消化內(nèi)科病案討論教學(xué)文稿

消化內(nèi)科(nèikē)病案討論三峽(sānxiá)大學(xué)人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院

陳暢第一頁，共69頁。上消化道出血為急診常見病種,分為急性(jíxìng)非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGH)和急性(jíxìng)靜脈曲張性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治療簡單中包含著復(fù)雜,急診的規(guī)范化治療,對病人(bìngrén)的后期治療和預(yù)后有著很多的作用,同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生第二頁，共69頁?？己藘?nèi)容①總結(jié)患者病史特點(diǎn)②給出臨床診斷及其依據(jù)③給出鑒別診斷及其依據(jù)④需要做那些進(jìn)一步檢查⑤給出治療原則、措施及其依據(jù)⑥分析涵蓋解剖、病理、病生等的發(fā)病機(jī)制⑦給出治療過程中的醫(yī)患溝通內(nèi)容(nèiróng)⑧給出該患者的出院指導(dǎo)第三頁，共69頁。病史(bìnɡshǐ)一般情況：患者男性,54歲,務(wù)農(nóng),湖北當(dāng)陽人主訴：嘔血伴解柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當(dāng)時(shí)無腹脹腹痛(fùtònɡ)，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點(diǎn)第四頁，共69頁。病史(bìnɡshǐ)瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000ml,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進(jìn)一步明確診斷，急診以“上消化道出血”收住入院(rùyuàn)。既往史：否認(rèn)有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否認(rèn)其它疾病史。第五頁，共69頁。病史(bìnɡshǐ)個(gè)人史：吸煙(xīyān)20余年，每天10支，否認(rèn)有飲酒史，否認(rèn)有毒物接觸史，否認(rèn)有血吸蟲疫水接觸史?；橛罚簾o特殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否認(rèn)家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。第六頁，共69頁。病史(bìnɡshǐ)有沒有需要補(bǔ)充的病史？如否認(rèn)有心臟病史，否認(rèn)有服用藥物史，否認(rèn)有毒物長期接觸史。還有其他要補(bǔ)充的？如否認(rèn)有反復(fù)上腹疼痛，與進(jìn)食無關(guān)(wúguān)，否認(rèn)近期有消瘦乏力等情況。第七頁，共69頁。?？?zhuānkē)體格檢查神清，精神差，P85次/分,BP93/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無叩擊(kòujī)痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音12次/分。第八頁，共69頁。病史(bìnɡshǐ)特點(diǎn)患者，男性，有乙型肝炎病史(bìnɡshǐ)，家族有類似疾病史(bìnɡshǐ)。因“嘔血伴解柏油樣便1天”而入院。查體：腹部未見曲張靜脈，移動(dòng)性濁音陽性。輔助檢查：暫缺。第九頁，共69頁。關(guān)于(guānyú)診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期）門脈高壓性胃病(wèibìnɡ)？食道胃底靜脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？第十頁，共69頁。鑒別(jiànbié)診斷1.消化性潰瘍(kuìyáng)：多見于中青年，有反復(fù)發(fā)作及周期性發(fā)作的特點(diǎn)，多與進(jìn)食有關(guān)，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。2.胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復(fù)黑便等情況，可通過內(nèi)鏡加以鑒別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進(jìn)食不當(dāng)后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進(jìn)一步證實(shí)。第十一頁，共69頁。最有可能(kěnéng)的診斷乙肝后肝硬化（失代償期）門脈高壓食道(shídào)胃底靜脈曲張破裂出血腹水失血性休克第十二頁，共69頁。有關(guān)(yǒuguān)肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害。具體表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種改變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，結(jié)果肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，導(dǎo)致肝硬化。該病早期無明顯(míngxiǎn)癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。第十三頁，共69頁。肝硬化的病因(bìngyīn)肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，若持續(xù)大量飲酒達(dá)15年以上(yǐshàng)，75%可發(fā)生肝硬化。寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。4.中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。第十四頁，共69頁。肝硬化的病因(bìngyīn)膽汁性肝硬化循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由于各種心臟病引起(yǐnqǐ)的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。營養(yǎng)不良性肝硬化隱源性肝硬化第十五頁，共69頁。

肝硬化的癥狀(zhèngzhuàng)

