心律失常 (2)課件

心律失常

定義心律失常是指由于各種原因?qū)е滦呐K激動的起源、頻率、節(jié)律及激動傳導速度與順序的異常。心臟的傳導系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié)SAnode結(jié)間束internodalatrialpathways房室結(jié)AVnode希氏束AVbundle右束支rightbundlebranches左束支leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)Purkinjesystem心律失常發(fā)生機制（一）沖動形成的異常

1.自律性異常：增高或降低2.觸發(fā)活動（triggeredactivity）（二）沖動傳導異常

1.折返激動2.傳導延遲或阻滯引起自律性增高的病理生理狀態(tài)：①內(nèi)外源性兒茶酚胺增多②電解質(zhì)紊亂（高血鈣、低血鉀、低鎂）③缺血缺氧④機械性效應(yīng)（心臟擴大、機械牽張）⑤藥物中毒（洋地黃中毒、胺碘酮中毒）自律性增高性心律失常不能由程刺激等誘發(fā)和終止；異丙腎上腺素可誘發(fā)；發(fā)作有溫醒現(xiàn)象和降溫現(xiàn)象。自律性增高觸發(fā)活動又稱后除極（afterdepolarization），是指心房、心室與希氏束-普肯野組織在動作電位復(fù)極相的膜電位振蕩，當膜電位振蕩產(chǎn)生足夠大的電位變化達到閾電位水平時，便形成了一次新的動作電位，引起期前收縮，持續(xù)的反復(fù)激動即形成快速性心律失常。主要見于某些病理情況下，如局部兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣、洋地黃中毒等，導致細胞內(nèi)鈣的積累，引起后除極電位，當后除極電位振蕩達到閾電位水平時產(chǎn)生一次心臟除極。在心房、心室和希浦氏系統(tǒng)常能見到觸發(fā)活動。其對超速起搏的反應(yīng)是加速作用；單向動作電位檢查可發(fā)現(xiàn)后除極電位。一分類（按發(fā)病機理分類）

竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊心律失常激動起源異常激動傳導異常異位心律被動性：逸搏與逸搏心律(房性、房室交界性和室性)早搏(有房性、房室交界性和室性）主動性撲動與顫動(心房、心室)心動過速（房性、房室交界性和室性）意外傳導（超常傳導、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）生理性傳導障礙：干擾與脫節(jié)(包括心臟各個部位)病理性傳導障礙竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、房室阻滯室內(nèi)傳導阻滯（左、右束支、左分支）傳導途徑異常：預(yù)激綜合征心電圖診斷分析思路1、找P波確定基本節(jié)律

2、節(jié)律與頻率分析：如節(jié)律不齊，分析原因

3、注意分析P-R間期、Q-T間期以及Q波和S-T段情況4、注意分析各波形振幅情況。

（注意QRS波是否寬大畸形，以及P與QRS波關(guān)系等）二竇性心律(sinusrhythm)及竇性心律失常

１竇性心律的心電圖特征⑴Ｐ波規(guī)律地出現(xiàn)，Ｐ波的形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即ＰⅠ、Ⅱ、aVF、V4-6直立，ＰaVR倒置）⑵正常竇性心律頻率為60～100次／min；Ｐ－Ｐ間期互差≦0.12秒。２竇性心動過速

sinustachycardia成人竇性心律的頻率＞100次／min稱為竇性心動過速（１歲以內(nèi)＞140次／min，１～６歲＞120次／min）。Ⅱ２竇性心動過速

sinustachycardia

原因： 運動、精神緊張、發(fā)熱、缺氧、甲亢、貧血、心肌炎、心衰、擬腎上腺素藥作用等。

３竇性心動過緩

sinusbradycardia竇性心律的頻率＜60次／min，稱為竇性心動過緩。４竇性心律不齊

sinusarrhythmia竇性心律的Ｐ－Ｐ間期在同一導聯(lián)的最大差異＞0.12秒，稱為竇性心律不齊。多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，無特殊臨床意義，不需要治療。1.04s1.46s５竇性靜止

