微創(chuàng)技術在疼痛科的應用

微創(chuàng)技術在疼痛科的應用2023/2/7第一頁，共四十頁，2022年，8月28日疼痛的概念國際疼痛研究學會提出的疼痛定義：疼痛是組織損傷或與潛在的組織損傷相關的一種不愉快的軀體感覺和情感經歷。2001年WHO將疼痛列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五大生命體征。從倫理及人道主義的角度而言，“緩解疼痛是基本人權（painreliefisabasic

humamright）“。2007年衛(wèi)生部第27號文件提出把疼痛科增加為一級診療科目。疼痛科室醫(yī)生的組成結構：麻醉科、骨科、神經內科、中醫(yī)科、中西醫(yī)結合科、理療康復科等組成。第二頁，共四十頁，2022年，8月28日疼痛疾病的診斷思路診斷是治療的前提和基礎，只有在做出正確的診斷后，才能采取針對性的治療，收到滿意的治療效果。診斷的重要性是不言而喻的。疼痛之所以讓醫(yī)患雙方困惑，其中一個主要的原因是相當一部分疼痛患者得不到或不能及時得到明確的診斷。第三頁，共四十頁，2022年，8月28日疼痛疾病診斷流程圖癥狀影像資料無效則需重新考慮診斷性治療實驗室檢查或其它檢查體征有效，確診提供查體重點部分病例確診部分病例確診大部分病例確診少數病例仍不能確診提供輔助檢查選擇依據第四頁，共四十頁，2022年，8月28日疼痛科的診療范疇一、頭面部疼痛或疾病：偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛、三叉神經痛、舌咽神經痛、

枕神經痛、非典型顏面部痛、顳頜關節(jié)炎、面神經麻痹、面肌痙攣二、頸、肩、腰腿疼痛：各型頸椎病、肩周炎、頸部軟組織病、腰椎間盤突出癥、急性腰扭傷、第三腰椎橫突綜合征三、各種軟組織急、慢性損傷性疼痛肌筋膜炎、肌筋膜室綜合癥、纖維織炎、慢性盆腔炎性疼痛四、肌腱、滑液囊疾病腱鞘囊腫、滑囊炎、網球肘、彈響指第五頁，共四十頁，2022年，8月28日五、脊柱及關節(jié)退形性疾病原發(fā)性骨質疏松癥、四肢骨性關節(jié)炎六、風濕類及痛風性疾病：類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風性關節(jié)炎七、神經卡壓或損傷性疾病腕管綜合征、胸廓出口綜合癥、腰椎術后綜合癥八、神經病理性疼痛帶狀皰疹及皰疹后神經痛、幻肢痛、糖尿病性神經炎

殘肢痛九、周圍血管、交感神經性疾病雷諾氏病、血栓閉塞性脈管炎、灼性神經痛或交感神經營養(yǎng)不良十、各種癌性疼痛第六頁，共四十頁，2022年，8月28日疼痛科常用的微創(chuàng)技術1、神經阻滯技術2、射頻熱凝技術3、臭氧在疼痛科的應用4、椎間孔鏡技術5、銀質針經皮骨骼肌松解術6、鞘內靶控輸注系統(tǒng)（嗎啡泵）7、脊髓電刺激術2023/2/7第七頁，共四十頁，2022年，8月28日一、神經阻滯技術：

概念：通過神經阻滯達到解除疼痛，改善血液循環(huán)，治療疼痛性疾病為目的。阻斷腦脊髓神經、腦脊髓神經節(jié)、交感神經節(jié)神經傳導。機制：1、阻斷疼痛的傳導通路2、阻斷疼痛的惡性循環(huán)3、改善血液循環(huán)（交感神經阻滯）4、抗炎癥作用（內因性抗生素）2023/2/7第八頁，共四十頁，2022年，8月28日目的：

