心肌梗死講課課件

心肌梗死

心內(nèi)科

基本知識搶救治療心梗護理匯報內(nèi)容

基本知識住院死亡率建立CCU前為30%.建立CCU后惡性心率失常得到控制，降致15%.用β受體阻滯劑后為12%.容栓治療降至8%急診PTCA降至5%以下國內(nèi)普通醫(yī)院死亡率仍在12%左右。

二、病因和發(fā)病機制病因和誘因病因誘因1.勞累.2.情緒激動.3.嚴重疾病如：感染、休克、消化道大出血、腦卒中、大手術(shù)等.4.飽餐等.急性心梗發(fā)病機理正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACSACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發(fā)作FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂質(zhì)池內(nèi)部張力外部切變力裂隙大裂隙小裂隙Mural血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心肌梗死)阻塞性血栓

(Q波性心肌梗死)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓動脈粥樣硬化血栓形成的樣例不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細胞浸潤Boyleetal.1997DaviesandHo1998外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性冠心病血小板聚積在破裂/浸潤的部位

三、病理

1、冠狀動脈病變

左冠狀動脈：前降支→前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭肌梗死。

回旋支→高側(cè)壁、膈面、左房梗死。

主干→廣泛前壁心肌梗死。右冠狀動脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死（2）右冠狀動脈閉塞：引起左室膈面、后間隔、和右室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。（3）左回旋支閉塞：引起左室高側(cè)壁、正后壁、左心房梗死，10%左冠脈優(yōu)勢者可引起下壁梗死。（4）左冠脈主干閉塞：引起廣泛前壁、高側(cè)壁、正后壁梗死。2、組織學(xué)改變

冠脈閉塞：

20~30min→心肌開始壞

1~12h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

心肌病變：冠狀動脈閉塞后20—30分鐘被其供血的心肌即有少數(shù)壞死，開始了急性心梗的病理過程。由心內(nèi)膜向心外膜及周邊擴展壞死面積和時間的關(guān)系泵衰竭的Killip分級法：

由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克稱為泵衰竭。

I級：無明顯心力衰竭：

II級：左心衰竭：

III級：急性肺水腫；

IV級：心原性休克。四、臨床表現(xiàn)及癥狀（1）胸痛：最主要癥狀。部位：常見于胸骨后區(qū)、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部。放射痛部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。疼痛性質(zhì)和時間：常為壓迫性悶痛、絞痛、撕裂樣痛或燒灼樣痛，程度較劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或瀕死感，持續(xù)時間超過半小時，舌下含化硝酸甘油不能緩解。但約25%的病例為無痛性心肌梗死，常見于老年患者、糖尿病和其他嚴重疾病患者。（2）全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速白細胞增高和紅細胞陳降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收引起。一般在發(fā)作24—48小時出現(xiàn)，通常在38度左右，持續(xù)約一周。

（3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛。五、實驗室和其他檢查

一、心電圖

1、特征性改變：

①病理性Q波；

②ST段弓背向上抬高；

③T波倒置。心電圖特征（1）特征性改變：病理性Q波（反映心肌壞死）ST段弓背向上抬（反映心肌損傷）T波對稱性倒置（反映心肌缺血）（2）心電圖動態(tài)演變?nèi)缂t旗飄飄

2、動態(tài)演變：

數(shù)h內(nèi)：T波高尖；

數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬高；

數(shù)h~數(shù)天：病理性Q波；

數(shù)天~2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深；

數(shù)周~數(shù)月：T波倒置或直立。心肌梗塞的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標準IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前間壁前壁廣泛前壁（膈面）血象：起病24－48小時后白細胞可增至10－20×109／L（10，000－20，000／ul）中性粒細胞增多，嗜酸粒細胞減少或消失，紅細胞沉降率增快，均可持續(xù)1－3周。二、血清心肌酶名稱開始升高時間峰值時間恢復(fù)時間敏感性特異性CK（肌酸激酶）4-6h24h48-72h--較高CK-MB（肌酸激酶同工酶）4h16-24h48-72h>95%>95%TnT（肌鈣蛋白）4-6h24h10-14d96-100%92-97%AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）6-12h24-48h3-5d--低LDH（乳酸脫氫酶）8-10h3-5d10d--低AMIEnzymes治療

