graves病的診治課件

Graves病的診治發(fā)病率1989年福州調(diào)查10454人，發(fā)病率0.57%1999年福州調(diào)查3473人，發(fā)病率1.09%說(shuō)明全民加碘后甲亢發(fā)病率增加近一倍甲狀腺毒癥的概念

甲狀腺毒癥是由多種原因引起血中甲狀腺激素過(guò)多，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)的高代謝綜合癥。甲狀腺激素合成↑——甲亢僅甲狀腺激素釋放↑——非甲亢其他鑒別：131I攝取率甲狀腺毒癥類型與發(fā)病機(jī)理（二）非甲亢（131I攝↓）肉芽腫性亞甲炎淋巴細(xì)胞性亞甲炎慢性淋巴細(xì)胞性甲炎藥物性甲炎放射性甲炎外源性TH

卵巢甲狀腺腫

儲(chǔ)存TH釋放同上同上同上同上攝入TH

腺瘤自主高功能GD的病因和發(fā)病機(jī)制（一）

GD是甲狀腺毒癥中最常見(jiàn)的類型（約占85%），近年發(fā)病率明顯增多，為一常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病。

GD是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病，病因和發(fā)病機(jī)制未明。免疫功能異常抑制性T淋巴細(xì)胞功能↓→輔助T淋巴細(xì)胞致敏→B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生甲狀腺自身抗體。

TRAb：興奮型——TSAb,TGSAb

封閉型——TSBAb,TGBAbGD的病因和發(fā)病機(jī)制（二）遺傳因素部分有家族史同卵雙生相繼發(fā)病達(dá)30%~60%GD親屬中患另一自身免疫性甲狀腺病↑，TSAb↑

國(guó)人中HLA-BW46為本病的相對(duì)危險(xiǎn)因子感染因素分子模擬：感染因子具有與TSH受體相似的分子結(jié)構(gòu)感染因子直接作用于甲狀腺和T淋巴細(xì)胞感染因子誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞對(duì)自身組織起反應(yīng)精神因素直接或通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)間接作用于免疫系統(tǒng)

GD的臨床表現(xiàn)（二）

少數(shù)病人僅有突眼（5%）——甲功正常的GD眼病個(gè)別病人突眼伴慢性淋巴細(xì)胞性甲炎、原發(fā)甲低眼病的嚴(yán)重程度與甲亢程度無(wú)關(guān)

5%GD有對(duì)稱性黏液性水腫，常與突眼并存，也可不伴甲亢?jiǎn)为?dú)存在，對(duì)GD的診斷與突眼具有同等重要意義免疫損害

TH毒性作用營(yíng)養(yǎng)不良、缺氧不典型臨床表現(xiàn)（尤其老年人）和少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)肝臟腫大肝功受損（轉(zhuǎn)氨酶↑，黃疸）GD的實(shí)驗(yàn)室檢查（一）對(duì)診斷和治療指導(dǎo)的重要性對(duì)結(jié)果應(yīng)全面分析正確判斷早期最敏感的診斷指標(biāo)是sTSHFT3（T3）↑早于FT4（T4），部分病人僅FT3（T3）↑，極少數(shù)人僅FT4（T4）↑rT3早期即升高，經(jīng)治療最后恢復(fù)正常，rT3也是早期診斷的敏感指標(biāo)FT3（T3）、FT4（T4）正常而sTSH↓為亞臨床型甲亢

(注意排除下丘腦-垂體疾病、其他軀體疾?。?。可暫時(shí)存在，也可持續(xù)存在，發(fā)展成顯性甲亢的危險(xiǎn)↑GD的實(shí)驗(yàn)室檢查（二）興奮型抗體TSAb

診斷GD的重要指標(biāo)（未經(jīng)治療者80%~100%陽(yáng)性）判斷病情活動(dòng)、是否復(fù)發(fā)有參考價(jià)值停止藥物治療的主要指標(biāo)之一診斷甲功正常的內(nèi)分泌突眼的重要指標(biāo)封閉型抗體TSBAb

持續(xù)存在高滴度TSBAb提示有可能轉(zhuǎn)變成甲減（20%）TGAb和TPOAb常呈陽(yáng)性，但滴度不如橋本病者高，經(jīng)抗甲狀腺藥治療后多可↓GD的治療對(duì)亞臨床甲亢病人，如有甲腫或眼病應(yīng)予相應(yīng)的治療，否則每