sinusarrest亦稱為竇性停搏：在心電圖上表現(xiàn)為一個顯著延長的Ｐ－Ｐ間期，其長度與正常的Ｐ－Ｐ間期無倍數(shù)關(guān)系。1.0s4.60s病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（sicksinussyndrome，SSS)心電圖表現(xiàn)：⑴持續(xù)的竇性心動過緩，心率﹤50次/分⑵竇性停搏或竇房阻滯⑶可出現(xiàn)室上性快速心率失常（房速、房撲、房顫）又稱為慢-快綜合征⑷如病變累及房室結(jié)可伴房室傳導阻滯，稱雙結(jié)病變㈠室性早搏

prematureventricularcontraction１心電圖特點:⑵提早出現(xiàn)的ＱＲＳ－Ｔ波群前面無相關(guān)Ｐ波。⑶有完全性代償間隙（早搏前后兩個竇性Ｐ波之間的間隔等于正常Ｐ－Ｐ間隔的２倍）。⑷Ｔ波方向多與ＱＲＳ主波相反。⑴提早出現(xiàn)的寬大畸形ＱＲＳ波，QRS時限常＞0.12s。２室早的特殊表現(xiàn)⑴室早形成聯(lián)律:

二聯(lián)律(bigeminy)、三聯(lián)律(trigeminy)、……等⑵室早成對連續(xù)出現(xiàn)的兩個室早稱為成對室早。⑷ＲonＴ室性過早搏動落在前一次激動的Ｔ波之上稱為RonT現(xiàn)象（R騎T現(xiàn)象）。⑸插入性室性早搏室早出現(xiàn)在兩次正常的激動之間，沒有代償間隙，稱為插入性室早，或間位性室早。⑵房性早搏未下傳（阻滯性房早）

⑶房早伴心室內(nèi)差異傳導房性早搏的ＱＲＳ波形象室早一樣寬大畸形，稱為房早伴心室內(nèi)差異傳導。多呈右束支阻滯圖形。A-VA

V㈢交界性早搏

prematrurejunctionalcomplexes１心電圖特點⑴ＱＲＳ－Ｔ波群提前出現(xiàn)，其形狀與竇性激動基本相同。⑵

提前的ＱＲＳ波群前或后可以出現(xiàn)一個逆行性P’波，P’－Ｒ＜0.12ｓ或R－P’＜0.20s㈢交界性早搏

prematrurejunctionalcomplexes⑶代償間隙通常為完全性。１心電圖特點AA-VVAA-VVAA-VV⑵提前的ＱＲＳ波群前或后可以出現(xiàn)一個逆行性P’波，P’－Ｒ＜0.12ｓ或R－P’＜0.02s２交界性早搏的特殊表現(xiàn)

(1)聯(lián)律（二聯(lián)律、三聯(lián)律、……等等）

(2)交界性早搏未下傳（阻滯性交界性早搏）

(3)交界性早搏伴心室內(nèi)差異傳導四異位性心動過速

異位性心動過速是指異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律（期前收縮連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上）分類：房性 交界性 室性室上性㈠陣發(fā)性室上性心動過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia可以發(fā)生在健康人和心臟病患者發(fā)生機制：折返、異位節(jié)律點的自律性增加或觸發(fā)活動。折返引起者最多，常見為房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和房室折返性心動過速(AVRT),少數(shù)為房內(nèi)折返性心動過速。㈠陣發(fā)性室上性心動過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia

心電圖特點：１一系列快速而規(guī)則的ＱＲＳ波群，150～240/min；２ＱＲＳ通常無增寬變形；３突然發(fā)生，持續(xù)一段時間后突然停止。㈡陣發(fā)性室性心動過速（室速）

paroxysmalventriculartachycardia(VT)病因：器質(zhì)性心臟病，偶見于正常人發(fā)生機制：折返、異位節(jié)律點的自律性增加或觸發(fā)活動。室速的分類：非持續(xù)性室速：發(fā)作的持續(xù)時間不超過30秒而自行終止;持續(xù)性室速：發(fā)作時間超過30秒或者需要立即終止。單形性室速室速：發(fā)作時QRS波群形態(tài)一致;多形性室速：發(fā)作時在同一個導聯(lián)上的QRS波群形態(tài)有兩種以上（尖端扭轉(zhuǎn)型室速）。１單形性室速的心電圖特點⑴一系列快速而相對規(guī)則的QRS波群，140～200次/分；⑵QRS增寬變形，時限≥0.12秒，Ｔ波與QRS主波方向相反；⑶如能見p波，p波頻率慢于QRS頻率，P-R無固定關(guān)系（房室分離）；⑷可有心室奪獲和室性融合波。２尖端扭轉(zhuǎn)型室速

Torsadedepointes,TdP是多形性室速的一個特殊類型，發(fā)生在有明顯QT延長的患者。延長的復(fù)極化和尖端扭轉(zhuǎn)型室速的并存稱為長QT綜合征（LQTS），它可以分為先天性（特發(fā)性）和獲得性兩型。先天性者有家族性傾向。獲得性者通常發(fā)生在較年長的患者，常常在服用了延長復(fù)極化的藥物（例如抗心律失常藥、抗抑郁劑等）或在嚴重的緩慢性心律失常、低鉀血癥和低鎂血癥時發(fā)生。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖五撲動和顫動

撲動和顫動是比陣發(fā)性心動過速更為快速、更為嚴重的心律失常，特別是心室撲動和心室顫動，發(fā)作時心臟已經(jīng)無有效收縮。㈠心房撲動

atrialflutter，AF心房撲動（房撲）是心房內(nèi)環(huán)行折返激動的結(jié)果。多數(shù)為陣發(fā)性，多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病。心房撲動的心電圖特點①１Ｐ波消失，代之以連續(xù)的、波幅一致、間隔規(guī)則的大鋸齒狀撲動波（Ｆ波），頻率多為250～350次/分。心房撲動的心電圖特點②２房室傳導比例通常為2:1，3:1或4:1。當房室傳導比例固定時，心室律規(guī)則；當房室傳導比例不固定或伴文氏傳導時，則心室律不規(guī)則。３QRS波通常無增寬變形㈡心房顫動

atrialfibrillation，AFF房顫是常見的心律失常；多發(fā)生在器質(zhì)性心臟病，如冠心病、風心病、慢性肺心病等；約5%～15%的房顫無明顯器質(zhì)性心臟病，稱為孤立性房顫(loneatrialfibrillation)。其發(fā)生機制為多個小折返激動所致。房顫的心電圖特點１Ｐ波消失，代之以大小不一、形態(tài)各異、間隔不均勻的低振幅波（ｆ波），其頻率為350～600次／分；２R－R間期絕對不規(guī)則；３QRS波一般無增寬變形。㈢心室撲動

ventricularflutter，VFF

在心肌明顯受損、缺氧或代謝異常的情況下發(fā)生；室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為心室顫動。心電圖特點：無正常QRS－T波群，代之以連續(xù)而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率為200～250次／分。㈣心室顫動

ventricularfibrillation，VF心室顫動（室顫）往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖特點：

QRS－T波群完全消失，代之以大小不等極不勻齊的低小波，頻率為200～500次／分。２秒六房室傳導阻滯

Atrioventricularblock,AVB由于房室傳導系統(tǒng)某個（些）部位的不應(yīng)期異常延長，激動自心房向心室傳導的速度異常地延緩、導致部分甚至全部激動不能下傳的現(xiàn)象，稱為房室傳導阻滯。

AVB可以是一過性、間歇性或持久性的。 發(fā)生原因：房室傳導系統(tǒng)的器質(zhì)性病變、損傷或迷走神經(jīng)的張力過高。持久性者一般是器質(zhì)性病變或損傷的結(jié)果。㈠一度房室傳導阻滯