早期肝硬化在臨床上無任何特異性的癥狀體征，肝硬化晚期癥狀可有，1.食欲下降。2.門靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險(xiǎn)。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導(dǎo)致消化道大出血。3.出血傾向及貧血(pínxuè)。4.內(nèi)分泌失調(diào)。第十六頁，共69頁。補(bǔ)充(bǔchōng)輔助檢查血常規(guī)：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74腹部(fùbù)B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功能：ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L第十七頁，共69頁。進(jìn)一步的輔助(fǔzhù)檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時(shí)內(nèi)完成，可在內(nèi)鏡下給予治療。2.監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標(biāo)的變化(biànhuà)。3.必要時(shí)血氨檢查。4.做一些術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備，如乙肝三系及輸血四項(xiàng)。第十八頁，共69頁。初步治療(zhìliáo)措施禁食水，平臥去枕，防誤吸，吸氧心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血壓、脈搏、氧分壓等、上胃管引流、必要時(shí)深靜脈置管快速補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量（晶體+膠體）：葡萄糖、氯化鈉、電解質(zhì)、平衡液、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（強(qiáng)調(diào)的是速度）抑酸（奧美拉唑針、泮托拉唑針）、止血（止血敏、止血芳酸、維生素K1、去甲腎上腺素、凝血酶）、收縮血管（垂體后葉素、去氨加壓素、生長抑素、奧曲肽）輸血(shūxuè)（懸浮紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等）第十九頁，共69頁。該病人(bìngrén)是否需要上胃管？不用(bùyòng)胃管理由用胃管理(guǎnlǐ)由增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長時(shí)間留置胃管引起黏膜損傷診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動(dòng)度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內(nèi)冰鹽水沖洗胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素胃內(nèi)噴灑凝血酶≠第二十頁，共69頁。病情(bìngqíng)進(jìn)展患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2000mL,伴有神志淡漠，血壓(xuèyā)下降，血壓(xuèyā)降至至70/32mmHg，請問下一步治療措施？第二十一頁，共69頁。下一步治療(zhìliáo)方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂的食管靜脈,而達(dá)到止血(zhǐxuè)目的。壓迫12h后口服20～30mL石蠟油,30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀察,定時(shí)抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h如無再出血,口服20～30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃囊第二十二頁，共69頁。下一步(yībù)治療方法于負(fù)壓狀態(tài)后再拔管,放置時(shí)間不宜超過3天。此法操作簡易,可達(dá)到暫時(shí)止血的效果,但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道(shídào)囊，約100-150ml，但大部分患者在食道(shídào)囊注氣后會(huì)有明顯胸悶等情況。第二十三頁，共69頁。下一步治療(zhìliáo)方法內(nèi)鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時(shí),內(nèi)鏡止血應(yīng)作為首選?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幬锝档烷T脈壓的基礎(chǔ)上,應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行。要有足夠的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的搶救措施,備好止血藥物和器械,不可盲目(mángmù)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。如心率>120次/min,收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓降低程度大于30mmHg、血紅蛋白<50g/L等,應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。第二十四頁，共69頁。下一步(yībù)治療手術(shù)治療：應(yīng)用上述方法治療仍大量出血或反復(fù)(fǎnfù)出血者，應(yīng)考慮手術(shù)治療，方法有：結(jié)扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻合術(shù)；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術(shù)及脾臟切除。第二十五頁，共69頁。病情(bìngqíng)變化經(jīng)過上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小時(shí)后拔出，并胃鏡檢查(jiǎnchá)提示“食道胃底重度靜脈曲張”。第二十六頁，共69頁。內(nèi)鏡下套扎或者硬化(yìnghuà)治療食管(shíguǎn)胃靜脈曲張破裂第二十七頁，共69頁。常見(chánɡjiàn)內(nèi)鏡下的表現(xiàn)第二十八頁，共69頁。食管(shíguǎn)潰瘍第二十九頁，共69頁。胃角潰瘍(kuìyáng)A1期第三十頁，共69頁。潰瘍腐蝕(fǔshí)血管第三十一頁，共69頁。球部對吻性潰瘍第三十二頁，共69頁。串珠樣食管(shíguǎn)靜脈曲張第三十三頁，共69頁。串珠(chuànzhū)樣食管靜脈曲張第三十四頁，共69頁。胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)第三十五頁，共69頁。門脈高壓(gāoyā)性胃病第三十六頁，共69頁。潰瘍(kuìyáng)型胃癌第三十七頁，共69頁。腸型胃癌(wèiái)第三十八頁，共69頁。胃淋巴瘤第三十九頁，共69頁。胃腸間質(zhì)瘤第四十頁，共69頁。膽道出血(chūxiě)第四十一頁，共69頁。食管賁門粘膜撕裂(sīliè)傷伴出血第四十二頁，共69頁。恒徑動(dòng)脈(dòngmài)綜合癥第四十三頁，共69頁。NSAIDs所致(suǒzhì)幽門前區(qū)潰瘍第四十四頁，共69頁。NSAIDs所致(suǒzhì)的糜爛性胃炎第四十五頁，共69頁。胃血管(xuèguǎn)增生不良第四十六頁，共69頁。急診(jízhěn)胃鏡的治療第四十七頁，共69頁。急診(jízhěn)胃鏡檢查在出血(chūxiě)后24--48小時(shí)里進(jìn)行的胃鏡檢查第四十八頁，共69頁。急診胃鏡下止血(zhǐxuè)方法局部藥物(yàowù)噴灑治療微波(wēibō)、激光、電凝治療局部注射硬化治療止血夾治療套扎治療聯(lián)合治療第四十九頁，共69頁。套扎治療(zhìliáo)適用于靜脈曲張、血管畸形(jīxíng)或裸露的血管第五十頁，共69頁。硬化(yìnghuà)治療適用于靜脈曲張、血管畸形(jīxíng)或裸露的血管靜脈(jìngmài)內(nèi)注射靜脈旁注射第五十一頁，共69頁。止血(zhǐxuè)夾治療裸露的血管、黏膜的出血和滲血以及(yǐjí)息肉切除后出血等第五十二頁，共69頁。局部藥物(yàowù)噴灑治療止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物(shēngwù)蛋白膠、去甲腎上腺素和思密達(dá)等第五十三頁，共69頁。微波(wēibō)、激光、電凝治療小面積黏膜出血(chūxiě)或小血管出血(chūxiě)第五十四頁，共69頁。病情(bìngqíng)進(jìn)展但患者又有其他情況變化：1.患者腹脹明顯，B超提示大量腹水，怎么辦？2.患者在幾天不排便后出現(xiàn)嗜睡，有無(yǒuwú)肝性腦病可能？第五十五頁，共69頁。腹水(fùshuǐ)的病因門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。低白蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲形成肝硬化腹水。淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時(shí)，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多(每日約7-11L,正常為1-3L)，超過胸導(dǎo)管(dǎoguǎn)引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。

