呼吸治療科機械通氣的撤離課件

機械通氣的撤離2/6/2023Toweaning,orNottoweaningPhoaLL.SingaporeMedJ.2002Oct;43(10):504-8.312patientsreceivedmechanicallyventilatedinMICU.UEaccountedfor8.7%.TherateofreintubationafterfailedUEwas58.3%.EpsteinSK.AmJRespirCritCareMed.2000Jun;161(6):1912-6.75patientswithunplannedextubation.Forty-two(56%)patientsrequiredreintubationafterunplannedextubation(74%immediately,86%within12h).2/6/2023撤機前需具備的一般臨床參數(shù)呼吸衰竭的誘因和機械通氣的原因已經(jīng)解決或顯著改善停用鎮(zhèn)靜肌松藥物神經(jīng)恢復(fù)到正常狀態(tài)無膿毒癥或顯著發(fā)熱穩(wěn)定的心血管狀態(tài)（休克、心力衰竭和嚴(yán)重心律失常已糾正）電解質(zhì)、代謝功能紊亂和酸堿失衡已糾正預(yù)期近期沒有需要全麻的外科操作適當(dāng)?shù)臍怏w交換（動脈血氧合）：FiO2≤0.4和PEEP≤5cmH2O情況下，PaO2≥60mmHg(SaO2>90%);PaO2/FiO2≥200;PaO2/PAO2≥0.35;A-aDO2<350mmHg適當(dāng)?shù)暮粑霉δ苓m當(dāng)?shù)乃?/6/2023呼吸功能的判定指標(biāo)呼吸驅(qū)動（通氣需求）分鐘通氣量（VEfornormalPCO2）：<10L/min0.1秒末閉合氣道壓（P0.1）：<6cmH2O呼吸功（WOB）自主呼吸功：<1.6kg.m/min壓力時間指數(shù)：<0.15-0.18通氣儲備最大分鐘通氣量（MVV）：>20L/min或>2*VE綜合指標(biāo)：壓力（CROP）指數(shù)Egan’s,Fundamentalsofrespiratorycare.seventhedition.9762/6/2023評價撤機指標(biāo)的臨床研究YangKL,NEnglJMed.1991May23;324(21):1445-50.theareaundertheROCcurve:f/VTratio0.89,CROPindex0.78,(P<0.05),Plmax0.61,(P<0.001),andVE0.40,(P<0.001).結(jié)論：f/VT具有更好的預(yù)測價值，測定較復(fù)雜的指標(biāo)并沒有保證比f/VT比率有更好的價值。YangKL.IntensiveCareMed.1993;19(4):204-8.ThecombinedusageofrapidshallowbreathingindexandPI/PImaxratioprovidedthehighestaccuracywithsensitivityof0.81andspecificityof0.93.結(jié)論：PI/PImax

