疾病查房-鼻咽癌放療課件

鼻咽癌放療急診病房：王雪豐簡(jiǎn)要病史患者析鼎謨男84歲，已婚，教授，2015-6-17因“意識(shí)欠清伴行走不穩(wěn)2天”入院?；颊?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)欠清，行走不穩(wěn)，言語(yǔ)含糊，對(duì)答反應(yīng)遲鈍，伴飲水嗆咳，伴有雙側(cè)下肢無(wú)力，無(wú)意識(shí)喪失、胡言亂語(yǔ)、頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、視物不清、耳鳴、肢體麻木、肢體抽搐、大小便失禁。于2015-6-17至我院急診就診。查：血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)：3.27*10^12/L，血紅蛋白：9.9g/dl。超敏C反應(yīng)蛋白：71.6mg/L。生化常規(guī)：鉀：3.22mmol/L,鈉：119.6mmol/L。頭顱CT：1.右側(cè)頂葉、右側(cè)海馬及左側(cè)中腦、左側(cè)島葉低密度影；2.腦萎縮、腦白質(zhì)變性、兩側(cè)基底節(jié)多發(fā)腔隙灶；3.鼻咽頂后壁增厚。予補(bǔ)鈉補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療，以“低鈉低鉀血癥、急性腦梗死？”收入本院?；颊呓鼇?lái)食欲較差，睡眠一般，大便正常，排尿稍費(fèi)力，近一月體重減輕4kg?；颊哂小氨茄拾?年余，在寧波二院行放療術(shù)，2月前復(fù)方，再次于二院治療，5-18-6-10行“鼻咽復(fù)方病灶高姑息放療56GY/28F”，目前患者左耳流液減少，放射夜皮膚干性反應(yīng)。既往史：既往體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、瘧疾“史，否認(rèn)“冠心病、糖尿病、心肺肝腎等臟器重大疾病”史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)中毒史，否認(rèn)傳染病史。有“高血壓病”史10余年，自服硝苯地平控釋片，血壓控制不詳；有“小腦梗死”個(gè)人史8年，“前列腺增生”10余年，自服保列治。個(gè)人史：生于寧波市，大專文化，教授，否認(rèn)長(zhǎng)期外地居住史，否認(rèn)疫區(qū)、疫情接觸史，否認(rèn)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物成癮史，否認(rèn)冶游史?；橛罚?4歲結(jié)婚，育有2女，均體健，配偶健在，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母親已故，2兄弟2姐妹，均體健，否認(rèn)兩系三代家族性遺傳病、精神病、腫瘤或類似的病史。疾病概述鼻咽癌是指發(fā)生于鼻咽粘膜的惡性腫瘤。很不幸，中國(guó)是鼻咽癌高發(fā)國(guó)之一，全世界近80％的鼻咽癌都發(fā)生在我國(guó)。在世界上多數(shù)國(guó)家發(fā)病率為0～1／10萬(wàn)，但在我國(guó)發(fā)病率高達(dá)10／10萬(wàn)～30／10萬(wàn)，其中尤以我國(guó)南方地區(qū)為甚，多發(fā)于30~59歲，男女比：（2~4）:1。病因尚未明確，可能與EB病毒、環(huán)境、遺傳有關(guān)在我國(guó)，鼻咽癌發(fā)病率居頭頸部腫瘤首位，其病理類型98％屬低分化鱗癌，惡性程度較高，早期即可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。放療是鼻咽癌公認(rèn)的首選治療方法，以往常規(guī)分割放療采用每周連續(xù)5次照射，每次照射2Gy，放療總劑量為70～8O

Gy的方法，單純放療的5年總生存率可達(dá)到40％一70％。但是對(duì)于Ⅲ、Ⅳ期患者5年生存率低，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因。鼻咽癌臨床表現(xiàn)七大癥狀：鼻塞、涕血或鼻衄、耳鳴、聽(tīng)力減退、頭痛、復(fù)視、面麻三大體征：鼻咽腫物，頸部腫塊，腦神經(jīng)受累的表現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%以上放射治療的反應(yīng)及損傷1、鼻咽癌放療基礎(chǔ)照射野定義：在射線作用下出現(xiàn)的暫時(shí)性且可恢復(fù)的全身或局部反應(yīng)分類：按表現(xiàn)：全身反應(yīng)、局部反應(yīng)按時(shí)間：急性放射反應(yīng)（放療3個(gè)月內(nèi)）亞急性放射反應(yīng)（放療3~6月）慢性放射反應(yīng)（放療6月~1年）

3、反射反應(yīng)

全身反應(yīng)表現(xiàn)：失眠，頭暈，乏力，惡心，嘔吐，胃納減退，味覺(jué)異常等，且全身反應(yīng)程度存在個(gè)體差異。局部反應(yīng)1、皮膚急性反應(yīng)：放療中的急性放射性皮炎，表現(xiàn)為放療局部皮膚瘙癢、出汗減少、脫發(fā)、紅斑及干濕性脫皮2、腮腺急性反應(yīng)：病人首次放療1~2天后即出現(xiàn)腮腺區(qū)腫脹、疼痛、局部壓痛，甚至張口困難。3、口腔及口咽粘膜急性反應(yīng)：放療2~3周，表現(xiàn)為口干，咽痛，干咳等。局部表現(xiàn)為口咽、軟腭及咽后壁粘膜充血，偽膜形成，重者伴有潰瘍、出血及膿性分泌物。放射性損傷1、飲食指導(dǎo)忌辛辣刺激食物高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、宜消化的清淡食物多進(jìn)食蔬菜水果增加維生素的攝取選用魚(yú)肉、牛奶、牛肉等蛋白質(zhì)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)食物以提高機(jī)體免疫力多飲水，每天攝水大于3000ML放療的護(hù)理2、皮膚護(hù)理保持照射野標(biāo)記的清晰，不能私自涂改照射野皮膚忌用冷熱刺激，忌用碘酒、膠布、肥皂，酸性或堿性物質(zhì)，避免陽(yáng)光照射選擇寬松柔軟的棉質(zhì)衣物減少對(duì)照射野皮膚的摩擦保持照射野皮膚的清潔干燥放療的護(hù)理口腔護(hù)理保持口腔清潔衛(wèi)生，每日用生理鹽水含漱數(shù)次用軟毛刷刷牙口腔黏膜反應(yīng)者用3%~5%碳酸氫鈉溶液及含慶大霉素和地塞米松的溶液漱口超聲霧化吸入口腔黏膜反應(yīng)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛時(shí)可用含有局麻藥的漱口水漱口健康形態(tài)1健康感知-健康管理形態(tài)：對(duì)疾病不了解，能夠進(jìn)行肢體功能鍛煉。2營(yíng)養(yǎng)-代謝形態(tài)：近來(lái)體重有減少。3排泄形態(tài)：正常。4活動(dòng)-運(yùn)動(dòng)形態(tài)：生活不能自理。5睡眠-休息形態(tài)：睡眠差。6認(rèn)識(shí)-感受形態(tài)：患者意識(shí)差。7自我感覺(jué)-自我概念形態(tài)：學(xué)習(xí)疾病知識(shí)有困難。8角色-關(guān)系形態(tài)：能認(rèn)可病人這個(gè)角色，并能配合治療。醫(yī)患、護(hù)患溝通正常，家庭和睦。9性-生殖形態(tài)：患者已婚，育有2女，體健，家庭關(guān)系和睦。10應(yīng)對(duì)-應(yīng)激耐受形態(tài)：患者住院期間情緒基本穩(wěn)定，擔(dān)心預(yù)后不良。11價(jià)值-信念形態(tài)：患者無(wú)特殊宗教信仰護(hù)理診斷1、氣體交換受損與肺組織病變、肺換氣功能障礙等有關(guān)2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與進(jìn)食困難有關(guān)3、排尿異常與前列腺增生有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)耐力與低納低鉀有關(guān)5、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與乏力、四肢水腫有關(guān)6、睡眠型態(tài)紊亂7、焦慮護(hù)理措施1、保持環(huán)境清潔、合適的溫濕度，協(xié)助患者取舒適體位。2.給予吸氧，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，協(xié)助拍背，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥，及時(shí)清除呼吸道分泌物3、注意觀察患者的神志、血壓，尿量，肢體水腫部位的變化，注意監(jiān)測(cè)患者體溫、水電解質(zhì)情況，遵