耳鼻咽喉科學(xué)七版頸部科學(xué)課件

頸部科學(xué)頸部先天性疾病第一節(jié)甲狀舌管囊腫及瘺管

甲狀舌管囊腫及瘺管是頸部最常見的先天性疾病，其發(fā)生與甲狀舌管的胚胎發(fā)育異常有關(guān)。

臨床表現(xiàn)：1、甲狀舌管囊腫大小不一，常在無(wú)意中或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。囊腫呈圓形，表面光滑，邊界清楚，與周圍組織的皮膚無(wú)粘連，無(wú)壓痛，質(zhì)較軟，有囊性感，可隨吞咽上，下運(yùn)動(dòng)，合并感染時(shí)，囊腫迅速增大并有局部疼痛及壓痛。

治療：手術(shù)切除，需將囊腫及瘺管徹底切除，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。囊腫第二節(jié)鰓裂囊腫及瘺管鰓裂囊腫及瘺管為胚胎時(shí)鰓裂發(fā)育異常引起。1、第一鰓裂囊腫及瘺管：

較少見，由第一第二鰓弓未正常融合所致。外瘺口多位于下頜角后下方至舌骨平面的胸鎖乳突肌前緣；內(nèi)瘺口位于外耳骨部，耳屏，乳突等處。囊腫可位于瘺管的任何部位。2、第二鰓裂囊腫及瘺管：多見，由第二鰓弓或第二鰓溝閉合不全引起。外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下1/3處。內(nèi)瘺口位于扁桃體窩。囊腫多位于胸鎖乳突肌前緣中1/3處。3、第三鰓裂囊腫及瘺管：較少見，外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下端，瘺管經(jīng)頸動(dòng)脈之前入梨狀窩；內(nèi)瘺口位于梨狀窩。第三節(jié)囊狀水瘤

起源于淋巴組織的先天性疾病。90

%

發(fā)生在

2

歲以前。診斷：頸側(cè)無(wú)痛性囊性腫塊（多數(shù)在頸后三角），呈分葉狀，透光試驗(yàn)陽(yáng)性，穿刺抽出草黃色透明不易凝固的液體，含膽固醇結(jié)晶。可做

B超、CT

幫助診斷。治療：手術(shù)切除。一般在

2

歲以后手術(shù)。囊性水瘤頸部炎性疾病頸部炎性疾病根據(jù)其發(fā)生部位可分為：

1、淺層組織炎癥：包括癰，蜂窩組織炎，丹毒，炭疽病等。

2、頸深組織炎癥：咽后隙感染，咽旁隙感染，頜下隔隙感染，氣管前隙感染等。

3、頸淋巴結(jié)炎癥：急慢性淋巴結(jié)炎，結(jié)核性淋巴結(jié)炎。

4、其它：如頸部放線菌病，梅毒等。診斷：頸部淋巴結(jié)腫大，有壓痛，引流區(qū)的器官有急性炎癥，白細(xì)胞數(shù)增多，即可確診。B超治療：治療原發(fā)病灶，抗炎，增強(qiáng)抵抗力。第二節(jié)頸部淋巴結(jié)結(jié)核

頸部淋巴結(jié)結(jié)核多見于兒童及青少年，約占本病的80%。

病因：

結(jié)核菌經(jīng)淋巴或血行途徑感染頸部淋巴結(jié)。臨床表現(xiàn)：

1、部分病人可出現(xiàn)全身中毒癥狀：乏力，低熱，盜汗，食欲不振，消瘦等中毒癥狀。

2、一側(cè)或雙側(cè)多個(gè)淋巴結(jié)腫大。初期：相互分離，可移動(dòng)，無(wú)疼痛。中期：相互粘連，形成串珠，輕壓痛。晚期：干酪樣壞死，形成寒性膿腫，觸之有波動(dòng)感，膿腫破潰，皮膚不易愈合，易形成潰瘍或瘺管，瘺口處溢出稀薄樣膿液。