原則是：保護和維持心臟功能，改善心肌血液供應(yīng)，挽救瀕死心肌，縮小心肌梗塞范圍，及處理并發(fā)癥(1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2心臟破裂3.室壁膨脹瘤4.栓塞5.心肌梗死后綜合征).防止猝死搶救治療

一、監(jiān)護和一般治療：

1、監(jiān)護：2、休息：體力和精神。3、吸氧：

4、飲食：

5、大小便通暢：

二.止痛：

1、哌替啶：50~100mg，im;嗎啡：5～10mg，ih。

2、安定：5～10mg，im或iv。

3、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸異山梨醇(5～10mg)含化或靜脈滴注。

4、中藥：冠心蘇合丸、速效救心丸等含化或口服。

三、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)：四、冠狀動脈搭橋術(shù)：PTCA心絞痛和心肌梗塞一旦發(fā)生，首先讓病人安靜平臥或坐著休息，不要再走動，更不要慌忙搬動病人。如給平內(nèi)舌下含硝酸甘油片不見效而痛未減輕時，應(yīng)觀察病人脈搏是否規(guī)律，若有出冷汗、面色蒼白和煩躁不安加重的情況，應(yīng)安慰病人使之鎮(zhèn)靜，去枕平臥，有血壓表的可以測量血壓。然后可請衛(wèi)生站或地段醫(yī)院醫(yī)師出診，初步處理平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療警惕不典型的發(fā)病表現(xiàn)：有時心絞痛或心肌梗塞的癥狀很不典型，如有的病人可出現(xiàn)反射性牙痛，也有的心肌梗塞先發(fā)生胃痛。在病情平穩(wěn)恢復(fù)期要防止病人過度興奮，使其保持穩(wěn)定的情緒，適量的體力活動，以預(yù)防病情的反復(fù)心梗護理急性期需絕對臥床休息臥床期間應(yīng)加強護理。進食、漱洗、大小便均要給予協(xié)助，盡量避免患者增加勞力。以后可按病情逐漸增加活動量。休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、整潔、室溫合適恢復(fù)期的處理可長期口服阿斯匹林100mg／日，潘生丁50mg，每日3次，有抗血小板聚集，預(yù)防再梗塞作用。廣譜血小板聚集抑制劑抵克力得有減少血小板的粘附，抑制血小板聚集和釋放凝血因子等作用，可預(yù)防心肌梗塞后復(fù)發(fā)，劑量：250mg，每日1－2次，口服。病情穩(wěn)定并無癥狀，3－4月后，體力恢復(fù)，可酌情恢復(fù)部分輕工作，應(yīng)避免過重體力勞動或情緒緊張。心?？祻?fù)活動患病天數(shù)活動內(nèi)容1臥床休息，床上被動肢體活動2床上洗漱、主動肢體活動。3床上坐起、進餐4主動坐起、進餐5床旁站立5min，2/d，下床大便6原地踏步30min，3/d7室內(nèi)慢行20m,2/d，入廁排便8步行50m,3/d9—12步行100m~200m,2/d心肌梗塞的飲食飲食宜清淡要吃易消化、產(chǎn)氣少，含適量維生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的熱量和營養(yǎng)，少食多餐，避免因過飽而加重心臟負擔(dān)，忌煙、酒。少吃含膽固醇高的食物，如動物內(nèi)臟、肥肉和巧克力等，有心功能不全和高血壓者應(yīng)限制鈉鹽的攝入一.急性期的飲食為發(fā)病后3天內(nèi)，必須絕對臥床休息，一切活動(包括進食)皆需專人護理。起病后1～3天，以流質(zhì)飲食為主，可予少量菜水、去油過濾肉湯、紅棗泥湯、米湯、稀粥、果汁、藕粉、口服補液等。凡脹氣、刺激溶液不宜吃，如豆?jié){、牛奶、濃茶、咖啡等。補液總量約1000～1500毫升/24小時，分5～6次喂服。每天熱量500～800千卡為宜。避免過熱過冷，以免引起心律失常。食物中的鈉、鉀、鎂，必須加以注意。一般建議低鹽飲食，尤其是合并有心力衰竭的患者。但由于急性心肌梗塞發(fā)作后，小便中常見鈉的丟失，故若過分限制鈉鹽，也可誘發(fā)休克。因此，必須根據(jù)病情適當(dāng)予以調(diào)整。此外，對于不能口服的患者或者根據(jù)病情需要，尚可補充胃腸外營養(yǎng)。二.緩解期的飲食發(fā)病4天～4周內(nèi)。隨著病情好轉(zhuǎn)，可逐步改為半流食，但仍應(yīng)少量多餐。急性后期總熱能可增加至4200～5040千焦(1000～1200千卡)。膳食宜清淡、富有營養(yǎng)且易消化。允許進食粥、麥片、淡奶、瘦肉、魚類、家禽、蔬菜和水果。3～4周后，隨著病人逐漸恢復(fù)活動，飲食也可適當(dāng)放松，但脂肪和膽固醇的攝入仍應(yīng)控制，對伴有高血壓或慢性心力衰竭患者仍應(yīng)限鈉。肥胖者應(yīng)減食。飽餐(特別是進食多量脂肪時)應(yīng)當(dāng)避免，因它可引起心肌梗塞再發(fā)作，這可能與餐后血脂增高，血液粘度增高引起局部血流緩慢，血小板易于凝集而致血栓形成有關(guān)。三.恢復(fù)期的飲食發(fā)病4周后，病情穩(wěn)定后，隨其活動量的增加。一般每天熱量可保持在1000～1200千卡左右。足量的優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素則有利于病損部位的修復(fù)。乳類蛋白、瘦肉、魚類、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉蔬菜和水果是富含維生素C的食物，性質(zhì)疏利通導(dǎo)，宜經(jīng)常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維素，以保持大便通暢，以免排便費力。避免肢體血栓形成及便秘對于臥床時間較長的患者應(yīng)定期作肢體被動活動，避免肢體血栓形成。由于臥床及環(huán)境、排便方式的改變，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力過度，因排便用力可增加心臟負荷，加重心肌缺氧而危及生命，可給些輕瀉劑或開塞露通便，便前可給予口含硝酸甘油片或消心痛心肌梗塞病人的健康指導(dǎo)1、