第五十六頁，共69頁。腹水(fùshuǐ)的病因繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加?？估蚣に胤置谠龆嘀滤闹匚赵黾?。有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動(dòng)(huódòng)增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。第五十七頁，共69頁。腹水(fùshuǐ)的治療對于初次(chūcì)腹水，而且腹水時(shí)間不長，沒有用過利尿藥或初用利尿藥的患者，在住院期間應(yīng)臥床休息，禁鹽，限入量小于1000ml，連續(xù)5日。如產(chǎn)生自發(fā)性利尿最好。如無明顯療效，可改用利尿藥。利尿藥：安體舒通為首選藥物，與醛固酮競爭受體，每天最大量400—600mg，但要逐漸增加量，因2-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒通配合用，比例為安體舒通：速尿=100mg：40mg。第五十八頁，共69頁。腹水(fùshuǐ)的治療排放腹水法：一次性量的問題，要根據(jù)患者身體情況定，如身體狀況好，可將腹水一次性排完，如有肝性腦病傾向，特別是不伴有周圍水腫者，排放量不可太多，3000ml左右。排放后，可輸白蛋白以擴(kuò)容。白蛋白的應(yīng)用：對有低白蛋白血癥的腹水患者，補(bǔ)充(bǔchōng)白蛋白后病人感覺舒適，食欲增加，尿量增多，腹水減少。第五十九頁，共69頁。腹水(fùshuǐ)的治療腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質(zhì)，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。經(jīng)肝靜脈(jìngmài)門體分流術(shù)(TIPS)：對于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。第六十頁，共69頁。肝性腦?。阂?yāoqiú)簡單掌握誘因：是門體分流性腦?。≒ort－systemicencePhabPathy），由于大量門體側(cè)支循環(huán)和慢性肝功能衰竭(shuāijié)所致。以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進(jìn)大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。第六十一頁，共69頁。肝性腦病的分期(fēnqī)一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為矢常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐字不清較緩慢，可有撲翼樣震顫(zhènchàn)，亦稱肝震顫(zhènchàn)（囑患者兩臂平仰,肘關(guān)節(jié)固定手掌向背側(cè)伸展，手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動(dòng)，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動(dòng)），腦電圖多數(shù)正常，此期易被忽視。

第六十二頁，共69頁。肝性腦病的分期(fēnqī)二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。不能完成簡單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，反射亢進(jìn)、肌張力(zhānglì)增高、踝陣攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時(shí)尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可出，肌張力(zhānglì)增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抗力。錐體束征呈陽性，腦電圖有異常波形。

第六十三頁，共69頁。肝性腦病的分期(fēnqī)四期（昏迷期）神志完全喪夫，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低(jiàngdī)，瞳孔常散大，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣攣和