產(chǎn)科熱點(diǎn)免疫系統(tǒng)疾病課件

產(chǎn)科主任論壇之

妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病篇妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病婦女自身免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)病率是男性的5倍，并且在生育年齡趨向于達(dá)到發(fā)病的高峰，所以在妊娠婦女中發(fā)病很常見。影響？關(guān)系？治療？爭議？。。。Question？？哪些免疫性疾病可使妊娠并發(fā)癥及胎兒丟失風(fēng)險增加？系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者的妊娠指征及妊娠終止的指征是什么？妊娠合并SLE藥物治療的要點(diǎn)是什么？抗磷脂抗體綜合征(APS)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系？APS的治療有哪些爭議？Question1抗磷脂抗體綜合征(APS)：

大約1／3的APS婦女，在妊娠期間發(fā)生子癇前期，伴有APS的孕婦有顯著發(fā)展為早發(fā)型子癇前期、子癇或HELLP綜合征的危險

APA還可以通過胎盤進(jìn)入胎兒，沉積在胎兒的心臟，引起胎兒的房室傳導(dǎo)阻滯或心臟發(fā)育異常國外報道在胎兒死亡病例的研究中，發(fā)現(xiàn)在很大程度上是伴隨有APSFarquharsonRG,Antiphospholipidsyndromeinpregnancy:arandomized,controlledtrialoftreatment.ObstetGynecol.2002Sep;100(3):408-413Question1皮肌炎（Dermatomyositis）：

罕見，多為個例報道，因例數(shù)有限，妊娠和皮肌炎的關(guān)系尚無明確定論。

有研究發(fā)現(xiàn)，患者很少發(fā)生妊高征、胎盤早剝等常見并發(fā)癥

而流產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒生長受限和圍產(chǎn)兒死亡率明顯增加，3/4例妊娠期疾病平穩(wěn)，1/4例病情加重另有研究發(fā)現(xiàn)處于病情活動期的患者中，1/2發(fā)生胎死宮內(nèi)或新生兒死亡，1/3早產(chǎn)，而處于疾病靜止期的患者中，1/5發(fā)生胎兒死亡，1/5發(fā)生早產(chǎn)Question1大動脈炎（TA）：

對妊娠的影響主要是動脈高血壓引起的子癇前期（60%）、心衰和腦血管意外（5%)、死胎（2-5%）及FGR（28%）Question1風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）：妊娠期高血壓病發(fā)生率增加早產(chǎn)率、FGR增加硬皮病銀屑病Question2SLE患者的妊娠指征及妊娠終止的指征是什么？answer妊娠指征：目前對允許SLE患者妊娠的時機(jī)和條件尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),以下條件可以作為決定妊娠時機(jī)的參考:(1)發(fā)病2年內(nèi)不宜懷孕，需經(jīng)正規(guī)治療，病情緩解至少6個月；(2)維持激素劑量較小(強(qiáng)的松<15mg/d),未用免疫抑制劑(如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤等)或至少已停用半年以上；(3)臨床無SLE表現(xiàn):無心臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害,病情長期穩(wěn)定(1～2年以上)者；

Question2(4)伴有狼瘡性腎炎者腎功能穩(wěn)定[肌酐(Cr)≤140μmol/L,腎小球率過濾(GFR)>50mL/min];血壓正常,24h尿蛋白≤3g,則可以考慮妊娠；(5)原來有抗磷脂抗體陽性者,最好等抗體轉(zhuǎn)陰3個月以上再懷孕,以減少流產(chǎn)的發(fā)生。免疫系統(tǒng)檢查抗dsDNA抗體陰性,補(bǔ)體C3、C4在正常范圍內(nèi)或增高。浦莜雯,狄文.妊娠與系統(tǒng)性紅斑狼瘡[J].中國婦幼保健研究,2007,18(2):134-136.MoroniG,PonticelliC.Pregnancyafterlupusnephritis[J].Lupus,2005,14:89-94.Question2(3)胎兒有缺氧表現(xiàn)，或出現(xiàn)胎兒生長受限經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)；(4)在孕早期,如受孕前SLE病情即為活動期，受孕后更易導(dǎo)致病情惡化難以控制，應(yīng)于孕早期及時行治療性流產(chǎn)。妊娠中晚期,如果SLE病情穩(wěn)定或控制，激素用量<15mg/d，可以等待自然臨產(chǎn)，但不宜超過預(yù)產(chǎn)期。MoroniG,PonticelliC.Pregnancyafterlupusnephritis[J].Lupus,2005,14:89-94.

Question3妊娠合并SLE藥物治療的要點(diǎn)是什么？answer妊娠合并SLE的藥物治療主要是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和抗凝劑糖皮質(zhì)激素

屬于美國FDA分類的B類藥物,在人類未發(fā)現(xiàn)有致畸性,是治療妊娠合并SLE最重要的藥物。強(qiáng)的松是最常用的口服糖皮質(zhì)激素,它不易通過胎盤，被推薦用于妊娠期SLE母體的治療。而地塞米松、可的松不能被胎盤酶氧化,可能對胎兒有明顯副反應(yīng),因此在孕期被禁用于治療SLE孕婦,但可用于孕期胎兒心臟受累,或計劃提前結(jié)束妊娠,促進(jìn)早產(chǎn)兒的肺成熟治療。

Question3劑量使用原則是在控制疾病穩(wěn)定的情況下，盡量使用最小劑量，而不能為了預(yù)防疾病活動而盲目加大劑量，當(dāng)疾病控制不理想時,強(qiáng)的松最大用量可達(dá)60mg/d；孕期可根據(jù)血沉、dsDNA、補(bǔ)體等水平做相應(yīng)調(diào)整；在臨產(chǎn)分娩及產(chǎn)后，建議分娩時使用60mg甲強(qiáng)龍或氫化可的松200mg靜脈滴注,其后適當(dāng)減量2d后,以產(chǎn)前用量維持6周。如果母親用激素量>15mg/d,不建議母乳喂養(yǎng)。注意補(bǔ)鈣、適當(dāng)限鹽、注意體重增加、及早進(jìn)行妊娠期糖尿病篩查；注意產(chǎn)后回奶Question3

硫唑嘌呤(azathioprine)硫唑嘌呤可能是孕期最安全的免疫抑制劑。妊娠期應(yīng)用常規(guī)劑量的硫唑嘌呤(50mg/d)對胎兒的致畸風(fēng)險較低。但因有免疫抑制作用,可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染及宮內(nèi)生長延遲，少量藥物可通過乳汁，哺乳期禁用。僅在必須應(yīng)用免疫抑制劑者，可選擇。環(huán)孢素A(cyclosporinA)近年來有腎移植患者用環(huán)孢素A后所出生的嬰兒并無先天畸形的報道,目前已開始將小劑量環(huán)孢素[2mg/(kg·d)]用于妊娠合并SLE而不宜過量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，使用期間注意監(jiān)測肝、腎功能損害。羥氯喹(hydroxychloroquine)在歐美國家,羥氯喹是目前最普遍用于治療SLE皮疹的抗瘧藥。服用羥氯喹既可以減少潑尼松的用量,也可以阻止腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害,減輕狼瘡的臨床表現(xiàn)。大規(guī)模的臨床研究顯示妊娠期間使用羥氯喹是安全有效的,并不會引起胎兒的畸形以及視力和聽力的損害。常用劑量為200～400mg/d,哺乳期婦女也可使用。Question3抗凝藥物

低分子肝素有改善胎盤循環(huán)的作用，其既不能通過胎盤也不從乳汁分泌的特點(diǎn),所以在孕期和哺乳期均能安全使用。低分子肝素對于既往有血管栓塞、死胎史的患者更是必需，且更有學(xué)者提出這類患者整個孕期都使用治療劑量的低分子肝素；

小劑量阿司匹林(25～50mg/d)在整個孕期均可應(yīng)用,尤其是適用于那些有反復(fù)自然流產(chǎn)、妊娠期抗磷脂抗體或其效價增高（SLE患者中約有10%罹患APS）及實(shí)驗(yàn)室檢查提示凝血功能亢進(jìn)的患者；

Question3小劑量阿司匹林和低分子肝素的聯(lián)合運(yùn)用可以有效提高妊娠的成功率；

使用時必須注意凝血功能的監(jiān)護(hù)。開始分娩時或剖宮產(chǎn)術(shù)前8h停用肝素,產(chǎn)后肝素抗凝6周,小劑量阿司匹林可長期使用。Question4機(jī)制復(fù)合物損傷內(nèi)皮細(xì)胞血小板激活Question4

發(fā)現(xiàn)所有APS的胎盤組織中，纖維蛋白或纖維蛋白樣物沉積在絨毛滋養(yǎng)層表面，導(dǎo)致子宮、胎盤血管從部分到完全阻塞。子宮胎盤血流異常，引起胎盤梗死、胎盤形成缺陷、胎盤慢性炎癥等病理改變，最終損傷胎盤功能導(dǎo)致流產(chǎn)。Question5APS的治療有哪些爭議？answer對每位患有APS的婦女妊娠期間，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)該與免疫風(fēng)濕科醫(yī)師共同進(jìn)行監(jiān)護(hù)與管理。治療目的主要是對癥治療、防治血栓和減少流產(chǎn)、子癇前期、胎盤功能不全、早產(chǎn)的發(fā)生，從而改善預(yù)后。我們可以使用低分子肝素、小劑量阿司匹林、糖皮質(zhì)激素和靜脈注射免疫球蛋白等治療，這些藥物可以單獨(dú)使用也可聯(lián)合使用，但它們的使用指征、方法尚存在爭議Question5

爭議1APS患者妊娠，往往伴有SLE或其他免疫疾病，常需皮質(zhì)激素治療。國外多數(shù)學(xué)者主張采用大劑量強(qiáng)的松（10-40mg/d）治療，于確認(rèn)妊娠后即開始用藥，直至妊娠結(jié)束，用抗心磷脂抗體轉(zhuǎn)陰來調(diào)節(jié)用量，但此法伴發(fā)多種母兒并發(fā)癥，如繼發(fā)感染、早產(chǎn)、妊高征、FGR、庫欣綜合征等，也有報道采用小劑量強(qiáng)的松（5mg/d），并發(fā)癥少，且抗體很快轉(zhuǎn)陰。Question5

爭議2