心理指導(dǎo)

正確認識心肌梗塞即不要失去安全感，整日擔(dān)心，不敢活動，心情憂郁，又不要產(chǎn)生無所謂的心理。保持樂觀、愉快的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2、

勞逸結(jié)合

心肌梗塞病人應(yīng)解除思想顧慮，不宜長期臥床休息。長期臥床休息不但會減弱心肌的收縮力，還會引起激發(fā)性血栓的危險。要在有人陪伴的情況下散步，打太極拳，做保健操，練氣功等。但不要逆風(fēng)行走及快步登高，秋冬季活動時要注意保暖。運動要適度，活動時保持下列情況：A、心率不超過110次/分鐘。B、無胸痛、呼吸困難或過度疲勞。C、無心慌、胸悶。D、心電圖無進一步心肌缺血的改變。E、收縮壓上升不超過2~2.6Kpa。如有異常情況，應(yīng)繼續(xù)保持安靜。病人可根據(jù)自己體力恢復(fù)情況，3~4個月以后，酌情恢復(fù)部分體力活動，以后可恢復(fù)全天工作。3、

合理飲食A、

應(yīng)少食多餐，避免暴飲暴食。B、食物結(jié)構(gòu)中應(yīng)給低脂肪、適量的蛋白、水果、高維生素、高纖維素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。C、應(yīng)調(diào)節(jié)飲食預(yù)防便秘。D、盡量少食鹽、茶、咖啡，忌煙酒4、

堅持藥物治療堅持藥物治療，切忌擅停服藥。定期門診咨詢、體檢。肥胖者控制體重運動康復(fù)防治三高避免寒冷刺激若心絞痛頻繁、持續(xù)發(fā)作，立即含服硝酸甘油及時就診。外出備好急救藥如硝酸甘油、速效救心丸等。飲食：以清淡、低脂、低膽固醇。飲食規(guī)律有節(jié)，不過度飽餐或饑餓保持心情愉快出院指導(dǎo)心肌梗塞恢復(fù)后什么時候可以上班近來國外醫(yī)學(xué)家提出,人在心肌梗塞發(fā)作以后,休息3個