胸外科常見疾病的診治《自發(fā)性氣胸》講解學(xué)習(xí)

胸外科常見疾病的診治《自發(fā)性氣胸》自發(fā)性氣胸的診治

一、概述

1.定義：

任何原因?qū)е屡K層或壁層胸膜破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸腔內(nèi)氣體的積聚，稱為氣胸。特征：胸膜腔內(nèi)積存有氣體。一、概述氣胸是胸外科常見急癥之一，其發(fā)病率約5～46/10萬。氣胸常起病急驟，癥狀可能嚴(yán)重，如不及時診斷與處理，有可能導(dǎo)致患者呼吸和循環(huán)功能障礙甚至死亡。左側(cè)自發(fā)性氣胸肺組織被壓縮

一、概述2.分類氣胸根據(jù)臟層胸膜破裂情況及胸腔內(nèi)壓力變化分三型：

閉合型（單純性）氣胸，開放型（交通性）

氣胸，張力型（高壓性）氣胸。氣胸根據(jù)病因病理分為：

自發(fā)性氣胸和創(chuàng)傷性氣胸（獲得性氣胸）。自發(fā)性氣胸根據(jù)病因不同又分：原發(fā)性自發(fā)性氣胸與繼發(fā)性自發(fā)性氣胸兩型。一、概述自發(fā)性氣胸：是由于肺部或胸膜疾病，使肺組織和胸膜臟層破裂，或者靠近肺表面的肺大皰破裂，使肺和支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔。創(chuàng)傷性氣胸：因某種獲得性外來因素導(dǎo)致的氣胸。包括胸部直接或間接外傷、醫(yī)源性損傷和呼吸機(jī)氣壓傷等。

一、概述閉合型（單純性）氣胸：空氣進(jìn)入胸膜腔后，裂口隨即關(guān)閉，胸膜腔與外界不再溝通。一、概述開放型（交通性）氣胸：胸膜腔持續(xù)與外界相通，空氣自由進(jìn)出胸腔。吸氣時縱膈向健側(cè)移位，呼氣時縱膈回位，無效通氣增加。不一定有胸壁裂傷。一、概述張力型（高壓性）氣胸：由于裂孔呈單向活瓣作用，吸氣時，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時，空氣滯積于胸膜腔內(nèi)，胸內(nèi)壓急劇上升吸氣、呼氣縱膈均向健側(cè)移位，心臟大血管嚴(yán)重受壓。2/7/202310根據(jù)輕重程度小量氣胸——肺萎陷30%以內(nèi)中量氣胸——肺萎陷30%-50%大量氣胸——肺萎陷50%以上一、概述原發(fā)性自發(fā)性氣胸：臨床最常見，指肺實(shí)質(zhì)或臟層胸膜在無外源性或介入性因素影響以及無基礎(chǔ)性肺疾病條件下，自行發(fā)生破裂，引起氣體在胸膜腔蓄積。其原因多為胸膜下肺大泡破裂。繼發(fā)性自發(fā)性氣胸：是肺組織本身存在疾病或處于病理狀態(tài)，在無外傷原因下發(fā)生的氣胸。常見于大泡性疾?。–OPD）、肺結(jié)核、肺癌、肺囊性纖維化，二、病因和發(fā)病機(jī)制

常見病因：臟層胸膜下肺大皰，慢性阻塞性肺病，肺結(jié)核，肺囊性纖維化，支氣管哮喘，塵肺，急性細(xì)菌性肺炎。少見病因：肺淋巴管平滑肌瘤病，肺子宮黏膜異位癥（月經(jīng)性氣胸），妊娠期氣胸，新生兒氣胸、肺癌或肺轉(zhuǎn)移性腫瘤，卡氏肺囊腫及α-1抗胰蛋白酶缺乏等。二、病因和發(fā)病機(jī)制