和f/VT結(jié)合可提高撤機預(yù)測的準(zhǔn)確性。2/6/2023評價撤機指標(biāo)的臨床研究SassoonCS,MahutteCK.AmRevRespirDis.1993Oct;148(4Pt1):860-6.P0.1*f/VT，sensitivity0.97，Specificity0.60；P0.1，sensitivity0.97，Specificity0.40；f/VT，sensitivity0.97，Specificity0.40結(jié)論：P0.1*f/VT只能輕度改善特異性MohsenifarZ，etal.AnnInternMed.1993Oct15;119(8):794-8.PHi，sensitivity1.00，Specificity1.00結(jié)論：PHi操作簡單、迅速，對預(yù)測撤機后果可能具有臨床實用價值2/6/2023評價撤機指標(biāo)的臨床研究長期呼吸機支持（>3W）撤機預(yù)測指標(biāo)ScoringsystemParameterScore012RSB(f/VT)<120120-180>180VD/VT<0.640.64-0.74>0.74Compl(st)>3632-36<32Resisitance<99-17>17PaCO2>64GluckEH.Chest.1996Oct;110(4):1018-24.2/6/2023評價撤機指標(biāo)的臨床研究結(jié)果：prospectivepatientdataindexsensitivityspecificityPPVNPVRSB1.000.250.60NCVD/VT0.400.730.400.73C(st)1.000.660.660.89Raw1.000.300.50NCScoringsystem1.000.910.831.00GluckEH.Chest.1996Oct;110(4):1018-24.2/6/2023撤機技術(shù)T-TubePSVSIMVClosed-LoopMode—Servocontrolledventilation（ASV）—MMV—ALV/VSVNPPV2/6/2023自主呼吸試驗（SBT）“T”管、5cmH2OCPAP或5-8cmH2OPSV，F(xiàn)iO2≤40%30-120分鐘成功標(biāo)準(zhǔn)測ABG正常范圍RR<35pbm心血管功能狀態(tài)穩(wěn)定無WOB增加，反常呼吸、激惹考慮撤機拔管SBT失敗后一般需經(jīng)過24h再進行第二次試驗，以使呼吸功能恢復(fù)到第一次試驗前水平。2/6/2023不同SBT對撤機結(jié)果的影響ESTEBAN,etalAm.J.Respir.Crit.CareMed.,Volume156,Number2,August1997,459-4652/6/2023不同SBT對撤機結(jié)果的影響Objective:ComparisonofpressuresupportandT-tubeweaningfrommechanicalventilation:randomizedprospectivestudy.Result:CONCLUSION:Inpatientswithweaningdifficulties,PSVwith8cmH(2)OwasmoresuccessfulweaningmethodthanT-tube.

MaticI,Majeric-KoglerV.CroatMedJ.2004Apr;45(2):162-6.2/6/2023SBT的持續(xù)時間PerrenA,IntensiveCareMed.2002Aug;28(8):1058-63.Epub2002Jul13.Protocol-directedweaningfrommechanicalventilation:clinicaloutcomeinpatientsrandomizedfora30-minor120-mintrialwithpressuresupportventilation.MEASUREMENTSANDRESULTS:Inthe30-mingroup43patients(93%)toleratedtheSBTandwereextubatedwhile4(9%)neededreintubationwithin48h;inthe120-mingroup46patients(88%)successfullycompletedthetrialandwereextubatedwhile2(4%)werereintubated.ICUmortalityinthegroupswithshortandlongperiodswas6%and4%,andin-hospitalmortality20%and17%,respectively.CONCLUSIONS:AnSBTwithPSVof7cmH(2)Olasting30minisequallyeffectiveinrecognizingthesuccessfullyextubatedpatientsasa120-mintrial.2/6/2023SBT總結(jié)通過T-管行SBT試驗可以減少再插管率。不同方法行SBT似乎并不影響試驗失敗率，再插管，或拔管成功率。延長T-管SBT時間作為篩選試驗并不能顯示其優(yōu)勢2/6/2023困難撤機病人使用T管間斷脫機存在的問題：易誘發(fā)呼吸肌疲勞并能使患者精神緊張；對左心功能不全的病例可能因胸腔內(nèi)壓驟然下降，使回心血量明顯增加而使心衰加重；因不能使用呼氣末正壓而難于防止部分未完全恢復(fù)正常的肺泡萎陷；脫機時需密切監(jiān)護2/6/2023SIMV方式撤機特點：隨著患者自主呼吸能力的恢復(fù)，漸降IMV頻率，使患者自主呼吸的成分逐漸增加，直至過渡到完全自主呼吸理論上：病人呼吸功的增加與指令呼吸次數(shù)的減少成正比。但研究表明，病人每次呼吸的用力水平和指令容量控制通氣的次數(shù)之間的關(guān)系遠不是線性的很少文獻報道SIMV+PSV模式對撤機有利2/6/2023MVV方式撤機特點：保證患者的每分通氣量不低于預(yù)設(shè)水平缺點：患者通氣需求增加時，呼吸機不會自動增加分鐘通氣量?；颊吆粑鼫\快時，易致呼吸肌疲勞暫時沒有與自主呼吸試驗比較的撤機效果的文獻報導(dǎo)2/6/2023容量支持通氣（VSV）特點：以PSV為基礎(chǔ)的通氣方式計算機根據(jù)每次呼吸測定的胸肺順應(yīng)性和壓力-容量關(guān)系，自動調(diào)節(jié)PSV水平VS在保證潮氣量的同時可以滿足病人的流量的需求病人的呼吸驅(qū)動力增加時，呼吸機自動降低支持程度，有助于病人脫機。VS具有所有PS的優(yōu)點，更安全，更容易操作無指導(dǎo)使用的相關(guān)文獻2/6/2023NPPV在撤機中擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧?/p>

2/6/2023NPPVCONVn2828Weanedp28days88%68%*Ventdur(d)1017*ICUstay(d)1524*Pneumonia0760dSurvival92%72%*NPPVforEarlyExtubationofCOPDFailT-piecetrialp48h:RR>36.P>145.BP>180.PaO2<50Navaetal.Anninternmed1998.128:721*p<0.052/6/2023Hilletal.,AJRRCCM2001

RCTofearlyextubation330patientsscreenedtoyield25patientsOnly20%COPDpatientsCONV(n=11)NIV(n=24)TotalETMV.d22*8.5*NPPVtime(h)027*Hospstay(d)2721Reintubate<5d0%*43%Deaths242/6/2023NPPV能用于早期拔管嗎？Asaroutine?NOForselectedCOPDpatients?Yes,but

2/6/2023對于早拔管行NPPV的幾點建議主要針對COPD病人，而非常規(guī)應(yīng)用選擇最佳NPPV病例：能配合、咳嗽佳、無過多分泌物無需輔助呼吸>5min能耐受PSV≤15cmH2O無困難插管2/6/2023不同疾病的撤機策略慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作：撤機發(fā)生困難的因素

①撤機前氣道痙攣、水腫。

②氣道分泌物過多或氣道缺乏濕化、過于干燥。③機械通氣時鎮(zhèn)靜劑給予過多。

④營養(yǎng)問題。

⑤電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈉、代堿等。

⑥PaCO2低于患者穩(wěn)定時的水平，抑制呼吸中樞。

⑦通氣時間較長，特別是SIMV的“假性自主通氣”導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴。⑧合并中樞性低通氣。在夜間，特別是高流量吸氧易再次發(fā)生呼衰。2/6/2023慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作撤機策略：肺部感染控制后撤機。營養(yǎng)支持，減少碳水化合物比重。多采用CPAP+PSV撤機。FiO2宜在0.35以下。不主張T管過渡，以免增加氣道阻力和無效腔。無創(chuàng)機械通氣作為序貫撤機，可提高撤機成功率。撤機前避免過度糾正CO2潴留。2/6/2023不同疾病的撤機策略神經(jīng)肌肉疾患的撤機臨床上較常見的有多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等。呼吸力學(xué)特點表現(xiàn)為胸肺順應(yīng)性較大。如不合并肺部感染，原發(fā)疾病控制后多能較快達到撤機指標(biāo)。臨床上有部分患者拔管后出現(xiàn)再次呼吸衰竭。撤機策略：對于重癥肌無力患者，撤機前應(yīng)鼻飼吡啶斯的明，維持足夠的呼吸肌張力。CPAP+PSV或T管過渡，觀察非正壓狀態(tài)下患者的呼吸恢復(fù)情況。無創(chuàng)通氣作為后備。翻身拍背，防止誤吸。2/6/2023不同疾病的撤機策略心血管外科術(shù)后撤機瓣膜置換術(shù)、冠脈搭橋術(shù)后由于手術(shù)時間長、術(shù)中麻醉藥物用藥量大，加上體外循環(huán)對心、肺影響較大，術(shù)后呼吸機支持時間通常較長。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，不停跳冠脈搭橋術(shù)的出現(xiàn)，這類患者撤機成功率提高。如不出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，多可順利撤機。撤機策略：撤機前重點評估術(shù)前心功能狀況。術(shù)后引流量、血管活性藥物應(yīng)用情況、心電監(jiān)護有無惡性心律失常出現(xiàn)等。呼吸功能恢復(fù)后，爭取盡早撤機拔管。2/6/2023不同疾病的撤機策略先天性心臟病術(shù)后左向右分流的先天性心臟病撤機無特殊要求。右向左分流的先天性心臟病撤機需慎重。如法四，術(shù)前肺動脈狹窄，肺血流減少，術(shù)后畸形糾正后，肺血流量增大，左心負荷增大，易出現(xiàn)肺水腫。撤機策略：評估術(shù)前肺動脈發(fā)育情況及左室大小，紫紺嚴(yán)重程度。術(shù)后血管活性藥物使用劑量。觀察氧合指標(biāo)，胸肺順應(yīng)性變化，有無肺部濕啰音。PEEP調(diào)整宜緩慢，調(diào)整后注意氧合狀況和呼吸音的改變。2/6/2023各種創(chuàng)傷患者的撤機顱腦外傷撤機指征：無原發(fā)性腦干損傷；已行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后、亞低溫治療后；已度過腦水腫急性期，無繼發(fā)性癲癇、意識改善(GCS>8分)；無代償性過渡通氣、自主呼吸<25次/分，節(jié)律規(guī)則，氧合佳。撤機方法：多數(shù)患者需保留人工氣道。呼吸恢復(fù)后，CPAP或T管撤機。2/6/2023各種創(chuàng)傷患者的撤機胸部外傷撤機指征：如合并創(chuàng)傷性濕肺，胸片提示病灶吸收、無大量胸腔積液和氣胸。氧合正常，PEEP降至5cmH2O以下。撤機方法：如無明顯反常呼吸，通過SIMV或PSV撤機；如有明顯反常呼吸影響氧合，撤機拔管后可行無創(chuàng)通氣。2/6/2023各種創(chuàng)傷患者的撤機腹部外傷撤機指征：無活動性出血、血流動力學(xué)穩(wěn)定；不合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、無麻痹性腸梗阻；呼吸力學(xué)監(jiān)測無限制性通氣功能障礙。撤機策略：直接通過PSV撤機。由于此類患者常合并胃腸道功能障礙，腹腔感染，腸脹氣，呼吸支持時間需較長。為防止呼吸機依賴，可用低水平輔助通氣。2/6/2023撤機種類快速撤機：幾個小時內(nèi)成功撤機麻醉以后過渡病人慢速撤機：需要幾天幾周的撤機技術(shù)ARDS，COPD，高齡或虛弱病困難撤機：呼吸機依賴或腦損傷或者神經(jīng)肌肉病變2/6/2023快速撤機對象：CMV<72hrs患者方法：當(dāng)患者滿足一定的臨床和生理學(xué)指標(biāo)，進行SBT，30min-120min。測定VE、MIP、f/VT、ABG?；颊吣褪?，撤機拔氣管插管。

