賈國良-冠心病左心功能不全的介入課件

冠心病左心功能不全的

介入治療

冠心病左心功能不全患者長期生存率低,CASS研究顯示，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）可改善遠(yuǎn)期預(yù)后。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）如治療成功,則長期預(yù)后良好，但圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率,尤其是死亡率高。

冠脈內(nèi)支架術(shù)可顯著提高介入治療圍術(shù)期的安全性，降低遠(yuǎn)期再狹窄的發(fā)生率。因此，我們采用PTCA結(jié)合支架治療冠心病左室功能不全。

表1104例冠心病左心功能不全患者特點(diǎn)

特點(diǎn)例數(shù)%年齡(歲)55.5±8.5（35~75）男9894心肌梗塞9087近期(≤2月)4644遠(yuǎn)期(>2月)4442心絞痛4846NYHA分級(jí)Ⅰ4341Ⅱ2019Ⅲ3130Ⅳ1010病變范圍單支病變2625雙支病變3231三支病變4644≥1支閉塞5250LVEF（%）29.7±8.7(6~40)

介入治療方法

PTCA及支架植入治療

15例（14%，1992年前）單純PTCA

89例（86%，1993年后）支架支持下的介入治療

多支病變首先處理“罪犯”血管，盡可能同時(shí)處理其它直徑狹窄>70%病變，7例因病變復(fù)雜或心衰嚴(yán)重分兩次處理。

單純PTCA患者常規(guī)使用阿斯匹林、肝素植入支架患者

1995年以前應(yīng)用阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、肝素、華法令抗血栓治療

1996年以后，術(shù)前3d開始使用阿斯匹林、噻氯匹啶，術(shù)后皮下注射低分子肝素（4000U，2/d）2wk-4wk。

隨診

所有患者出院后通過門診復(fù)診、電話或通信隨診

心臟事件：死亡、心肌梗塞、重復(fù)介入治療、臨床復(fù)發(fā)

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用±SD表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)方法，計(jì)量資料自身病例對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)，Kaplan-Meier法估測(cè)生存率。

結(jié)果

104例患者中，單純PTCA32例（31%），植入支架62例（60%，共102只），冠脈內(nèi)旋切術(shù)1例（1%），旋磨術(shù)1例（1%），切割球囊3例（3%）

94例（90.4%）介入治療成功，嚴(yán)重并發(fā)癥2例（2.0%）：1例（1.0%）死亡，1例（1.0%）非致死性心肌梗塞，無1例E-CABG

治療病變191處，173處治療成功，成功率為90.6%

閉塞病變成功率70.7%（29/41）

狹窄病變成功率96%（144/150）（P<0.05）

78例多支病變患者，21例（26.9%）血運(yùn)完全重建

隨診1-96（26.2±25.4）月

94例治療成功患者，生存率為90.4%。1、2、4年估測(cè)生存率分別為93%、85%和83%

10例治療失敗者，7例（70%）存活，3例（30%）心臟性死亡表294例介入治療成功患者的長期療效臨床事件單純PTCA組（%）支架組（%）總例數(shù)（%）

死亡4(12.5)5(8.1)9(9.6)

心臟死亡4(12.5)4(6.6)8(8.6)非心臟死亡01(1.6)1(1.1)非致死性心肌梗塞02(3.1)2(2.1)重復(fù)介入治療1(3.1)4(6.5)5(5.3)臨床復(fù)發(fā)10(31.3)15(24.2)25(26.6)各種心臟事件14(43.8)15(24.2)29(30.9)存活28(87.5)57(92.9)85(90.4)無事件存活18(56.3)47(75.8)65(69.1)

討論

本研究顯示，應(yīng)用支架支持介入治療104例冠心病LVEF≤40%，病變成功率90.6%，病例成功率90.4%，圍術(shù)期死亡率1.0%，非致死性心肌梗塞發(fā)生率1.0%，無1例需E-CABG。治療成功的心衰患者，76.8%心功能改善。隨診(26±25)月，90.4%患者存活，其中無心臟事件存活率69.1%。

介入治療圍術(shù)期死亡率

冠心病左室功能不全患者,90%有心肌梗塞病史，76%為多支病變，52%存在閉塞病變，心臟收縮功能儲(chǔ)備常處于耗竭狀態(tài)。介入治療過程中球囊擴(kuò)張阻斷血流時(shí)，心臟收縮功能下降。一旦發(fā)生冠脈急性閉塞,立即進(jìn)展為心源性休克，E-CABG往往難以奏效。以往報(bào)道顯示，單純PTCA治療左心功能不全，圍術(shù)期病死率為2.4%-7%,顯著高于心功能正常者

本組104例患者，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅為2%，病死率1%，明顯低于以往的報(bào)道.本組86%患者在支架支持下行介入治療，60%植入支架，僅2例（2%）發(fā)生冠脈急性閉塞，均立即成功植入支架未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。我們認(rèn)為，廣泛應(yīng)用支架有效地預(yù)防和治療急性閉塞，從而降低圍術(shù)期死亡率，提高介入治療的安全性。

本組病例EF、隨診時(shí)間與以往報(bào)道相似，但死亡率僅為9.6%，低于以往報(bào)道。比較支架組和單純PTCA組，前者心臟死亡率（7%vs