Ⅰ°AVB

房室傳導時間延長，但每一個來自心房的激動都下傳至心室。心電圖特點：

P－R間期延長＞0.20s（老年人＞0.22s)，或者比較兩次心電圖記錄，心率沒有明顯變化而P－R間期延長0.04s以上，無QRS脫落。㈡二度房室傳導阻滯

Ⅱ°AVB

Ⅱ°AVB表現(xiàn)為部分心房激動不能下傳到心室。根據(jù)心電圖的表現(xiàn)分為兩型：莫氏（Morbitz)Ⅰ型和Ⅱ型。莫氏Ⅰ型較Ⅱ型常見，大多發(fā)生在房室結(jié)（70%），也可發(fā)生在希氏束內(nèi)（7%）和束支水平21%），預(yù)后較好。莫氏Ⅱ型房室傳導阻滯的阻滯部位較低，35%位于希氏束，65%位于束支水平，預(yù)后較差，容易發(fā)展為完全性房室傳導阻滯。１莫氏Ⅰ型房室傳導阻滯

P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個P波后脫漏一個QRS波群，之后P－R間期趨于縮短，然后又逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)（文氏現(xiàn)象）。２莫氏Ⅱ型房室傳導阻滯心電圖特點：

P－R間期恒定（正?；蜓娱L），部分Ｐ波后無QRS波群。２莫氏Ⅱ型房室傳導阻滯

房室傳導阻滯的嚴重程度，用Ｐ波數(shù)與下傳數(shù)來表示。連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏，稱為高度房室傳導阻滯。例如3:1、4:1房室傳導阻滯等。絕大多數(shù)Ｐ波被阻滯，僅個別或極少數(shù)Ｐ波能下傳到心室稱為幾乎完全性房室傳導阻滯。㈢

Ⅲ度房室傳導阻滯（Ⅲ°AVB）也稱為完全性房室傳導阻滯

心電圖特點：⑴完全性房室脫節(jié)（p波與QRS波無關(guān)），心房率快于心室率；⑵心室率緩慢而勻齊，為交界性的逸搏心律（頻率一般為40～60bpm）或室性逸搏心律（頻率一般為20～40bpm）。七束支與分支傳導阻滯希氏束穿膜進入心室后，在室間隔上部分為細而長的右束支和粗而短的左束支，左束支又分出前分支、后分支和間隔支，它們可以分別發(fā)生不同程度的傳導阻滯束支傳導阻滯

正常情況下，室上性激動通過左右束支同時 激動兩側(cè)心室肌。如果一側(cè)傳導時間較另一側(cè)明顯延遲，激動就會從對側(cè)跨越室間隔緩慢地激動患側(cè)心肌，形成束支傳導阻滯。根據(jù)QRS波的時限是否大于0.12秒，劃分為完全性和不完全性束支傳導阻滯。㈠右束支傳導阻滯

rightbundlebranchblock,RBBB右束支細長，由單側(cè)冠狀動脈分支供血，其不應(yīng)期比左束支長，故傳導阻滯多見?？砂l(fā)生在各種器質(zhì)性心臟病。單純性右束支傳導阻滯，特別是不完全性者，也可以見于正常人。cRBBB的心電圖特點

⑴QRS波群時限≥0.12s；⑵V1或V2的QRS波呈rsR’或M型，此為最具特征性的改變；Ⅰ、V5、V6的S波增寬而有切跡，其時限≧0.04s；aVR導聯(lián)呈QR型，其R波寬而有切跡。⑶ST－T改變：在QRS波群主波向上的導聯(lián)ST段下降，Ｔ波倒置。M型２不完全性右束支傳導阻滯

