何平兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)課件

1廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)

perniciousplacentaprevia2兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)定義既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)，且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤(pán)植入

——1993年Chattopadhyay等首先提出3病因（Etiology）目前尚不清楚不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤(pán)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤(pán)容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤(pán)伴植入5分型

A:

Marginal

placentaprevia.

B:

Partial

placentaprevia.

C:

Complete

placentaprevia.

Marginal

placentaprevia:

Theplacentaisimplantedatthemarginoftheinternalcervicalos,within2cm.Iftheplacentaisseentobemorethan2cmfromtheinternalos,therateofantepartumorintrapartumhemorrhageisnotincreased.6臨床特點(diǎn)既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無(wú)痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)警惕！影像學(xué)證據(jù)：胎盤(pán)位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時(shí)即可明確診斷發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤(pán)類(lèi)型相關(guān)中央型前置胎盤(pán)患者孕晚期若無(wú)異常陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤(pán)植入7胎盤(pán)植入分類(lèi)按植入的面積分完全性和部分性胎盤(pán)植入根據(jù)絨毛植入的深淺分3種:侵入性胎盤(pán)（placentaaccreta）:胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層淺層，其間無(wú)蛻膜組織相隔植入性胎盤(pán)（placentaincreta）:胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層深層穿透性胎盤(pán)（placentapercreta）:胎盤(pán)絨毛穿透子宮肌層達(dá)漿膜層，有時(shí)甚至穿透漿膜至腹腔

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Cesareanhysterectomyspecimenswithplacentapercreta.Totalplacentapreviawithpercretainvolvingtheloweruterinesegmentandcervicalcanal.Blackarrowsshowtheinvadinglineoftheplacentathroughthemyometrium11影像學(xué)檢查超聲檢查黑白超聲彩色多普勒超聲三維多普勒超聲既往剖宮產(chǎn)的孕婦，孕20周時(shí)如果胎盤(pán)位于前壁、到達(dá)宮頸內(nèi)口，應(yīng)該嚴(yán)密超聲隨訪注意識(shí)別是否存在胎盤(pán)植入于子宮瘢痕處磁共振成像(MRI)13超聲特征彩色多普勒超聲為:廣泛性或者局灶性胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流。伴湍流收縮期峰值血流速度(peaksystolicvelocity，PSV)＞15cm/s的血池膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管胎盤(pán)周?chē)苊黠@擴(kuò)張14

15超聲特征胎盤(pán)植入三維多普勒超聲表現(xiàn):正面觀整個(gè)子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐側(cè)面觀胎盤(pán)部位血管豐富側(cè)面觀胎盤(pán)小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂三維多普勒超聲敏感度可達(dá)100%，特異度可達(dá)85%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)88%，陰性預(yù)測(cè)值則達(dá)100%局限性:不能明確胎盤(pán)組織侵入子宮肌層的程度17磁共振成像檢查18

對(duì)于位于子宮后壁的前置胎盤(pán)伴植入MRI檢查可能具有一定優(yōu)勢(shì)MRI對(duì)組織分辨率高、對(duì)血流敏感、能夠明確胎盤(pán)與子宮的關(guān)系，但是尚無(wú)確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查19生物化學(xué)檢查檢測(cè)孕婦血清甲胎蛋白(AFP)篩查推測(cè)：胎盤(pán)植入患者存在胎盤(pán)子宮界面的異常從而導(dǎo)致胎兒產(chǎn)生的甲胎蛋白進(jìn)入母體血液循環(huán)，因此，孕婦血清AFP明顯升高，在排除胎兒畸形、胎盤(pán)內(nèi)出血等后，應(yīng)考慮胎盤(pán)植入該方法簡(jiǎn)單無(wú)創(chuàng)，但特異度不高，僅可作為篩查手段21處理期待治療原則與一般性前置胎盤(pán)類(lèi)似終止妊娠時(shí)機(jī)：期待至妊娠37周以后（英國(guó)2005年指南）在期待療法中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應(yīng)緊急終止妊娠22處理終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)術(shù)兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)患者，如產(chǎn)前即明確或者高度懷疑胎盤(pán)植入則擇期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后更好23術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前超聲評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：包括胎盤(pán)主體部附著位置，前壁附著的范圍及高度，下段附著部的厚度，臍帶根部附著的位置，是否有胎盤(pán)植入的超聲征象必要時(shí)核磁進(jìn)行確診25術(shù)中注意事項(xiàng)腹部切口宜選擇下腹正中縱切口當(dāng)進(jìn)腹困難時(shí)注意避免膀胱、腸道損傷可將膀胱內(nèi)充盈生理鹽水明確膀胱界限術(shù)前通過(guò)膀胱鏡安置輸尿管支架避免術(shù)中損傷輸尿管，進(jìn)腹后仔細(xì)檢查子宮形態(tài)、子宮下段情況，若子宮下段