0.5~1年監(jiān)測(cè)一次甲功追蹤病情變化對(duì)臨床甲亢病人，在一般性治療基礎(chǔ)上根據(jù)病情選擇適宜治療方法：抗甲狀腺藥物治療手術(shù)治療放射性碘治療介入拴塞治療上述治療方法的適應(yīng)癥之間并無(wú)絕對(duì)界限，選擇時(shí)要考慮多種因素：醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和醫(yī)療條件病人：年齡，病程，病情，甲腫，突眼，意愿，依從性，文化程度，經(jīng)濟(jì)狀況碘對(duì)甲狀腺的作用碘損傷增加甲狀腺球蛋白免疫原性直接刺激免疫細(xì)胞常見(jiàn)食物含碘量(μg/100g)海帶(干):24000黃瓜魚(yú)：12紫菜(干):1800大白菜：9.8發(fā)菜(干):1180雞蛋:9.7淡菜:1000鮮帶魚(yú):8海參:600鮮鯧魚(yú):6蚶、蛤：240大米:1.4龍蝦：60柿子：12.1每公斤加碘鹽含70mg碘酸鉀(鹽業(yè)公司1995年標(biāo)準(zhǔn))抗甲狀腺藥物治療（二）藥物選擇

卡比馬唑（CMZ）作為甲巰咪唑（MMI）的藥物原吸收后全部轉(zhuǎn)化為MMI，用MMI更合理除少數(shù)病情嚴(yán)重或甲亢危象者首選丙基巰氧嘧啶（PTU)

外，一般均用MMIMMIPTU血清半衰期3~6h1h24h后抑制甲狀腺72.5%28.6%過(guò)氧化物酶抗甲狀腺藥物治療（三）藥物選擇

MMI可在甲狀腺內(nèi)蓄積，甲狀腺內(nèi)的MMI濃度顯著高于同時(shí)測(cè)定的血漿中的濃度甲狀腺內(nèi)的藥物濃度僅與每日服用的MMI劑量有關(guān)，而與投藥間期或最后一次服藥時(shí)間無(wú)關(guān)臨床研究顯示：MMI15mg1/日、30mg1/

日、10mg3/日、療效相似，療效均佳（控制甲亢2~8周），多數(shù)病人15mg1/日即可。

≤10mg/日即使延長(zhǎng)時(shí)間仍有20%病人不能控制?？辜谞钕偎幬镏委煟ㄋ模┳髡呃龜?shù)劑量/方法甲功恢復(fù)正常時(shí)（周）Shiroozu4215mgx15.5±3.63230mgx15.3±3.15010mgx35.6±3.0Mashio2915mgx16.0±3.82510mgx36.0±2.8抗甲狀腺藥物治療（六）

A組：甲巰咪唑10mg3/日（n=29）

B組：甲巰咪唑15mg1/日（n=25）抗甲狀腺藥物治療（七）藥物選擇用MMI治療優(yōu)于用PTU

每日1~2次給藥：依從性好，適合維持治療低劑量：副作用少，安全治療分3個(gè)階段病情控制階段（1~2月）減藥階段（2~3月）維持階段（12~24月）起始劑量一般為MMI15~30mg1/日或PTU50~100mg3/日，病情嚴(yán)重或療效不佳可加大劑量如MMI20mg2/日或

PTU100mg4/日、150mg3/日抗甲狀腺藥物治療（八）維持治療階段單獨(dú)治療-MMI2.5~5mg1/日或PTU25mg~50mg2/日，停藥前還可減成更小劑量聯(lián)合治療-抗甲狀腺藥物加倍，伴L(zhǎng)-T450μg/日左右聯(lián)合治療可提高長(zhǎng)期緩解率加大抗甲狀腺藥物劑量：功能上去除甲狀腺，減少應(yīng)激的影響加大了對(duì)自身免疫的抑制聯(lián)合用L-T4：可抑制TSAb（甚至有人主張停用抗甲狀腺藥物后，繼續(xù)單用小劑量L-T4至少半年）抗甲狀腺藥物治療（十）不存在提示停藥的絕對(duì)指標(biāo)，符合以下條件方可考慮停藥：療程1.5年以上甲功正常，sTSH正常