絕大多數(shù)自發(fā)性氣胸是肺大泡破裂引起。（1）小兒自發(fā)性氣胸——多為終末小支氣管先天性囊腫破裂導(dǎo)致。（2）年輕人自發(fā)性氣胸——多為先天性胸膜下肺大皰破裂所致。（3）中老年人自發(fā)性氣胸——多為慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張等肺部基礎(chǔ)病，導(dǎo)致肺泡過度充氣、泡壁破裂、融合形成肺大皰破裂而形成。二、病因和發(fā)病機(jī)制

自發(fā)性氣胸發(fā)生多有迸氣用力的誘因。包括提取重物，劇烈運(yùn)動、咳嗽、大便、哮喘、機(jī)械通氣，從高氣壓環(huán)境突然進(jìn)入低氣壓的環(huán)境，如潛水。但氣胸發(fā)生與體力活動并不完全一致，正?；顒酉乱部砂l(fā)生，有的病例在安靜狀態(tài)無明顯誘因，如睡眠中發(fā)生氣胸。三、臨床表現(xiàn)

流行病學(xué)：國內(nèi)資料統(tǒng)計自發(fā)性氣胸年發(fā)病率男性為7.4～18例/10萬，女性1.2～6例/10萬，常見發(fā)病年齡為10～30歲瘦高體型男性，男女比例大致為6:1，自發(fā)性氣胸多為單側(cè)，大約10%病例為雙側(cè)分別發(fā)作氣胸。三、臨床表現(xiàn)

1.癥狀自發(fā)性氣胸的癥狀取決于胸腔內(nèi)氣體量、氣胸發(fā)生的速度、氣胸的類型、肺臟及身體原來的健康狀況以及有無并發(fā)癥等。典型的癥狀是：突發(fā)胸痛與呼吸困難（是最突出和最早出現(xiàn)的癥狀約90%）?；颊叱Ｍ话l(fā)感覺胸部針刺樣痛或刀割樣痛，吸氣時加劇，疼痛可放射到肩、背、上腹部。隨后出現(xiàn)呼吸困難，多伴有咳嗽、胸悶、憋脹感。值得強(qiáng)調(diào)的是張力性氣胸。由于發(fā)生迅速、積氣量大、肺壓縮嚴(yán)重，并有心臟、大血管受壓和縱隔移位，嚴(yán)重影響靜脈回流及心肺功能，常表現(xiàn)劇烈胸痛，并可向肩背及前臂放射，嚴(yán)重呼吸困難，焦慮不安，強(qiáng)迫端坐，發(fā)紺出冷汗，窒息感，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭、休克和意識障礙。三、臨床表現(xiàn)

2.體征體征與積氣多少有關(guān)。少量氣胸（肺壓縮﹤30%）可無異常體征。中量氣胸（肺壓縮30%～50%）以上時可患有側(cè)胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運(yùn)動減弱、叩診過度反響或呈鼓音、語顫和呼吸音減低甚至消失。大量氣胸時（肺壓縮﹥50%），心臟及氣管向健側(cè)移位。張力性氣胸時特征性體征：頭頸胸腹部皮下氣腫及縱膈氣腫。四、診斷及鑒別診斷

1.診斷除典型的病史、臨床癥狀和體征外，診斷主要取決于胸部影像學(xué)檢查（X線及CT）。胸部X線平片顯示患側(cè)胸腔內(nèi)存在均勻透亮的胸膜腔積氣帶，其內(nèi)無肺紋理，內(nèi)側(cè)為線狀肺壓縮邊緣。此外，胸片還可顯示縱膈及皮下有積氣影。CT可鑒別氣胸和肺大泡，容易發(fā)現(xiàn)X線檢查不能發(fā)現(xiàn)的隱蔽區(qū)域，有助于發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)病。四、診斷及鑒別診斷

四、診斷及鑒別診斷

四、診斷及鑒別診斷

四、診斷及鑒別診斷

四、診斷及鑒別診斷

四、診斷及鑒別診斷

四、診斷及鑒別診斷

四、診斷及鑒別診斷

張力性氣胸，縱膈明顯移位，縱膈氣腫四、診斷及鑒別診斷

四、診斷及鑒別診斷

縱膈氣腫四、診斷及鑒別診斷

2.鑒別診斷：肺大皰（巨型）與肺囊腫慢性阻塞性肺?。–OPD）支氣管哮喘急性肺栓塞急性心肌梗塞帶狀皰疹四、診斷及鑒別診斷

3.診斷思路

⑴是否氣胸？注意鑒別診斷。⑵氣胸的程度？屬哪種氣胸？⑶有無并發(fā)癥？如血?dú)庑?、液氣胸或膿氣胸、?fù)張性肺水腫與復(fù)張性低血壓、縱隔氣腫與皮下氣腫、COPD等。五、治療

