何平兇險性前置胎盤課件

1廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兇險型前置胎盤

perniciousplacentaprevia2兇險型前置胎盤定義既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入

——1993年Chattopadhyay等首先提出3病因（Etiology）目前尚不清楚不孕治療史、剖宮產(chǎn)史、孕婦年齡增加均為前置胎盤的獨立危險因素剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損、切口處瘢痕愈合不良、絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤伴植入5分型

A:

Marginal

placentaprevia.

B:

Partial

placentaprevia.

C:

Complete

placentaprevia.

Marginal

placentaprevia:

Theplacentaisimplantedatthemarginoftheinternalcervicalos,within2cm.Iftheplacentaisseentobemorethan2cmfromtheinternalos,therateofantepartumorintrapartumhemorrhageisnotincreased.6臨床特點既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦在孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產(chǎn)式等，應(yīng)警惕！影像學證據(jù)：胎盤位于子宮下段并覆蓋子宮瘢痕時即可明確診斷發(fā)生產(chǎn)前出血的早晚及出血量多少往往與前置胎盤類型相關(guān)中央型前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道流血應(yīng)警惕完全性胎盤植入7胎盤植入分類按植入的面積分完全性和部分性胎盤植入根據(jù)絨毛植入的深淺分3種:侵入性胎盤（placentaaccreta）:胎盤絨毛侵入子宮肌層淺層，其間無蛻膜組織相隔植入性胎盤（placentaincreta）:胎盤絨毛侵入子宮肌層深層穿透性胎盤（placentapercreta）:胎盤絨毛穿透子宮肌層達漿膜層，有時甚至穿透漿膜至腹腔

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Cesareanhysterectomyspecimenswithplacentapercreta.Totalplacentapreviawithpercretainvolvingtheloweruterinesegmentandcervicalcanal.Blackarrowsshowtheinvadinglineoftheplacentathroughthemyometrium11影像學檢查超聲檢查黑白超聲彩色多普勒超聲三維多普勒超聲既往剖宮產(chǎn)的孕婦，孕20周時如果胎盤位于前壁、到達宮頸內(nèi)口，應(yīng)該嚴密超聲隨訪注意識別是否存在胎盤植入于子宮瘢痕處磁共振成像(MRI)13超聲特征彩色多普勒超聲為:廣泛性或者局灶性胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流。伴湍流收縮期峰值血流速度(peaksystolicvelocity，PSV)＞15cm/s的血池膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過多血管胎盤周圍血管明顯擴張14

15超聲特征胎盤植入三維多普勒超聲表現(xiàn):正面觀整個子宮漿膜面與膀胱區(qū)血管豐側(cè)面觀胎盤部位血管豐富側(cè)面觀胎盤小葉及絨毛間循環(huán)分界不清，血管分支雜亂三維多普勒超聲敏感度可達100%，特異度可達85%，陽性預測值達88%，陰性預測值則達100%局限性:不能明確胎盤組織侵入子宮肌層的程度17磁共振成像檢查18

對于位于子宮后壁的前置胎盤伴植入MRI檢查可能具有一定優(yōu)勢MRI對組織分辨率高、對血流敏感、能夠明確胎盤與子宮的關(guān)系，但是尚無確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查19生物化學檢查檢測孕婦血清甲胎蛋白(AFP)篩查推測：胎盤植入患者存在胎盤子宮界面的異常從而導致胎兒產(chǎn)生的甲胎蛋白進入母體血液循環(huán)，因此，孕婦血清AFP明顯升高，在排除胎兒畸形、胎盤內(nèi)出血等后，應(yīng)考慮胎盤植入該方法簡單無創(chuàng)，但特異度不高，僅可作為篩查手段21處理期待治療原則與一般性前置胎盤類似終止妊娠時機：期待至妊娠37周以后（英國2005年指南）在期待療法中如出現(xiàn)大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應(yīng)緊急終止妊娠22處理終止妊娠方式：剖宮產(chǎn)術(shù)兇險型前置胎盤患者，如產(chǎn)前即明確或者高度懷疑胎盤植入則擇期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦及圍生兒預后更好23術(shù)前準備術(shù)前超聲評估手術(shù)風險：包括胎盤主體部附著位置，前壁附著的范圍及高度，下段附著部的厚度，臍帶根部附著的位置，是否有胎盤植入的超聲征象必要時核磁進行確診25術(shù)中注意事項腹部切口宜選擇下腹正中縱切口當進腹困難時注意避免膀胱、腸道損傷可將膀胱內(nèi)充盈生理鹽水明確膀胱界限術(shù)前通過膀胱鏡安置輸尿管支架避免術(shù)中損傷輸尿管，進腹后仔細檢查子宮形態(tài)、子宮下段情況，若子宮下段