進行動態(tài)填寫要求：本科室每天由責(zé)任護士填寫一次二、護理記錄單記錄內(nèi)容來源于責(zé)任護士真實、密切的觀察病情變化如有搶救，在6小時內(nèi)完成搶救記錄記錄內(nèi)涉及的與執(zhí)行電腦搶救醫(yī)囑時間一致三、出入量記錄單輸入量：不簡寫飲入量：寫明吃的具體食物及換算出來的相應(yīng)含水量（ml）小便量：導(dǎo)尿病人要注明各管導(dǎo)：量+性狀（如：500c表示500毫升黃色）12小時小結(jié)，24小時總結(jié)（此次總量不記性狀）四、體溫單頻次：4次，有高熱按要求6次，正常后4次在體溫單上時間段的所有數(shù)值應(yīng)與同一時間記錄中的