QRS形態(tài)和完全性右束支傳導阻滯相似，但QRS時限＜0.12s。㈡左束支傳導阻滯

leftbundlebranchblock，LBBB左束支粗而短，由雙側(cè)冠狀動脈分支供血，不易發(fā)生傳導阻滯。如有發(fā)生，多為器質(zhì)性病變所致。cLBBB的心電圖特點⑴QRS波群時限≥0.12s。⑵Ｖ1導聯(lián)呈寬而大的QS波或rS波，V5、V6、I、aVL導聯(lián)q波減少或消失，R波增寬、頂部粗鈍或有切跡。⑶ST－T改變：R波為主的導聯(lián)ST段降低、T波倒置，而以向下波為主的導聯(lián)ST段上升、T波直立。２不完全性左束支傳導阻滯

QRS形態(tài)和完全性左束支傳導阻滯相似，但QRS時限＜0.12s。㈢左前支分支傳導阻滯

leftanteriorfascicularblock心電圖特征１心電軸明顯左偏達-30～-90度，超過-45度者診斷價值更大。２Ⅰ、aVL導聯(lián)呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS波。３ＱＲＳ時限小于0.12秒。㈣左后分支傳導組滯

leftposteriorfascicularblock心電圖特征１心電軸右偏達+90～+180度。２Ⅰ、aVL導聯(lián)呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈qR波。３ＱＲＳ時限小于0.12秒。㈣左后分支傳導組滯

leftposteriorfascicularblock八預(yù)激綜合征

preexcitationsyndrome預(yù)激綜合征是指心房的激動通過正常的房室傳導通道以外的所謂旁路提前到達心臟的某一部分，使之預(yù)先激動。預(yù)激綜合征的種類㈠經(jīng)典的預(yù)激綜合征（WPW綜合征） ㈡短Ｐ－Ｒ綜合征（LGL綜合征） ㈢Mahaim型預(yù)激綜合征 ㈠

經(jīng)典的預(yù)激綜合征

解剖學基礎(chǔ)為房室環(huán)存在直接連接心房和心室的一束纖維，稱為肯特(Kent)氏束。旁路的傳導速度快，故心房的激動通過房室旁路下傳預(yù)先激動部分心室肌，同時經(jīng)正常房室結(jié)途徑下傳激動其他心室肌，在心電圖上出現(xiàn)特征性的改變。經(jīng)典的預(yù)激綜合征心電圖的特點１Ｐ－Ｒ間期＜0.12s。２ＱＲＳ時間＞0.12s。３ＱＲＳ波的起始部粗鈍，稱為Δ波（又稱預(yù)激波）。４Ｐ－Ｊ間期一般是正常的。

5出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變。預(yù)激綜合征B型A型㈡短Ｐ－Ｒ綜合征解剖生理：①存在繞過房室結(jié)傳導的旁路纖維（James束）；②房室結(jié)小或房室結(jié)內(nèi)存在一條異?？斓耐ǖ酪鸱渴医Y(jié)加速傳導。㈡短Ｐ－Ｒ綜合征

心電圖特征１正常竇性心律時Ｐ－Ｒ間期＜0.12秒。２ＱＲＳ波時間正常（伴有束支傳導阻滯或室內(nèi)傳導阻滯者例外）。３ＱＲＳ波的起始部無預(yù)激波。

㈢

Mahaim型預(yù)激綜合征

Mahaim（馬漢姆）纖維是一種特殊的房室旁路，具有類房室結(jié)樣特征，傳導緩慢，呈遞減傳導。此類旁路目前僅發(fā)現(xiàn)在右側(cè)，只有前傳功能，無逆?zhèn)鞴δ?。它可能是從房室結(jié)發(fā)出連接心室肌，稱為結(jié)－室旁道，也可以是從房室束發(fā)出連接心室肌，稱為束－室旁道。Mahaim型預(yù)激綜合征的心電圖特點１Ｐ－Ｒ間期正常，甚至可長于正常值。２ＱＲＳ時間延長，起始部有預(yù)激波。３可伴有繼發(fā)性ＳＴ－Ｔ改變。九逸搏與逸搏心律(escaperhythm)高位節(jié)律點發(fā)生病變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時，或者因傳導障礙（如房室傳導阻滯等