1.暫時止痛。

2.明確診斷。3.為神經毀損提供依據，但對神經病理痛時需慎重。4.有助于了解患者對麻木的耐受程度（使用長效局麻藥）。適應癥：適應范圍很廣，包括急性痛、慢性痛、麻痹、痙攣、癌痛及非疼痛性疾病等。疼痛科診療范疇內的疾病都可以用于神經阻滯進行治療。禁忌癥：1、阻滯部位有感染、炎癥或全身重癥感染者。2、有出血傾向的患者。3、對使用藥物過敏史者（需要做皮內或點眼過敏試驗）。并發(fā)癥：1、局麻藥高敏反應、中毒；2、神經源性休克；3、出血或血腫；4、穿刺部位附近重要組織、器官、5、神經的損傷；6、阻滯部位感染；7、全脊麻等。

第九頁，共四十頁，2022年，8月28日以腰椎椎間孔神經根阻滯為例：第十頁，共四十頁，2022年，8月28日第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日消炎鎮(zhèn)痛液：2%利多卡因2ml+利美達松4mg+甲鈷胺500ug+生理鹽水6ml=10ml第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日二、射頻熱凝療法機理：

射頻熱凝技術分為

標準射頻（continuousradiofrequency，CRF）：

射頻儀在溫差電偶電極間產生一束高頻電流，該電流通過一定阻抗的神經組織時，在高頻電流作用下的離子發(fā)生振動，并與周圍質點相互摩擦，在組織內產生熱量。調節(jié)射頻輸出功率的大小，可使局部達到所需溫度，在組織內形成一定范圍的蛋白凝固灶，影響痛覺信號的傳導，從而達到阻止疼痛發(fā)作的目的。

脈沖射頻（pulsedradiofrequency，PRF）：電流脈沖式產生，在神經組織周圍形成高電壓，但溫度低（電極尖端溫度不超過42度），無高溫神經破壞之虞。

射頻技術在疼痛領域的臨床應用范圍正迅速擴大，逐漸成為治療慢性疼痛的有力工具。第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日射頻鎮(zhèn)痛治療的適應證

已被臨床證明有效應用的部位和治療的疾病有：

(1)三叉神經各周圍分支毀損或半月神經節(jié)毀損，或可行脈沖調節(jié)射頻，治療三叉神經痛、頑固性頭面疼痛。

(2)頸、胸、腰椎小關節(jié)神經毀損,脊神經后支毀損或脈沖調節(jié)射頻,治療頑固性枕、頸、肩、背、腰腿痛。

(3)腰、胸、頸（星狀神經節(jié)）交感神經節(jié)毀損，治療頭、臂、手、胸腹壁、會陰或下肢搏動性血管疼痛、紫紺性缺血疼痛、燒灼樣交感疼痛。

(4)頸椎，胸椎，腰椎，骶椎脊神經后根節(jié)毀損或脈沖射頻調節(jié)治療頭、枕、頸、手、胸、下肢頑固性疼痛或癌性疼痛。

(5)顳神經、枕神經、肋間神經、尺神經、橈神經、指神經、股神經、閉孔神經、脛腓神經和坐骨神經等等外周神經射頻毀損治療各神經支配區(qū)的惡性疼痛；

(6)蝶腭神經節(jié)射頻毀損治療偏頭痛和搏動性頭痛。

(7)椎間盤射頻熱凝減壓治療盤源性腰痛、頸肩痛、頸性頭痛、頸性頭暈和交感紊亂癥狀，以及手臂痛和腰腿痛。

(8)腫瘤射頻熱凝治療腫瘤浸潤性或壓迫性疼痛。

(9)肌筋膜攣縮射頻熱凝松解治療肌筋膜疼痛綜合癥或神經卡壓性疼痛，包括枕、頸、臂、肩、背、胸、腹、腰、骶、腿和足部疼痛。第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日三叉神經射頻熱凝治療診斷標準：A：發(fā)作性疼痛，僅限于顏面部B：疼痛至少與以下5項的1項一致：