3、有些病人有原發(fā)灶的癥狀：咳嗽，咯血，喉痛等。診斷：根據(jù)一側(cè)或雙側(cè)頸部出現(xiàn)多個(gè)腫大的淋巴結(jié)，呈串珠狀，與皮膚及周圍組織粘連，或破潰皮膚形成遷延不愈的瘺管，一般可確診。胸部X線或CT掃描，間接喉鏡及后鼻鏡檢可發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。結(jié)核菌素試驗(yàn)：PPD（純化蛋白衍生物）試驗(yàn)及血沉有助于診斷，注意與頸部慢性淋巴結(jié)炎及頸部腫瘤相鑒別。頸部血管性疾病第一節(jié)頸動(dòng)脈瘤病因：常見病因是由動(dòng)脈硬化，創(chuàng)傷，細(xì)菌感染，梅毒或先天性動(dòng)脈囊性中層壞死所引起的動(dòng)脈壁損害變薄，在血流壓力作用下逐漸膨大擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤。病理：

1、真性動(dòng)脈瘤：多由動(dòng)脈硬化引起分三類：2、假性動(dòng)脈瘤：多由創(chuàng)傷引起

3、夾層動(dòng)脈瘤：多由先天性動(dòng)脈囊性中層壞死引起臨床表現(xiàn)：

主要癥狀為頸部腫塊，有明顯的搏動(dòng)及雜音，腦部供血障礙，腦梗死。瘤體增大可引起壓迫癥狀，神經(jīng)麻痹，呼吸困難。臨床表現(xiàn)：主要癥狀為頸部腫塊，有明顯的搏動(dòng)及雜音，腦部供血障礙，腦梗死。瘤體增大可引起壓迫癥狀，神經(jīng)麻痹，呼吸困難。診斷：

腫塊位于頸側(cè)部，有明顯的搏動(dòng)及收縮期雜音，壓迫腫塊近心端動(dòng)脈時(shí)，搏動(dòng)減弱或消失，即可作出診斷。治療：

一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，以免發(fā)生腦梗死及危及生命的并發(fā)癥。治療1頸動(dòng)脈體瘤剝離術(shù)ShamblinI型或腫瘤較小、血供不豐富者2頸外動(dòng)脈連同腫瘤切除術(shù)ShamblinI,II型、血供較豐富者3腫瘤切除、頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù)ShamlinII,III或直徑>5cm、血供豐富者移植血管首選大隱靜脈,也可用人工血管，如發(fā)生惡變，需手術(shù)頸部創(chuàng)傷第一節(jié)頸部閉合性創(chuàng)傷頸部閉合性創(chuàng)傷多由鈍力撞擊引起，如拳擊，車禍一、氣管閉合性創(chuàng)傷：較少見，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。病因：

1、當(dāng)鈍力直接從正面撞擊頸部。

2、當(dāng)鈍力直接從側(cè)面撞擊頸部。

3、各種原因引起氣管內(nèi)壓力增高。臨床表現(xiàn)：氣管閉合性創(chuàng)傷常伴有喉挫傷。其癥狀：1、氣管損傷處疼痛，吞咽轉(zhuǎn)頭時(shí)加重，可向同側(cè)耳部放射。2、咳嗽及咯血。3、呼吸困難。4、皮下氣腫。5、聲嘶。二、咽及食管閉合性創(chuàng)傷

病因：

除因鈍物將咽和食管擠壓脊錐引起損傷外，較常見的原因是咽，食管的尖銳異物損傷。

臨床表現(xiàn)：

1、疼痛，

2、吐血或嘔血，

3、氣腫與氣胸，甚至呼吸困難

診斷：

頸部外傷后出現(xiàn)局部疼痛，吞咽痛劇，而且并發(fā)有皮下氣腫應(yīng)考慮有咽，食管損傷。X攝片可了解有無(wú)縱隔增寬及空氣陰影，食管造影劑X片可顯示食管破裂的部位及大小，必要時(shí)行纖維食管鏡及硬質(zhì)食管鏡以明確診斷。治療：

1、預(yù)防感染：禁食，補(bǔ)液，抗炎。

2、修復(fù)創(chuàng)面：有較大損傷者，應(yīng)早期行一期縫合；若有傷口感染，積極抗炎；若有膿腫形成，及時(shí)切排，行二期縫合。臨床表現(xiàn)：