Egan’s,Fundamentalsofrespiratorycare.seventhedition.9762/6/2023慢速撤機對象：CMV>72hr患者：方法：逐步撤機。根據(jù)通氣參數(shù)（Rr、PSV），氧合參數(shù)(FiO2、、PEEP)以25%的頻度逐級遞減參數(shù)，直至達到撤機標(biāo)準(zhǔn)。如在任何一級失敗，則回到前一級支持水平。2/6/2023困難撤機病人的處理識別和糾正撤機失敗的原因呼吸需求超過呼吸能力，撤機往往失敗2/6/2023困難撤機病人的處理識別和糾正撤機失敗的原因呼吸肌工作負荷過大—順應(yīng)性下降：肺順應(yīng)性下降：肺不張、肺炎、肺纖維化、肺水腫、ARDS胸廓順應(yīng)性下降：肥胖、腹水、胃膨脹、懷孕—阻力增加氣道阻力增加：支氣管痙攣、支氣管粘膜水腫、分泌物人工氣道：氣管內(nèi)插管、氣切套管—其他機械因素：呼吸機環(huán)路、吸入氣流速及靈敏度等導(dǎo)致人機不協(xié)調(diào)2/6/2023困難撤機病人的處理識別和糾正撤機失敗的原因呼吸需求增加—中樞驅(qū)動增加：缺氧、酸中毒、疼痛、焦慮、J感受器興奮（如肺水腫）—代謝率增高：增加CO2產(chǎn)生、發(fā)熱、顫抖、興奮、創(chuàng)傷、感染、膿血癥—死腔增多：COPD、肺栓塞、肺泡通氣增加2/6/2023weaningfailurecriteria

MAPchange>20mmHgPulseratechange>20bpmPaCO2increase>10-20mmHgPaO2decrease>10-20mmHgorSpO2<90%despiteincreasingFiO2to0.45PH<7.30Frequency>30-40bpmf/VT>105Egan’s,Fundamentalsofrespiratorycare.seventhedition.9762/6/2023困難撤機病人的處理臨床常見的表明撤機困難的體征紫紺不是可靠的指征呼吸急促是衰竭的敏感體征大汗，鼻翼扇動，輔助呼吸肌的活動，鎖骨上窩和肋間隙的凹陷和胸腹的矛盾運動，均表明病人呼吸用力增加心動過速是嚴(yán)重心肺窘迫的體征2/6/2023困難撤機病人的處理恢復(fù)機械通氣的標(biāo)準(zhǔn)：血壓：收縮壓升高或降低>20mmHg或舒張壓改變>10mmHg脈搏：>110次/分，或每分鐘增加20次以上呼吸頻率：>30-35次/分，或每分鐘增加10次以上潮氣量：<250-300ml（成人）出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常或心電圖改變PaO2<60mmHgPaCO2>55mmHgPH<7.25-7.302/6/2023困難撤機病人的處理根據(jù)不同病人的具體情況確定個體化撤機方案2/6/2023困難撤機病人的處理精神因素：與病人交流以獲得病人的充分合作，動員病人積極參與脫機過程；夜間保證適當(dāng)?shù)乃?；允許病人口服喂食（氣管切開者）、聽收音機、看報2/6/2023困難撤機病人的處理提供充足的營養(yǎng)支持糾正酸堿、電解質(zhì)和代謝紊亂2/6/2023困難撤機病人的處理降低附加的呼吸功：吸引氣道分泌物；應(yīng)用支氣管擴張劑和皮質(zhì)激素；及時更換部分堵塞或氣囊破損的氣管內(nèi)導(dǎo)管；調(diào)整呼吸機參數(shù)，防止人機不協(xié)調(diào)（如觸發(fā)靈敏度、吸氣流速、PEEP等）2/6/2023困難撤機病人的處理改善病人的呼吸能力：呼吸肌訓(xùn)練方案CMV：對SBT撤機失敗后或拔管失敗病人使用CMV，是基于假設(shè)呼吸肌疲勞（需要休息以利于恢復(fù)）導(dǎo)致的撤機失敗。CMV是否有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)，尚無確鑿證據(jù)

2/6/2023困難撤機病人的處理有一支專業(yè)化的隊伍良好的ICU醫(yī)療團隊合作，包括臨床醫(yī)生、護士、呼吸師、理療師等，有利于撤機計劃的實施，提高撤機成功率，減少復(fù)插管率。DimickJB,etal.Intensi