TSAb轉(zhuǎn)陰抗甲狀腺藥物劑量已減至很小以下特點(diǎn)提示停藥后易復(fù)發(fā)：甲狀腺腫大較明顯治療中難緩解

sTSH持續(xù)低TSAb持續(xù)陽(yáng)性停藥第一年內(nèi)每3個(gè)月隨訪一次，以后每年隨訪一次復(fù)發(fā)率高，主要發(fā)生在停藥后3月~1年內(nèi)獲長(zhǎng)期緩解的GD中，甲減發(fā)生率約20%

抗甲狀腺藥物治療（十一）抗甲狀腺藥物副作用多發(fā)生在治療的前幾周至前幾個(gè)月內(nèi)（50%1個(gè)月內(nèi)，70%3個(gè)月內(nèi)，90%6個(gè)月內(nèi)），且成劑量依賴性一般副作用：皮疹，白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞減少，關(guān)節(jié)痛，脫發(fā)，貧血，血小板減少減藥或停藥，加用相關(guān)藥物，好轉(zhuǎn)后可小心試換另一種抗甲狀腺藥物嚴(yán)重副作用：重度粒細(xì)胞減少或缺乏，嚴(yán)重肝損害，狼瘡樣綜合癥一旦發(fā)生立即停藥，并禁止再用此類藥物

放射性131I治療（二）

治療前一般應(yīng)先用藥物控制甲亢（多用MMI）服131I前3~5日停藥

131I治療后甲功恢復(fù)正常需數(shù)月，期間酌情給予抗甲狀腺藥物治療（131I治療兩周后給予）

6個(gè)月后仍未緩解者可進(jìn)行第二次治療

6個(gè)月后方可懷孕主要并發(fā)癥為永久性甲減，多發(fā)生在治療后一年內(nèi)（5%~20%），以后每年2%~3%

可能導(dǎo)致突眼惡化，131I治療前服用3個(gè)月糖皮質(zhì)激素可預(yù)防不增高甲狀腺癌和白血病等癌癥發(fā)生率不影響生育能力，對(duì)后代無(wú)不良影響手術(shù)治療（一）主要適用于：甲狀腺重度腫大，尤其有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫伴甲亢長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或停藥復(fù)發(fā)或有嚴(yán)重不良反應(yīng)不愿長(zhǎng)期服藥或131I治療禁忌用于：嚴(yán)重活動(dòng)性突眼合并較嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾患，全身狀況差妊娠早期及晚期手術(shù)治療（二）術(shù)前應(yīng)用抗甲狀腺藥物將甲功控制正常甲功正常后，服用盧戈碘液2~3周手術(shù)治愈率70%~90%

復(fù)發(fā)率明顯低于藥物治療者（＜10%）發(fā)生甲減者明顯低于131I治療者（10%~15%）術(shù)后永久甲旁減、喉返神經(jīng)損傷均少見(jiàn)介入栓塞治療(一)

近年應(yīng)用于臨床的新方法,1994年國(guó)外首例報(bào)道,我國(guó)1997年始用于臨床方法:經(jīng)股動(dòng)脈將導(dǎo)管送入甲狀腺上動(dòng)脈,緩慢注入與造影劑相混合的栓塞劑,直至血流基本阻斷.可放置羅圈以防復(fù)發(fā).栓塞完畢后再注入造影劑,若造影劑受阻即表示栓塞成功.

栓塞面積達(dá)80%~90%

療效好、創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少介入栓塞治療(二)

適用于甲狀腺較大者,對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏或療效欠佳者,不能手術(shù)或131I治療者,巨大甲腫的術(shù)前準(zhǔn)備不宜用于初發(fā)者、輕度甲腫者、有出血傾向或大血管明顯硬化者栓塞后可有頸前疼痛、發(fā)熱、心悸、聲音嘶啞等不良反應(yīng),經(jīng)2~3天自行緩解;T3、T4可有一過(guò)性↑,但不會(huì)發(fā)生甲亢危象Graves眼病的治療(一)

Graves眼病(GO)又稱內(nèi)分泌性突眼、甲亢相關(guān)性眼病，是Graves病常見(jiàn)的甲狀腺外臨床表現(xiàn)

GO是一種與GO既有關(guān)聯(lián)又有區(qū)別的器官特異性自身免疫病,其確切機(jī)理尚未完全闡明目前GO治療效果欠佳,嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量治療目的:糾正下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常,

保護(hù)視力,減輕癥狀,改善容顏

GO面容

眶內(nèi)大量肌肉和脂肪組織眼肌表現(xiàn)

GO 正常

惡性眼球突出Graves眼病的治療(二)

強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床型、亞臨床型甲亢應(yīng)行有效的抗甲狀腺治療抗甲狀腺藥物治療可減輕GO

改善免疫狀態(tài)減情甲亢本身引起的眼征手術(shù)、同位素治療加重眼病?

對(duì)眼病的非手術(shù)治療與抗甲狀腺治療同時(shí)進(jìn)行,手術(shù)治療一般應(yīng)在甲功正常后進(jìn)行充分考慮GO自發(fā)緩解的可能性輕、中度GD約2/3自發(fā)緩解(3~36月)10%加重，5%嚴(yán)重危害視力和損害容貌Graves眼病的治療(三)

治療方案取決于對(duì)GO嚴(yán)重性和活動(dòng)性的評(píng)價(jià)

GO嚴(yán)重程度評(píng)分

程度突眼度(mm)復(fù)視視神經(jīng)受累輕19~20疲勞時(shí)出現(xiàn)無(wú)癥狀中21~23凝視時(shí)出現(xiàn)視力↓20%~50%

重>23任何時(shí)均存在視力↓>50%

嚴(yán)重突眼:≥1項(xiàng)重度指標(biāo)

≥2項(xiàng)中度指標(biāo)

1項(xiàng)中度指標(biāo)+2項(xiàng)輕度指標(biāo)Graves眼病的治療(四)GO活動(dòng)性評(píng)分臨床表現(xiàn)得分眼痛、眼脹或眼球后壓迫感1

向上、向下或向兩側(cè)凝視時(shí)眼痛1

眼瞼充血、發(fā)紅1

結(jié)膜彌漫性充血1

結(jié)膜水腫1

出現(xiàn)腫脹的肉阜1

眼瞼水腫1

突眼度在1~3個(gè)月內(nèi)增加≥2mm1

近1~3個(gè)月內(nèi)視力下降1

近1~3個(gè)月內(nèi)眼球活動(dòng)度減少1

得分≥4為活動(dòng)性GOGraves眼病的治療(五)

一般性治療維持下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能正常祛除可控制的加重GO的危險(xiǎn)因素局部保護(hù)治療睡眠時(shí)抬高頭部利尿劑外出戴太陽(yáng)鏡人工淚液或眼膏、水睡眠時(shí)戴眼罩，涂眼膏暫時(shí)縫合上下瞼Graves眼病的治療(六)

糖皮質(zhì)激素治療口服給藥：大劑量，長(zhǎng)療程，減藥期反復(fù)者再加大劑量?？傆行?gt;60%，復(fù)發(fā)不少見(jiàn)。同時(shí)或隨后給予環(huán)孢霉素可提高療效靜脈給藥：甲強(qiáng)龍間斷沖擊療法，累積劑量≤12g，療效顯著，適于病情嚴(yán)重者局部給藥：球后或結(jié)膜下注射，適于有全身性皮質(zhì)激素治療禁忌癥者對(duì)減輕軟組織炎癥和視神經(jīng)病變效果佳，對(duì)改善眼外肌受累療效可，對(duì)減輕突眼作用弱對(duì)新發(fā)病或近期惡化的活動(dòng)性GO有效率高。Graves眼病的治療(七)球后放射治療機(jī)理：非特異性抗炎作用抑制淋巴細(xì)胞抑制成纖維細(xì)胞合成分泌葡糖胺聚糖總有效率60%

不良反應(yīng)：病情暫時(shí)加重放射性視網(wǎng)膜病白內(nèi)障安全有效，但不用于＜30歲者Graves眼病的治療(八)

放療與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療

較單一治療療效更佳可減少單用放療時(shí)病情暫時(shí)加重的發(fā)生率和單用糖皮質(zhì)激素治療的復(fù)發(fā)率手術(shù)治療

眶內(nèi)減壓術(shù)是治療嚴(yán)重GO的有效手段，但應(yīng)嚴(yán)格掌握