1、出血，血腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失血性休克。

2、神經(jīng)受損癥狀：聲嘶，嗆咳，面癱。

3、腦缺血：昏迷，偏癱，失語(yǔ)。

4、呼吸困難：①喉，氣管的損傷。②傷口血腫壓迫喉，氣管。

5、空氣栓塞，可造成腦肝腎等重要器官的損害。

6、頸部其它器官損傷：較常見的是喉氣管食管及甲狀腺損傷。

7、血腫形成假性動(dòng)脈瘤的癥狀。診斷：

頸部有開放性外傷史，局部有血腫形成，血腫搏動(dòng)明顯，并可聽到收縮期雜音，伴有腦缺血，神經(jīng)受壓及全身失血癥狀，應(yīng)考慮有頸部血管神經(jīng)損傷。治療：原則是止血，糾正休克，保持呼吸道通暢和預(yù)防感染。二、開放性氣管損傷臨床表現(xiàn)：

1、空氣逸出。

2、刺激性咳嗽。

3、呼吸困難。

4、鄰近器官損傷。診斷：

根據(jù)病史，頸前正中開放性外傷，損傷處有氣體逸出，有皮下氣腫發(fā)生，即診斷有氣管損傷。胸片檢查，觀察有無(wú)縱隔氣腫及氣胸，必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢或硬質(zhì)支氣管鏡檢可明確損傷的部位。治療原則：解除呼吸困難，控制出血修復(fù)損傷。頸部腫塊及頸清掃術(shù)

第一節(jié)頸部腫塊

根據(jù)其先天性腫塊良性原發(fā)性發(fā)生的新生物性惡性轉(zhuǎn)移性時(shí)間分后天性腫塊特異性炎性炎性（結(jié)核性）非特異性炎性腫塊頸腫物20%炎性腫塊80%新生物腫塊20%良性腫瘤80%惡性腫瘤80%轉(zhuǎn)移性20%原發(fā)性80%鎖骨上20%鎖骨下如泌尿系統(tǒng)、呼吸道及消化道等

Srandalakis對(duì)頸部腫物的特性作了較為明確的規(guī)定性，即：

“80%”規(guī)律

七天病程者，多為炎癥性腫塊；七個(gè)月病程者多考慮腫瘤性腫塊；七年病史者則多考慮先天性疾病所致腫塊。“七”字理論：頸部良性腫瘤頸部良性腫瘤以甲狀腺腺瘤，涎腺混合瘤最常見，其次為神經(jīng)鞘膜瘤，血管瘤，脂肪瘤及纖維瘤。一、神經(jīng)鞘膜瘤

起源于神經(jīng)鞘膜的雪旺細(xì)胞，可發(fā)生于迷走，舌咽，副，膈，頸交感頸叢，臂叢等神經(jīng)，較多發(fā)生于迷走，頸交感及舌咽神經(jīng)。臨床表現(xiàn)：

多數(shù)為孤立性，生長(zhǎng)緩慢，有完整包膜，很少發(fā)生惡變，多位于頸動(dòng)脈三角區(qū)。腫塊較小時(shí)，常無(wú)癥狀，患者常無(wú)意中摸到腫塊，腫塊較大時(shí)，可壓迫神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶，吞咽不暢，說(shuō)話含糊不清等。

檢查：腫塊呈圓形或橢圓形，邊界清楚，與周圍組織無(wú)粘連，左右活動(dòng)好，上下活動(dòng)范圍較小，質(zhì)地中等，有囊性變者，可觸及波動(dòng)感。診斷：根據(jù)頸部出現(xiàn)一孤立性無(wú)痛腫塊及緩慢生長(zhǎng)，邊界清楚等特點(diǎn)，即可作出診斷，影象學(xué)檢查，B超，CT，MRI可進(jìn)一步確診。治療：唯一有效的方法是手術(shù)摘除。

二、血管瘤：屬中胚層組織發(fā)育異常的一種先天性疾病。病理分為下面三型

毛細(xì)血管瘤：由發(fā)育良好的單層內(nèi)皮細(xì)胞及少量結(jié)締組織構(gòu)理成管腔內(nèi)有少量血細(xì)胞。

海綿狀血管瘤：由大，小不等，形狀不一且互相溝通的血竇構(gòu)成，瘤體柔軟，呈紫色或藍(lán)色。

混合型血管瘤：具有上述兩種血管瘤的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：

可無(wú)明顯自覺癥狀，毛細(xì)血管瘤者：出生后不久發(fā)現(xiàn)頸部呈點(diǎn)狀或片狀發(fā)紅，略高出皮膚，邊界清楚，壓之不褪色。海綿狀血管瘤者：多在嬰幼兒期發(fā)生病變，早期不易發(fā)現(xiàn)，至兒童期甚至成年期才發(fā)現(xiàn)，病變部位皮膚隆起呈紫藍(lán)色。質(zhì)柔軟如海綿，邊界不清，壓之褪色。診斷：

毛細(xì)血管瘤診斷較容易，海綿狀血管瘤有時(shí)須與淋巴瘤鑒別，穿刺抽獲血液可確診。治療：

1、冷凍治療：

2、硬化劑注射：

3、放療。

4、激光。

5、糖皮質(zhì)激素治療。

6、手術(shù)治療：

7、化學(xué)藥物治療：三、脂肪瘤：臨床表現(xiàn)：

多無(wú)自覺癥狀，可單發(fā)，多發(fā)或彌漫生長(zhǎng)。常無(wú)意中摸到或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。診斷：頸部觸到單個(gè)或多個(gè)無(wú)痛性腫塊，質(zhì)軟呈分葉，與周圍組織界限不清，與皮膚有一定粘連活動(dòng)度較小，位置表淺者診斷較易，位置較深者難于神經(jīng)鞘膜瘤及淋巴腫大相鑒別，通過(guò)B超，MRI檢查可明確診斷。治療：

手術(shù)切除，預(yù)后良好。四、纖維瘤：較為少見，邊界清楚，質(zhì)硬，表面光滑，無(wú)壓痛，與周圍組織無(wú)粘連，可活動(dòng)，多位于頸側(cè)，可單發(fā)或多發(fā)很少出現(xiàn)癥狀，較小者無(wú)須治療，較大者手術(shù)切除。頸部惡性腫瘤一、轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：

頸部腫瘤中以轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤占多數(shù)，大多數(shù)來(lái)自頭頸部原發(fā)性腫瘤，（約占80%），少數(shù)來(lái)自胸腹及盆腔等處腫瘤，極少數(shù)原發(fā)部位不明。各章節(jié)專門描述。二、原發(fā)性惡性腫瘤

1、惡性淋巴瘤：

好發(fā)于青壯年男性，可發(fā)生于全身各組織器官的淋巴組織，但多發(fā)生在頸部，腋窩，腹膜溝，縱隔及腹部淋巴結(jié)，尤以淺表淋巴結(jié)腫大為顯著，分霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤兩大類。2、神經(jīng)源性惡性腫瘤：發(fā)生在頸部的很少見。主要包括神經(jīng)纖維肉瘤和神經(jīng)纖維瘤惡變。臨床特點(diǎn)：腫塊生長(zhǎng)迅速，常向周圍組織侵犯，出現(xiàn)局部疼痛，觸之腫塊質(zhì)硬，不活動(dòng)或活動(dòng)受限，可有壓痛及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療：宜采用廣泛性手術(shù)切除，術(shù)后放療或化療，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者進(jìn)行化療，預(yù)后較差。

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療頸部隱匿癌或臨床已證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌的最常用的方法之一，同時(shí)也是切除頸部本身大的良性或惡性腫瘤的一種術(shù)式。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（NeckDissection）擴(kuò)大的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（ExtendedNeckDissection，eRND）根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（RadicalNeckDissection，RND）改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（ModifiedNeckDissection，MND）

分區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

（SelectionNeckDissection，SND）分類46耳鼻咽喉科

1991美國(guó)耳鼻咽頭頸外科基金學(xué)會(huì)頸淋巴分區(qū)：

①第Ⅰ區(qū)-頦下及頜下淋巴結(jié)②第Ⅱ區(qū)-頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組③第Ⅲ區(qū)-頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組④第Ⅳ區(qū)-頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組⑤第Ⅴ區(qū)-頸后三角淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴結(jié)(副神經(jīng)、頸橫動(dòng)脈）⑥第Ⅵ區(qū)-中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)（喉、氣管前、氣管旁、甲狀腺等）⑦第Ⅶ區(qū)-上縱隔淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)分區(qū)術(shù)式淋巴結(jié)清掃范圍RNDII～V區(qū)，必要時(shí)I～V區(qū)或II～I(xiàn)V區(qū)MND同上S