1疼痛由三叉神經的1支或1支以上引起

2呈突發(fā)性、尖銳、針刺或燒灼樣

3疼痛劇烈

4扳機點刺激可誘發(fā)疼痛

5發(fā)作間歇期完全無痛C：無神經系統(tǒng)異常D：同一患者的發(fā)作形式相同E：引起顏面部疼痛的原因無既往史和體檢異常15第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日三叉神經解剖Ⅰ支（眼支）：鼻睫支、額支、淚腺支。Ⅱ支（上頜神經）：顴神經、蝶額神經及蝶額神經節(jié)、后上牙槽神經、中上牙槽神經、前上牙槽神經。Ⅲ支（下頜神經）：頰神經、耳顳神經、下牙槽神經、舌神經第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日射頻靶點熱凝術的六大安全保障

(1)大型C臂X光機的準確定位，數字減影下實時監(jiān)測，精確到0.1cm的數據測量.（2）神經的精確鑒別和刺激功能。能測量到治療范圍1cm內的神經，并精確分辨出是運動神經還是感覺神經。（3）阻抗測定顯示功能。能精確的分辨出針尖所在位置是什么組織，它的阻抗多少，簡單的說：能分辨出髓核、纖維環(huán)、鈣化點、骨質和血管并用音調和數字準確顯示。（4）溫度的可控性。任意調整治療溫度，誤差在2攝氏度以下，確保治療時的安全。（5）治療范圍體積的精確計算。根據工作端長度可精確計算出被治療組織的體積，即去掉的髓核體積可以精確控制。（6）治療整個過程不用局麻藥、鎮(zhèn)痛藥、抗生素、激素，只是一個物理變化過程，對人體無任何副作用。這六大安全措施是目前世界上任何一種微創(chuàng)治療椎間盤的設備和方法所不具備的。

第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日三、臭氧在疼痛科應用

1、臭氧在椎間盤疾病中的應用機理：

氧化蛋白多糖

破壞髓核細胞

抗炎、鎮(zhèn)痛作用

臭氧濃度一般為20—50ug/ml腰椎間盤病變微創(chuàng)治療方法曾以其手術創(chuàng)傷小，不破壞脊柱的正常骨性結構，并發(fā)癥很少，患者痛苦小，效果好，恢復快等特點深受醫(yī)患雙方的歡迎并得到迅速發(fā)展,臭氧髓核溶解術不僅具有以上長處，尚有其獨特之處。第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日

氧化

臭氧溶核作用原理

消除炎癥

緩解疼痛抗炎鎮(zhèn)痛皺縮髓核脫水減壓髓核糖蛋白破壞髓核組織細胞↙第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日

側位顯示針頭已達椎間隙中部（figA）

，而正位顯示針頭在椎體以外

（figB）

，則說明穿刺角度過大。figAfigB第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日2、臭氧大自血療法的藥理作用3個激活和4個改善：1.激活紅細胞代謝，提高血紅蛋白的氧飽和度，增強組織對氧和ATP的利用；2.激活機體的免疫系統(tǒng)，可使血液中白細胞增加，噬菌能力增強，使T淋巴細胞增至204%，T活性淋巴細胞增加70%；3.激活抗氧化酶系統(tǒng)，提高血漿中6酮前列腺素F1水平，增強體內抗氧化酶活性，減輕了自由基對機體的損傷。1.改善血液流變學，使血液嗜堿行粒細胞上升，血液中游離肝素水平提高，使紅細胞聚集性降低，變形能力增強；2.改善微循環(huán)，減輕腦水腫，調節(jié)腦血管的功能狀態(tài)；3.改善血物質代謝，可以降低血糖，尿酸，膽紅素，乳酸，丙酮酸，可降低脂質過氧化物丙二醛（MDA）和血栓素B2（TXB2)；4.改善血管壁狀態(tài)，血小板聚集性降低，血粘度下降，從而使血管壁狀態(tài)得到改善。第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日操作方法：是指對患者自身靜脈抽出的150ml血液體外同比例臭氧化處理后，產生過氧化氫和脂質過氧化產物。在用同樣的通道回輸到患者體內，整個臭氧大自血療法僅有30分鐘內即可完成，回輸的臭氧化血液能改善組織缺氧狀態(tài)，殺滅細菌和病毒，激活機體免疫細胞的活性，調節(jié)人體內分泌系統(tǒng)，加速血液中膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白轉化分解，提高機體免疫力。第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日3、臭氧關節(jié)腔沖洗膝關節(jié)骨關節(jié)炎：是指由于膝關節(jié)軟骨變性、骨質增生而引起的一種慢性骨關節(jié)疾患，主要表現(xiàn)是關節(jié)疼痛和活動不靈活，X線表現(xiàn)關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。又稱為膝關節(jié)增生性關節(jié)炎、退行性關節(jié)炎及骨性關節(jié)病等。本病多發(fā)生于中老年人，也可發(fā)生于青年人，可單側發(fā)病，也可雙側發(fā)病。[第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日四、椎間孔鏡技術腰椎間盤突出癥是纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病。腰間盤相當于一個微動關節(jié)，是由透明軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成，分布在腰椎骨間。腰椎間盤退行性改變或外傷所致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處脫出，壓迫腰椎神經，從而出現(xiàn)腰腿放射性疼痛。治療原則：1、保守治療2、微創(chuàng)治療3、手術治療。適應證：適用于各種類型的腰椎間盤突出癥，部分椎間孔狹窄癥，復發(fā)型椎間盤突出癥和椎間盤源性腰痛患者，尤其適用于極外側型椎間盤突出癥。禁忌證：部分小關節(jié)增生內聚嚴重；椎管狹窄；椎管內粘連；髓核組織游離明顯；纖維環(huán)鈣化明顯；脊柱不穩(wěn)；馬尾神經損害；肌力嚴重損害、足下垂；存在精神及心理障礙者；嚴重器質性疾病患者；孕婦。第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日可能發(fā)生的主要并發(fā)癥及處理對策（1）術中損傷神經根、馬尾神經。預防為主，術中應仔細進行解剖辨識，謹慎操作。（2）突出物殘留或復發(fā)。嚴格把握適應證，手術過程中應盡量徹底摘除突出髓核，必要時二次手術或聯(lián)合其它治療。（3）椎間隙感染。預防措施包括術中嚴格無菌原則，術前術后預防性使用抗菌素，發(fā)生后應加強抗感染藥物治療。微創(chuàng)治療技術是疼痛科核心治療技術，是現(xiàn)代臨床醫(yī)學的發(fā)展潮流與方向。腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療已為越來越多的患者所接受。與傳統(tǒng)開放手術相比，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、術后無瘢痕粘連問題、不破壞脊柱穩(wěn)定性、患者痛苦少和恢復快等優(yōu)點，已成為治療腰椎間盤突出癥的新趨勢。第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日五、銀質針經皮骨骼肌松解術銀質針治療技術是以宣蟄人軟組織外科學為理論依據設計的手術替代療法。由宣蟄人所創(chuàng)，經王福根發(fā)展，技術日見成熟，是治療軟組織疾病的重要手段。理論依據：無菌性炎癥致痛學說是軟組織外科學的理論核心。歸納起來可分為椎管內和椎管外兩個部分。 １、椎管內軟組織無菌性炎癥致痛機理：硬膜外和神經根鞘膜外脂肪急性損傷后遺或慢性勞損形2023/2/7第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日成的原發(fā)性無菌性炎癥病變的化學性刺激，作用于鞘膜外神經末梢是引起椎管內軟組織損害性疼痛的原因。 ２、椎管外軟組織無菌性炎癥致痛機理：原發(fā)性急性損傷后遺或慢性勞損形成的軟組織痛與肌痙攣或肌攣縮互為因果，造成惡性循環(huán)，不斷加重椎管外軟組織損害性病變是引起椎管外軟組織損害性疼痛的原因。炎癥疼痛肌痙攣肌攣縮缺血2023/2/7第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日作用機制：宣蟄人觀點 銀質針將熱直接散發(fā)到疼痛病變部位，消除和減輕肌肉和筋膜等骨骼附著處的