1.治療原則：使胸膜腔內(nèi)氣體盡快排出或吸收，受壓的肺組織重新膨脹復(fù)張。尤其是張力性氣胸等危及患者生命的嚴(yán)重氣胸，更應(yīng)該抓緊時間立刻實(shí)施排氣減壓，使肺復(fù)張的急救處理原則。最佳的措施是：胸腔閉式引流。注意復(fù)張性肺水腫與復(fù)張性低血壓。五、治療

胸腔閉式引流術(shù)常用于交通性氣胸、張力性氣胸及中量以上單純性氣胸。部位：鎖骨中線外側(cè)第二肋間或腋前線第4-5肋間，局限性氣胸或液氣胸需X線透視下選擇適當(dāng)部位。壓力：水封瓶側(cè)導(dǎo)管于水面下3—4cm。高度：水封瓶應(yīng)放在低于患者胸部>50cm的地方,以免瓶內(nèi)的水反流入胸腔。拔引流管的時機(jī)：水封瓶內(nèi)無氣泡溢出，胸片提示肺已完全復(fù)張，夾住引流管，觀察24-48小時，胸片提示肺復(fù)張良好無新增氣體，即可拔管。

五、治療

2.治療方法自發(fā)性氣胸是電視胸腔鏡（VATS）治療最佳適應(yīng)癥。目前，VATS的廣泛普及和應(yīng)用，逐漸成熟的操作技巧，使得它成為自發(fā)性氣胸最佳適應(yīng)癥，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，切口美觀等優(yōu)點(diǎn)。五、治療

五、治療

五、治療

五、治療

3.手術(shù)適應(yīng)征⑴第2次發(fā)作的自發(fā)性氣胸。⑵曾有對側(cè)氣胸史，患者首次氣胸發(fā)作即行手術(shù)治療。⑶特殊職業(yè)（潛水員、飛行員）和經(jīng)常外出偏遠(yuǎn)地區(qū)患者，首次氣胸發(fā)作即行手術(shù)治療。⑷置入胸管后，胸膜腔內(nèi)持續(xù)漏氣（VATS手術(shù)超過3天，常規(guī)開胸手術(shù)超過1周）。⑸胸部CT顯示肺尖部或邊緣部位存在明確肺大泡。⑹自發(fā)性液氣胸，懷疑為血?dú)庑亍＂俗园l(fā)性氣胸合并胸膜腔內(nèi)感染。五、治療

4.手術(shù)禁忌癥⑴首次發(fā)作氣胸，應(yīng)首先采取保守治療。⑵肺部廣泛彌漫性肺大泡、嚴(yán)重的COPD患者。⑶心肺功能差不能耐受手術(shù)的（包括VATS及常規(guī)開胸手術(shù)）或有其他手術(shù)禁忌癥的患者。五、治療

5.手術(shù)治療⑴原則是盡量徹底切除病灶，治療原發(fā)病，最大限度保留健康肺組織。⑵孤立性臟胸膜下肺大泡，可行單純肺大泡切除術(shù)。⑶集中于一葉的多發(fā)性肺大泡，肺大泡切除后該肺葉不能復(fù)張，需行該肺葉切除。⑷肺減容術(shù)，主要用于有如COPD、肺纖維化等肺部慢性基礎(chǔ)疾病。五、治療

胸膜粘連處理主要用于難治性、頑固性氣胸。五、治療

復(fù)發(fā)

主要取決于引起自發(fā)性氣胸的原因，據(jù)統(tǒng)計有大約20%左右自發(fā)性氣胸經(jīng)治愈后復(fù)發(fā)。THANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKSTHANKS