骨盆骨折診治注意事項(xiàng)

陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院張平安

第四十六章骨盆、髖臼骨折目的和要求1、掌握骨盆骨折的并發(fā)癥和處理原則2、熟悉骨盆骨折的分類3、了解髖臼骨折的分類、并發(fā)癥和處理原則第一節(jié)骨盆骨折解剖概要骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，是由兩側(cè)的髂、恥、坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨（無(wú)名骨）和一塊骶尾骨，經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂關(guān)節(jié)構(gòu)成的堅(jiān)固骨環(huán)骨盆上方通過(guò)腰骶關(guān)節(jié)與脊柱相連；下方兩側(cè)通過(guò)髖關(guān)節(jié)與股骨相連，起承上啟下作用骨盆為一個(gè)完整的環(huán)形，如環(huán)在一處骨折斷裂，在環(huán)的另一側(cè)肯定存在骨折或脫位Descriptionofthecontents骨盆骨折時(shí)，可能損傷膀胱、尿道、直腸、臀上動(dòng)脈和腰骶神經(jīng)等骨盆骨折分類(一)按骨折位置分：撕脫性骨折髂骨翼骨折骶尾骨骨折肌肉猛烈收縮造成骨盆邊緣肌附著點(diǎn)撕脫性骨折，骨盆環(huán)不受影響。多見(jiàn)于青少年運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷多為側(cè)方擠壓暴力所致，移位不明顯，可為粉碎性，不影響骨盆環(huán)骨盆環(huán)骨折(1)骶骨骨折(2)尾骨骨折多由滑跌坐地所致，常與骶骨末端一起骨折，一般移位不明顯骨盆環(huán)的單處骨折少見(jiàn)，多為雙處骨折。多為高能量暴力所致，常伴骨盆變形，并發(fā)癥多見(jiàn)（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分：Tile骨盆環(huán)損傷分型表A型：穩(wěn)定型（后弓完整）

A1：撕脫損傷

A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折

A3：骶尾骨橫形骨折B型：部分穩(wěn)定型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定；后弓不完全性損傷）

B1：翻書樣損傷（外旋）

B2：側(cè)方壓縮損傷（內(nèi)旋）

B2-1:同側(cè)前或后方損傷

B2-2：對(duì)側(cè)（桶柄狀）損傷

B3：雙側(cè)損傷Tile骨盆環(huán)損傷分型表Tile骨盆環(huán)損傷分型表C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定（后弓完全損傷）

C1:單側(cè)損傷

C1-1:髂骨骨折

C1-2:骶髂關(guān)節(jié)骨折-脫位

C1-3:骶骨骨折

C2:雙側(cè)，一側(cè)為B型，一側(cè)為C型

C3:雙側(cè)優(yōu)點(diǎn)系統(tǒng)地提出對(duì)各類骨折的治療方案利于治療遠(yuǎn)期并發(fā)癥缺點(diǎn)其B型損傷包括開書型和LC型損傷，而這兩種損傷的受傷機(jī)制和合并損傷、治療以及并發(fā)癥均不同Tile骨盆環(huán)損傷分型(三)按暴力的方向分：Young和Burgess基于損傷機(jī)制將骨盆骨折分為四型41%10%5%18%側(cè)方擠壓損傷LC骨折，常見(jiàn)混合暴力損傷CM骨折

垂直剪力損傷VS骨折，通常為高處墜落傷前后擠壓損傷APC骨折

APCIII、LCIII和VS系高能量所致的損傷

APCIII需要的補(bǔ)液量最大骨盆骨折臨床表現(xiàn)

多有強(qiáng)大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落常伴嚴(yán)重的多發(fā)傷、低血壓和休克如合并開放性損傷，病情更為嚴(yán)重，死亡率高達(dá)40-70%影像學(xué)檢查

·X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但骶髂關(guān)節(jié)情況以CT檢查更為清晰·CT的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類型和移位的方向骨盆骨折診斷：并發(fā)癥

骨盆骨折常伴有嚴(yán)重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視并發(fā)癥出血和腹膜后巨大血腫（失血量可達(dá)500~5000ml）腹膜后血腫與大出血膀胱、后尿道、直腸損傷。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折以下，則可導(dǎo)致直腸周圍感染主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷骶神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致括約肌功能障礙盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞，其發(fā)生率可以高達(dá)35%~50%盆腔內(nèi)臟器損傷神經(jīng)損傷脂肪栓塞與靜脈栓塞骨盆骨折診治路徑高能量損傷(車禍、高墜傷、礦難或塌方)體格檢查懷疑骨盆環(huán)骨折失血性休克生命體征平穩(wěn)補(bǔ)血補(bǔ)液、糾正休克相關(guān)科室會(huì)診除外腹、盆腔臟器損傷平穩(wěn)X線、CT等檢查診斷性腹穿、彩超、CT剖腹探查術(shù)骨折分型保守治療手術(shù)治療移位骨折穩(wěn)定骨折臥床骨盆固定帶閉合復(fù)位、外支架固定術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)微創(chuàng)空心釘有限固定術(shù)骨盆骨折診治路徑骨盆骨折診治注意事項(xiàng)1.監(jiān)測(cè)血壓脈搏脈搏變化比血壓變化更敏感、更快2.快速建立輸血補(bǔ)液途徑骨盆骨折可伴有盆腔內(nèi)血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應(yīng)建立于上肢或頸部（深靜脈穿刺置管）3.視病情是否穩(wěn)定盡早完成X線和CT檢查，并檢查有無(wú)其他合并損傷骨盆骨折診治注意事項(xiàng)4.囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無(wú)傷；血尿表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動(dòng)排尿，應(yīng)導(dǎo)尿。插入尿管后如導(dǎo)不出尿液，可于膀胱內(nèi)注入生理鹽水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道口流血，導(dǎo)尿管難以插入膀胱內(nèi)提示有后尿道斷裂5.診斷性腹腔穿刺有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進(jìn)行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內(nèi)臟器破裂的可能。陰性結(jié)果不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時(shí)需重復(fù)進(jìn)行。然而，隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤入已形成的血腫內(nèi)，因此，多次診斷性穿刺才得到的陽(yáng)性結(jié)果其價(jià)值遠(yuǎn)遜于初次穿刺6.超聲檢查彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法治療措施1.應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟，有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。在進(jìn)行腹腔手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意切勿打開后腹膜血腫2.重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)積極抗休克治療，各種危及生命的合并癥應(yīng)首先處理。會(huì)陰與直腸撕裂必須及時(shí)修補(bǔ)，必要時(shí)可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結(jié)腸造瘺術(shù)。對(duì)腹膜后出血，應(yīng)密切觀察，快速輸血、補(bǔ)液。若低血壓經(jīng)快速輸血800ml后仍未好轉(zhuǎn)，血壓不能維持時(shí)，有條件的醫(yī)院可作急診動(dòng)脈造影，作單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。如沒(méi)有造影條件而患者又無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，則直接進(jìn)行骨盆填塞，以搶救生命3.骨盆骨折本身的處理——(1)骨盆邊緣性骨折(2)骶尾骨骨折(3)單純恥骨聯(lián)合分離且較輕者(4)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂

第二節(jié)髖臼骨折解剖概要髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜，占球面的170°~175°。由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成

倒Y形的兩個(gè)柱支撐髖臼關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)由厚實(shí)的坐骨支在坐骨大切跡上方連結(jié)到骶骨解剖概要容納股骨頭的深凹開口向前、下、外方AcetabulumPubis

IschiumHipbone（oscoxae）的臼部組成前柱由髂嵴前部斜向內(nèi)下至前方達(dá)恥骨聯(lián)合

后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結(jié)節(jié)，主要構(gòu)成髖臼的頂部髖臼骨折的治療應(yīng)盡可能恢復(fù)其前后柱的解剖關(guān)系髖臼骨折（fractureoftheacetabulum）是由強(qiáng)大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的常見(jiàn)受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關(guān)節(jié)前方經(jīng)股骨頭傳遞至髖臼；暴力經(jīng)足、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側(cè)方暴力經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子傳遞；經(jīng)骨盆后方的暴力，不僅產(chǎn)生骨盆骨折，也可累及髖臼。依暴力性質(zhì)、作用方向和股骨頭與髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時(shí)，股骨頭連同破碎的髖臼向內(nèi)移位，嚴(yán)重者股骨頭可穿破髖臼進(jìn)入盆腔，造成髖關(guān)節(jié)中心脫位髖臼骨折分型

Letournel-Judet分型主要是從解剖結(jié)構(gòu)的改變來(lái)分（2）復(fù)合骨折：至少由2個(gè)單一骨折組合，包括T形骨折；后柱伴后壁骨折；橫斷伴后壁骨折；前、后方半橫形骨折和雙柱骨折5類（1）單一骨折：累及髖臼的一個(gè)柱或壁，包括后壁骨折；后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和橫斷骨折5類Letournel-Judet分型髖臼骨折治療治療原則（1）高能損傷—挽救生命!

（2）關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位（3）恢復(fù)頭臼完全適合、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)（congruentandstable）長(zhǎng)期隨診：關(guān)節(jié)面移位＜1mm創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎↓功能好髖臼骨折治療髖關(guān)節(jié)是是全身負(fù)荷最大的關(guān)節(jié)，因此，有移位的髖臼骨折原則上應(yīng)該手術(shù)治療，盡可能解剖復(fù)位，牢固固定及早期的功能鍛煉主要是臥床和牽引。適應(yīng)證：無(wú)移位或移位＜3mm；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；局部或其他部位有感染者；有手術(shù)禁忌癥，如其他系統(tǒng)疾患，不能耐受手術(shù)者；閉合復(fù)位且較穩(wěn)定的髖臼骨折保守治療

手術(shù)治療髖臼關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位、減少并發(fā)癥穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)、盡可能延長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)的存活手術(shù)目標(biāo)手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及移位＞3mm者，尤其是雙柱骨折有錯(cuò)位者。有下列情況應(yīng)該急診手術(shù)：①髖關(guān)節(jié)脫位不能復(fù)位；②髖關(guān)節(jié)復(fù)位后不能維持復(fù)位；③合并神經(jīng)損傷，且進(jìn)行性加重；④合并有血管損傷；⑤開放性髖臼骨折手術(shù)指征手術(shù)入路包括后方的Kocher-Langenbeck入路（適應(yīng)于后壁、